PANDUAN

TRIAGE

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PERDANA MEDICA
TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, yang
telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga Panduan Triage Rumah Sakit Ibu
dan Anak Perdana Medica ini berhasil disusun. Panduan Triage merupakan salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit.

Dalam Panduan Triage Rumah Sakit Ibu dan Anak Perdana Medica ini telah
dijelaskan tentang triage Australian Triage Scale (ATS). Selain itu dalam panduan ini
juga diatur tentang ruang lingkup dan tata laksana triage di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Perdana Medica.

Penghargaan dan ucapan terima kasih kami sampaikan Direktur PT. Perdana
Medica Sejahtera, Direktur RSIA Perdana Medica, Tim Medis RSIA Perdana Medica
dan seluruh staf di RSIA Perdana Medica yang telah dan akan berpartisipasi aktif mulai
dari proses penyusunan. Semoga Panduan ini memberikan manfaat bagi semua
dalam proses penyelenggaraan triage di Rumah Sakit Ibu dan Anak Perdana Medica.

Akhirnya saran dan koreksi demi penyempurnaan buku Panduan ini sangat kami
harapkan.

Terima kasih

Tim Penyusun

2
Panduan Asesmen Risiko Pasien Jatuh RSIA Perdana Medica
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA PERDANA MEDICA

NOMOR : 095/PER/RSPM/VI/2018

PANDUAN TRIAGE
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERDANA MEDICA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERDANA MEDICA

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan standar keselamatan pasien dan

mengupayakan sasaran keselamatan pasien, maka dibutuhkan
asesmen risiko pasien jatuh di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Perdana Medica;
b. Bahwa untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien, maka
dibutuhkan asesmen risiko pasien jatuh di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Perdana Medica;
c. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b, maka perlu ditetapkan Peraturan Direktur tentang
Asesmen Risiko Pasien Jatuh di RSIA Perdana Medica.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien

ii
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : PANDUAN TRIAGE RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERDANA
MEDICA

Pasal 1
Panduan Triage sebagai panduan dalam pelayanan pasien di
lingkungan RSIA Perdana Medica.

Pasal 2
Panduan Triage di Lingkungan RSIA Perdana Medica sebagaimana
yang dimaksud pada Pasal 1 terdiri atas:
a. Bab I : Pendahuluan
b. Bab II : Ruang Lingkup
c. Bab III : Tata Laksana
d. Bab IV : Dokumentasi

Pasal 3
Panduan Triage di Lingkungan RSIA Perdana Medica sebagaimana
yang dimaksud pada Pasal 1 tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 4
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 26 Juni 2018
Direktur,

dr. CHESIA CHRISTIANI LIUWAN

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................... ii

KEPUTUSAN DIREKTUR........................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 1
A. DEFINISI ................................................................................................. 1
B. TUJUAN .................................................................................................. 1
BAB II RUANG LINGKUP .......................................................................................... 3
BAB III TATA LAKSANA............................................................................................ 4
A. ATS (Australian Triage Scale) ................................................................. 4
B. TEKNIK PENILAIAN UNTUK TRIASE YANG AMAN .............................. 8
C. PENILAIAN NYERI DI TRIAGE ............................................................. 12
D. TRIAGE PADA PEDIATRI ..................................................................... 14
E. TRIAGE DAN PASIEN HAMIL ............................................................... 19
F. TRIAGE PADA KESEHATAN JIWA ...................................................... 24
BAB IV DOKUMENTASI........................................................................................... 33

Panduan Triage RSIA Perdana Medica v

 Lampiran : Peraturan Direktur RSIA Perdana Medica
Nomor : 095/PER/ RSPM/VI/2018
Tanggal : 26 Juni 2018
Tentang : Panduan Triage RSIA Perdana Medica

