Sheet1

FORMULIR TELAAH REKAM MEDIS TERT

RSD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

RUANG : ……………………………………………
TANGGAL : ……………………………………………

SAMPEL I II
NOMOR REKAM MEDIS

DIAGNOSA

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y

HPK 5 Persetujuan Umum (RM B. 4)
PERSETUJUAN

HPK 5.2 Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK.6.4 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y
ASSESMENT

AP.4 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien
AP 1.2 Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di update jika
berumur
Asesmen lebih dari 30 hari
keperawatan , dan24penyakit
selama jam kronis di update jika berumur
lebih dari 90 hari
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y
AP.2.1 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat
AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
AP.1.4 Asesmen gizi dan status fungsional (C.2/D1.1 Rev 01)
AP.1.5 Asesmen nyeri saat masuk (C2/D1.1 Rev 01)
AP.1.6 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal
AP.1.6 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll)
AP.4 Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan pasien dari rumah
TELAAH LANJUT 1

AP.2.1 sakit
Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)
PAP.2.1 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan
PAP 2.1 sasaran
Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala
PPRA 4 dan
Buktidibuat
dalam notasi
rekampada CPPTtentang
medis oleh DPJP sesuai dengan
pelaksanaan kebutuhan dan
penggunaan
diverifikasi harian oleh DPJP
MKE 8 Asesmen kebutuhan
antibiotik pendidikan
sebagai terapi pasien dan
dan profilaksis keluarga, rencana
pembedahan edukasi
pada seluruh
PAB.3.2 proses
Asesmen asuhan pasien(moderat dan dalam)
pra sedasi
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
PKPO 6.2 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat (riwayat pasien makan
PKPO 4 obat)
Daftar obat yang diberikan dalam satu daftar
PKPO 7 Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
PKPO 5.1. Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap
PKPO 6.1 Double checking pemberian obat yang perlu diwaspadai (high alert )

Page 1
 Sheet1

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y

MKE 8 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a.
b. Budaya
Tingkat pasien
pendidikan,dan keluarganya
bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendala fisik dan kognitif
TELAAH LANJUT 2

e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKE 11,12 Rencana edukasi Edukasi dan kolaboratif
Bukti pemberian
MIRM 13.3 Verifikasi
Pencatatan, edukasi
tanggal, waktu dari setiap entri data
Bukti edukasi lanjutan (dirumah)
ARK.1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
ARK.2.1 Rencana asuhan pada pasien
ARK.4.2 Ringkasan pasien pulang memuat sebagai berikut:
ARK.5.2 a.Alasanmedik
Rekam dirawat,
pasien diagnosis
dirujuk(masuk,
memuat:utama, sekunder bila ada)
SKP 2 b.Temuan
TBAK
a. Nama/Read fisik
Backpenting
rumah sakit yangdan menerima
lainnya dan
SKP 4 a. Tulis
c. Nama
Penandaanlengkap
Tindakan orang (yang
lokasi isioperasi
diagnostik perintah,
dan
menyetujuitgl,jam
( site ) )
prosedur
menerima
marking
b.Nama
b. yang
Alasan & TT penerima
dilakukan
pasien perintah
dirujuk
SKP 4,1. a.
c. Sign-in
Baca ( isi, TT dan Nama )
d.
c. Obatulang
Alasan yang diberikan, termasuk obat
STD DOKUMEN
b.Time
d. outlain
Konfirmasi YANG pasien
DIMINTA
( Pemberi
isi, TT dandirujuk
nama( )Nama dan TT )
perintah Y T TDD Y
TELAA

LANJU

d. setelah pulang
Perubahan kondisi pasien dan status
SKP 6 c. Sign-out ( awalisi , TT dan nama
jatuh )
T3

a.
e. Asesmen Risiko
H

Instruksi
pasien tindak lanjut (follow-up)
IPKP 5 b. Asesmen
Bukti verifikasi ulang
olehrisiko
DPJP jatuh ( perubahan
terhadap kondisi
SOAP oleh PPDS) (RM
EP 4 b. Langkah langkah
A4/C5/D.15 Rev 01) pencegahan

Page 2
 Sheet1

REKAM MEDIS TERTUTUP

JATI KOTA CIREBON

II III IV V

JUMLAH

T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD TOTAL

T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD TOTAL

T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD TOTAL

Page 3
 Sheet1

T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD TOTAL

T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD TOTAL

Page 4