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Sistem Triage adalah proses dimana seorang klinisi menilai tingkat urgensi
pasien.
Triage adalah struktur dasar dimana semua pasien yang datang
dikategorikan kedalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala
penilaian urgensi atau struktur.
Re-triase adalah status klinis adalah merupakan kondisi yang dinamis. Jika
terjadi perubahan status klinis yang akan berdampak pada perubahan kategori
triase, atau jika didapatkan informasi tambahan tentang kondisi pasien yang akan
mempengaruhi urgensi (lihat dibawah), maka triage ulang harus dilakukan. Ketika
seorang pasien kembali diprioritaskan, kode triase awal dan kode triase
selanjutnya harus didokumentasikan. Alasan untuk melakukan triage ulang juga
harus didokumentasikan.
Urgensi ditentukan berdasarkan kondisi klinis pasien dan digunakan untuk
menentukan kecepatan intervensi yang diperlukan untuk mencapai hasil yang
optimal. Tingkat Urgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu
penyakit atau cedera. Sebagai contoh, pasien mungkin akan diprioritaskan ke
peringkat urgensi yang lebih rendah karena mereka dinilai cukup aman bagi
mereka untuk menunggu penilaian emergensi, walaupun mereka mungkin masih
memerlukan rawat inap di rumah sakit untuk kondisi mereka atau mempunyai
kondisi morbiditas yang signifikan dan resiko kematian.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria
klinis, bukan didasarkan pada kebutuhan organisasi atau administrasi.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 1

 2. Tujuan Khusus
1) Mengoptimalkan keselamatan dan efisiensi pelayanan darurat berbasis
rumah sakit dan untuk menjamin kemudahan akses terhadap pelayanan
kesehatan di seluruh lapisan masyarakat.
2) Sebagai sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang
(bersifat ambulans dan non-bersifat ambulans), sehingga semua pasien
memperoleh proses penilaian yang sama.
3) Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan pemeriksaan singkat. Juga
diperlukan lingkungan yang memberikan kemudahan untuk pasien
menyampaikan kondisi klinis, memperoleh rasa aman dan persyaratan
administrasi, serta ketersediaan peralatan pertolongan pertama serta
tersedianya fasilitas cuci tangan.
4) Sebuah sistem penerimaan pasien yang terorganisir akan memungkinkan
kemudahan aliran informasi kepada pasien dari unit triase sampai ke
seluruh komponen Instalasi Gawat Darurat, dari pemeriksaan sampai
penanganan pasien.
5) Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian pelayanan,
termasuk sistem untuk memberitahukan kedatangan pasien dengan
ambulan dan pelayanan gawat darurat lainnya.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi:

1. Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan
menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi
cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
2. Pasien dengan kasus False Emergency
Yaitu pasien dengan:
a. Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tidak memerlukan tindakan darurat
b. Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya
c. Keadaan tidak gawat dan tidak darurat

Pelaksana panduan skiring pasien ini adalah perawat IGD rumah sakit.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 3

 BAB III
TATA LAKSANA

A. ATS (Australian Triage Scale)

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan pengobatan. Rumah sakit melaksanakan proses
triage berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya
menggunakan ATS (Australian Triage Scale)
WAKTU TUNGGU INDIKATOR AMBANG
KATEGORI
MAKSIMUM KINERJA
ATS 1 Segera 100%
ATS 2 10 menit 80%
ATS 3 30 menit 75%
ATS 4 60 menit 70%
ATS 5 120 menit 70%

1. ATS 1 (Immediately life-threatening)

Keadaan mengancam kehidupan, harus segera dilakukan tindakan.
Gambaran Klinis :
a. Henti jantung
b. Henti napas
c. Distress pernapasan
d. Frekuensi pernapasan < 10x/menit
e. Sesak berat
f. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi
g. Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS <9)
h. Kejang yang sedang berlangsung
i. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
j. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi

2. ATS 2 (Imminently life-threatening)

Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak atau gagal jika
tidak di lakukan tindakan dalam 10 menit.
Gambaran klinis :

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 4

 a. Risiko gangguan jalan napas, ngorok berat
b. Sesak napas
c. Sirkulasi terganggu :
1) Kulit dingin , perfusi buruk
2) HR < 50 atau > 150 x/menit
3) Hipatensi
4) Kehilangan banyak darah
5) Nyeri dada
d. Nyeri hebat dengan penyebab lain
e. BSL < 2 mmol/lt
f. GCS < 13, penurunan respon
g. Hemiparese/ dysphasia mendadak
h. Demam dengan tanda-tanda kejang
i. Asam atau basa yang mengenai mata
j. Multipel trauma, trauma lokal berat (fraktur berat, amputasi)
k. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat toksik lainnya)
l. Keracunan
m. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine gravidarum)
n. Kasus psikiatri :
1) Kekerasan/ agresivitas
2) Ancaman terhadap diri sendiri
3) Kecanduan

3. ATS 3 (Potentially life-threatening or important time-critical treatment or severe

pain)
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan
berpatensi mengancam kehidupan.
Gambaran klinis :
a. Hipertensi berat
b. Kehilangan banyak darah
c. Napas pendek
d. Saturasi oksigen 90-95%
e. BSL > 16 mmol/lt

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 5

 f. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi
steroid
g. Muntah persisten
h. Dehidrasi
i. Cedera kepala
j. Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik
k. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
l. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun
m. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)
n. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak teraba)
o. Trauma dengan riwayat risiko tinggi
p. Anak-anak berisiko
q. Kasus- kasus psikiatri :
1) Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri
2) Psikotik akut
3) Kecanduan/ patensi untuk menyerang
r. Riwayat kejang

4. ATS 4 (Potentially life-serious or situational urgency or significant complexity)

Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan
berpatensi mengancam kehidupan.
Gambaran klinis :
a. Perdarahan sedang
b. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan
c. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan
d. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
e. Nyeri sedang
f. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
g. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata
h. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir
i. Nyeri abdomen tidak spesifik
j. Kasus- kasus psikiatri :
1) Masalah kesehatan mental

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 6

 2) Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri
atau orang lain

5. ATS 5 (Less urgent)

Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit.
Gambaran klinis :
a. Nyeri ringan
b. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
c. Gejala ringan dari sakit yang stabil
d. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
e. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)
f. Imunisasi
g. Kasus – kasus psikiatri :
Gejala kronik
h. Krisis sosial, secara klinis pasien sehat.

Table 1 Tabel Ringkasan Prediktor Fisiologis Dewasa

TRIAGE
LEVEL LEVEL LEVEL LEVEL LEVEL
5 (LIMA)
1 2 3 4 5
LEVEL
Airway Obstruksi / Bebas Bebas Bebas Bebas
obstruksi
partial
Breathing Respiratory Respiratory Respiratory Tidak terjadi Tidak terjadi
distress berat distress distress respiratory respiratory
/ tidak ada sedang ringan distress distress
respirasi /
hipoventilasi
Circulation Gangguan Gangguan Gangguan Tidak terjadi Tidak terjadi
hemodinamik Hemodinamik Hemodinamik gangguan gangguan
berat / tidak sedang ringan hemodinamik hemodinamik
ada circulasi
Disability GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 12 GCS normal GCS normal
Faktor risiko untuk penyakit serius / cedera – usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme cedera,
faktor risiko jantung, efek dari obat-obatan atau alkohol, ruam dan perubahan dalam suhu
tubuh – harus dipertimbangkan secara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis.
Beberapa faktor risiko = Meningkatkan risiko cedera serius / penyakit. Adanya satu atau lebih
faktor risiko dapat digunakan sebagai pertimbangan untuk mengalokasikan Level triage ke
yang lebih tinggi.

Keputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan sekunder sesuai dengan
tujuan sistem triase. Memahami jenis keputusan tersebut sangat membantu
Panduan Triage RSIA Perdana Medica 7
dalam menjelaskan peran dan tanggung jawab Perawat Triage dalam praktek di
lapangan.
1. 'Keputusan triase Primer “' berhubungan dengan pembentukan sebuah keluhan
utama dan alokasi tingkat urgensi. Ketika kode triage dipilih ada tiga hasil yang
mungkin terjadi:
a. ‘Under-triase’ dimana pasien menerima kode triase yang lebih rendah dari
tingkat mereka yang sebenarnya (sebagaimana ditentukan oleh indicator klinis
dan fisiologis). Keputusan ini memiliki patensi untuk menghasilkan waktu
tunggu yang berkepanjangan terhadap intervensi medis dan risiko hasil yang
buruk.
b. Kode triage benar (atau diharapkan) sesuai keputusan triase (‘Correct or
expected) triage decision’ dimana pasien menerima kode triage yang sesuai
dengan tingkat urgensi pasien (sebagaimana ditentukan oleh indicator klinis
dan fisiologis). Keputusan ini mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis
pasien dan mengurangi risiko hasil yang merugikan.
c. Over triage dimana pasien menerima kode triase yang lebih tinggi dari tingkat
urgensi sejati mereka. Keputusan ini memiliki patensi untuk menghasilkan
waktu tunggu yang singkat untuk memperoleh intervensi medis, akan tetapi,
akan berdampak buruk bagi pasien lain yang menunggu di IGD karena mereka
harus menunggu lebih lama.
Perawat Triage membuat keputusan tingkat urgensi menggunakan informasi
klinis dan riwayat penyakit untuk menghindari over triage atau under triage. Keputusan
triase Sekunder memperhatikan percepatan perawatan darurat dan disposisi yang
tepat. Perawat triage menerapkan kebijakan dan prosedur lokal untuk mempercepat
perawatan untuk semua pasien jika diperlukan.
Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat Triage jika
waktu triage kadaluarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu didokumentasikan
dalam catatan pasien.

B. TEKNIK PENILAIAN UNTUK TRIASE YANG AMAN

1. Penilaian bahaya lingkungan
Ini adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triase. Perawat
Triage harus memahami protocol keamanan internal. Selain itu, perawat Triage
harus memperhatikan standar pencegahan setiap kali ada patensi pajanan

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 8

 terhadap darah atau cairan tubuh lainnya. Perawat Triage harus menyadari
risiko yang terkait dengan meninggalkan daerah triase untuk mengambil pasien
dari kendaraan atau area penerimaan rumah sakit. Kebijakan lokal akan
menentukan prosedur dalam hal ini, tetapi prinsip umum adalah bahwa meja
triase seharusnya tidak pernah ditinggalkan dan anggota staf tidak boleh
menempatkan dirinya dalam situasi dimana bantuan tambahan tidak dapat
dimobilisasi.
Sebagai bagian dari menjaga lingkungan yang aman, perawat Triage
harus memastikan bahwa peralatan untuk memberikan bantuan hidup dasar (-
Bag valve and mask dan suplai oksigen) tersedia di triase. Demikian
juga, diperlukan peralatan yang sesuai dengan standar kewaspadaan (standard
precaution). Pada awal tiap shift, para perawat Triage harus melakukan
pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan area kerja untuk
mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien.
2. Penampilan umum
Ini merupakan komponen penting dari penilaian triase. Pengamatan
dari penampilan dan perilaku pasien ketika mereka tiba memberitahu kita
banyak tentang status fisiologis dan psikologis pasien. Perhatikan secara
khusus sebagai berikut:
a. Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reseption. Apakah
normal atau terbatas? Jika terbatasi, dengan cara apa ?
b. Tanyakan diri Anda pertanyaan 'Apakah pasien ini terlihat sakit? "
c. Perhatikan bagaimana pasien berperilaku.
Survei primer membantu melakukan praktek yang aman di IGD. Ketika
penilaian lingkungan dan penampilan umum pasien lengkap (harus dilakukan
beberapa detik), survei primer harus segera dimulai
3. Airway
Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan tindakan
untuk pencegahan cedera servikal jika ada indikasi. Jika jalan nafas tersumbat
atau adanya risiko langsung ke saluran nafas harus dialokasikan kategori ATS
1 (ini termasuk pasien yang tidak berespons dengan GCS < 9 dan penyitaan
kejang berkepanjangan).
Pada orang dewasa, stridor terjadi ketika lebih dari 75% dari lumen jalan
nafas telah tersumbat, pasien ini telah mengalami masalah pada survei primer

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 9

 dan membutuhkan manajemen jalan nafas definitif, sehingga pasien harus
dialokasikan ke kategori triage tinggi (ATS 1).temeTriage Kit Pendidikan
4. Breathing
Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan dan
kerja pernapasan. Pasien dengan bukti disfungsi pernapasan selama penilaian
triase harus dialokasikan pada kategori triage tinggi (lihat Tabel 4.1).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus
memiliki fungsi pernafasan normal. Hal ini penting untuk mendeteksi
hypoxaemia. Hal ini dapat dideteksi dengan menggunakan pulse oksimetri.
5. Sirkulasi
Penilaian sirkulasi meliputi penentuan denyut jantung, nadi dan
karakteristik nadi, indikator kulit, asupan dan haluaran oral. Adalah penting
bahwa hipatensi seharusnya terdeteksi selama penilaian triase untuk
memfasilitasi penanganan dini dan aggressive. Meskipun tidak mungkin untuk
mengukur tekanan darah pada triase, indikator lain status hemodinamik harus
dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status kulit, tingkat kesadaran dan
perubahan denyut jantung.
Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik (hipatensi, hipertensi
berat, takikardia atau bradikardia) selama penilaian triase harus dialokasikan
kategori triage tinggi (lihat Diagram 4.1). Pasien dialokasikan untuk kategori
triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi peredaran darah normal.
6. Disablity
Penilaian ini meliputi penentuan AVPU (lihat Gambar 4.1) GCS dan / atau
tingkat kemampuan aktivitas, penilaian kehilangan kesadaran, dan penilaian
nyeri. Perubahan tingkat kesadaran adalah indikator penting dari risiko penyakit
serius atau cedera. Pasien dengan kelainan tingkat kesadaran harus
dialokasikan untuk kategori triage yang lebih tinggi (Diagram 4.1).
Figure 4.1 skala AVPU

A : alert (sadar)
V : beresponse terhadap suara (verbal)
P : beresponse terhadap nyeri (pain)
a. Bertujuan
b. Tidak bertujuan
1) Response flexi
2) Response ektensi
U : unresponsive (tidak berespon)

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 10

 Cedera pada mata dilakukan secara hati – hati dan berdasarkan mekanisme
cedera dan patensial terajdinya kegagalan pengelihatan berkepanjangan. Tabel 4.2
menunjukkan pertimbangan untuk mentriase cedera mata menggunakan descriptor
ATS.

Table 4.2 Ringkasan predictor pada kedaruratan ophthalmic pada ATS

Kategori 1
Kategori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5
Immediate
10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
(segera)
Cedera mata Kelainan Pengelihatan Pengelihatan
tembus pengelihatan normal normal
tiba – tiba
Cedera kimia dengan atau Nyeri mata Tanpa nyeri
tanpa cedera ringan
Kehilangan a. Trauma
pengelihatan Nyeri mata tumpul
tiba – tiba sedang mata
dengan atau a. Trauma b. Luka bakar
tanpa cedera tumpul c. Benda
mata asing
Nyeri mata b. Luka bakar
yang tiba – c. Benda
tiba dan berat asing

LINGKUNGAN
Penilaian suhu. Hipotermia dan hipertermia adalah indikator klinis yang
penting dan perlu untuk diidentifikasi di triase.

PERTIMBANGAN LAINNYA
Faktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triase. Pada
pasien yang dengan parameter fisiologis normal pada saat triase adalah sebagai
berikut:
1. Usia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan perbedaan
fisiologis yang meningkatkan risiko penyakit serius dan cedera, pasien
tersebut memiliki penurunan cadangan fisiologis dan perubahan respon , dan
dapat hadir dengan tanda-tanda dan gejala non-spesifik.
2. Kondisi berisiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan kognitif, defisit
komunikasi, beberapa co-morbiditas, keracunan atau sakit parah mungkin
memerlukan alokasi ke kategori ATS tinggi.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 11

 3. Pasien dengan tanda risiko tinggi, seperti riwayat perilaku kekerasan.
4. Pasien Trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS berdasarkan urgensi
klinis. Ada mekanisme spesifik cedera yang berhubungan dengan risiko
cedera yang mengancam kehidupan yang perlu dimasukkan dalam keputusan
triase. Contohnya termasuk kendaraan yang terguling, kematian penumpang
kendaraan yang sama, terpental dari kendaraan, dan jatuh dari ketinggian
lebih dari tiga meter.
5. Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat Triage terhadap
kemungkinan penyakit serius seperti anafilaksis atau penyakit meningokokus,
namun jenis presentasi biasanya akan memiliki abnormalitas bersamaan pada
survey primer.

C. PENILAIAN NYERI DI TRIAGE

Nyeri adalah gejala yang paling umum dilaporkan oleh pasien yang datang
ke IGD. Penilaian awal nyeri memungkinkan manajemen yang efektif dan untuk
mengurangi penderitaan pasien. Nyeri merupakan respon terhadap patensi
kerusakan jaringan atau aktual, dan melibatkan respon fisiologis, perilaku dan
emosional. Laporan dari pasien sendiri dianggap sebagai standar emas untuk
mengukur rasa sakit.
Penilaian harus berusaha untuk menentukan mekanisme yang menimbulkan
rasa sakit, faktor-faktor lain yang mempengaruhi pengalaman nyeri, dan
bagaimana rasa sakit telah mempengaruhi kapasitas fisik, emosi dan perilaku.
Seperti pengalaman rasa sakit itu sendiri, penilaian rasa sakit
memerlukan pendekatan multifaset, tidak alat satupun yang mampu memberikan
pengukuran yang objektif dari rasa sakit. Elemen untuk dimasukkan dalam menilai
nyeri meliputi:
1. Deskriptor dan ekspresi verbal yang digunakan oleh pasien
2. Informasi yang diperoleh dari pasien yang berkaitan dengan lokasi, intensitas,
durasi, dan faktor-faktor mengurangi dan memberatkan
3. Denyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah dan parameter fisiologis lainnya
4. Ekspresi wajah dan bahasa tubuh yang ditampilkan oleh pasien

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 12

 Skala keparahan nyeripartemen Kesehatan dan
Skala keparahan nyeri yang sesuai untuk digunakan di triage meliputi skala
penilaian numerik (Numeric Rating Scale atau NRS), yang juga dikenal sebagai
skor nyeri verbal (Verbal Pain Score atau VPS), dan skala analog visual (Visual
Analoge Scale atau VAS). Untuk anak-anak kecil, skala pengukuran Wong-Baker
FACES digunakan secara lazim.
Abbey Pain Scale (' Abbey ') adalah methode Australia yang telah dirancang
untuk mengukur beratnya nyeri pada orang yang memiliki demensia dan tidak
dapat menyampaikan pengalaman nyeri mereka. Alat ini memberikan pendekatan
yang sistematis untuk mengukur beratnya nyeri di triase. Skor total dihitung dari
tanggapan terhadap enam item, masing-masing dengan skor maksimal tiga
poin (tidak nyeri = 0; nyeri berat = 3). Dari total kemungkinan 18 poin, skor 0-2
dinilai 'tidak sakit', 3-7 dinilai 'ringan', 8-13 dinilai 'sedang ', dan> 14 dinilai 'berat'.
Tabel 7.1 Penentuan Katagori Triase
Deskriptor Katagory ATS
Sangat berat 2
Agak berat 3
Sedang 4
Minimal 5
Metode yang valid untuk penilaian nyeri kuantitatif

Visual Analog Skala

Gunakan 100 mm garis seperti yang ditunjukkan dibawah ini. Minta pasien untuk
menandai tingkat rasa sakit pada garis.

Skala Pengkuran Numerik

Pasien diminta untuk menyatakan angka yang setara dengan tingkat rasa sakit,
dimana 0 = tidak sakit, dan 10 = paling nyeri, seperti ditunjukkan pada Tabel 7.2.
(Skala ini juga dikenal sebagai skala analog verbal)

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 13

Tabel 7.2: Skala penilaian numerik
Deskripsi Nilai kuantitatif
Nyeri berat 7 -10
Nyeri sedang 4-6
Nyeri ringan 1-3
Tanpa nyeri 0

Pengelolaan nyeri yang efektif

Dalam triase, nyeri muskuloskeletal dapat secara efektif dikurangi melalui
tindakan sederhana seperti istirahat (rest), es (ice), kompresi (compression) dan
elevasi (elevation atau RICE). Pemberian obat pada saat di triase bisa
menimbulkan masalah. Praktek ini perlu didukung oleh kebijakan dan prosedur
dari Institusi, dan harus dipertimbangkan oleh masing-masing bagian, dengan
mempertimbangkan organisasi secara fisik dari daerah triase dan kemampuan
untuk menilai kembali, memantau dan mengevaluasi pasien.

D. TRIAGE PADA PEDIATRI

1. Penampilan umum
Data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh dari
mengamati penampilan umum seorang anak yang datang ke IGD. Hal ini
penting dalam kasus dimana pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak
dan bayi marah, hal ini akan membuat pemeriksaan lebih lanjut sulit.

2. Airway
Evaluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi jalan
nafas. Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran nafas, dan karena itu
menunjukkan kondisi yang perlu ditangani segera.
Evaluasi obstruksi jalan nafas pada bayi dan anak-anak harus dilakukan
dengan menilai kerja pernapasan. Manajemen tulang belakang servikal bentuk
komponen evaluasi jalan nafas jika pasien datang dengan riwayat trauma.
Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan cedera servikal
sangat menantang dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 14

 3. Breathing
Secara luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan mentoleransi
gangguan pernapasan sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah
terbukti menjadi indikator penyakit serius pada bayi.
Kerja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling
berguna dari keparahan asma. Parameter-parameter ini juga dianggap dapat
memprediksi keparahan pada bayi dan anak-anak muda dengan ganguan
respirasi.
Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal falring
dan berbagai tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang
signifikan, ketidakhadiran tanda /gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor
negatif dari penyakit serius.
Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter untuk
membuat penilaian gangguan pernafasan.

4. Sirkulasi
Hipatensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan
hemodinamik pada bayi dan anak-anak. Penilaian awal harus bergantung pada
penampilan umum, nadi dan waktu pengisian ulang kapiler central.
Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator penyakit
serius. Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi central dan
merupakan ukuran tidak langsung fungsi kardiovaskular.
Estimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting - lihat Tabel 8.1
Tabel 8.1 Penkajian Tingkat Dehidrasi Pada Anak Anak
Keparahan
Tanda
Ringan Sedang Berat
Kondisi Umum Haus, gelisah, Haus, gelisah, Menarik diri,
agitasi mudah tersinggung mengantuk atau
koma; pernapasan
cepat
Nadi Normal Cepat, lemah Cepat, lemah
Fontanele normal Cekung Sangat cekung
anterior
Mata normal Cowong Sangat cowong
Air mata Normal Tidak ada Tidak ada
Membrane Sedikit kering Kering Kering
mukosa
Turgor kulit Normal Menurun Menurun

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 15

 Keparahan
Tanda
Ringan Sedang Berat
Urine Normal Berkurang, pekat Tidak dalam
beberapa jam
Penurunan BB 4-5 % 6-9 %  10%

5. Disability
Abnormaliatas kesadaran membutuhkan penilaian segera. Suatu
perubahan dalam aktivitas dapat menjadi indikator penyakit serius pada bayi
dan anak-anak. Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda gangguan
oksigenasi atau sirkulasi.
Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak-anak mempersulit
penilaian tingkat kesadaran dan penilaian neurologis. Skala AVPU adalah
metode yang baik untuk menilai tingkat kesadaran pasien di triase.
Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka
sering akan dapat mengidentifikasi penyimpangan kecil dari normal yang
mungkin Anda tidak dapat mendeteksi secara klinis.
Penilaian Nyeri juga harus membentuk komponen penilaian
neurologis. Penilaian nyeri pada anak-anak mungkin memerlukan adaptasi alat
penilai nyeri, dan akan tergantung pada usia anak. Sebagai contoh, alat-alat
penilai perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal, skala wajah sesuai
untuk anak-anak verbal fase awal dan skala analog visual untuk anak-anak
yang lebih tua.
7
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk
anak dan / atau pengasuh. Mekanisme cedera anak – anak berbeda dari
orang dewasa dengan riwayat trauma. Mekanisme cedera merupakan bagian
penting dari penilaian, seperti pada orang dewasa, dan dapat digunakan untuk
memprediksi pola cedera. Misalnya, fraktur greenstick khas pada anak muda
karena terjatuh. Perlindungan terhadap anak – anak perlu diperhatikan.
Hal ini penting untuk memastikan riwayat menular, seperti cacar air yaitu
mengalami penyakit infeksi seperti cacar.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 16

 7. Riwayat Penyakit Dahulu
Co- morbid harus dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak
pada kondisi akut mereka dan urgensi klinis. Sebagai contoh, bayi prematur
atau anak-anak dengan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru-paru
memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk mengalami disfungsi
kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan.
Riwayat penyakit dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat
perinatal dan imunisasi.

Tabel 8.2 menunjukkan diskriminator fisiologis anak untuk ATS menggunakan

metode surveyprimer

Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5

Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Airway Obtruksi total Bebas Bebas Bebas Bebas
Partial Partial Partial
obstruksi obstruksi obstruksi
dengan dengan dengan
respiratory respiratory respiratory
distress berat distress distress
sedang ringan
Breathing Tidak ada Ada nafas Ada nafas Ada nafas Ada nafas
pernapasan /
hipoventilasi
Circulation/ Respiratory Respiratory Respiratory Respiratory Respiratory
dehidrasi distress berat distress distress distress tidak distress tidak
↓kesadaran seperti: sedang ringan seperti ada : ada :
kegiatan Penggunaan seperti : : Penggunaan Penggunaan
pengisian aksesorius Penggunaan Penggunaan aksesorius aksesorius
ulang kapiler berat aksesorius aksesorius tidak ada tidak ada
<2 detik sedang ringan
mukosa mulut Retraksi Retraksi tidak Retraksi tidak
kering berat Retraksi Retraksi ada ada
mata cekung Cyanosis sedang ringan
↓ turgor akut Kulit pucat Kulit ada sirkulasi ada sirkulasi
tidak ada air kemerahan
mata Tidak ada ada sirkulasi Ganguan Ganguan
respirasi sirkulasi ada sirkulasihemodinamik hemodinamik
dalam Bradikardia Ganguan ada : ada :
nadi cepat yang hemodinamik Ganguan Nadi perifer Nadi perifer
/lemah signifikan sedang : hemodinamik teraba teraba
takikardia seperti : HR < Nadi lemah ringan : Kulit Kulit
keluaran urin 60 pada bayi dan cepat Nadi perifer kemerahan, kemerahan,
pada brachial teraba hangat,da hangat,da
Ganguan Kulit pucat Kulit pucat Tachycardia Tachycardia
hemodinamik dan dingin, dan hangat, ringan kering ringan kering
berat : Tachycardia Tachycardia
Nadi perifer sedang ringan Dehidrasi
tdk teraba tidak ada

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 17

 Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5
Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Pucat kulit, pengisian < 3 t/g
dingin, ulang kapiler 3- 6 t/g dehidras
lembab, 2-4 detik. dehidras i
mottled I
Signifikan >6 t/g
tachycardia dehidras
pengisian i
ulang kapiler
> detik.

Perdarahan
yand tidak
terkontrol

Disability GCS <9 GCS 9-12 GCS >13 GGCS GGCS

Penurunan Penurunan normal tidak normal tidak
aktifitas pada aktifitas pada
ada ada
tingkat berat : tingkat penurunan penurunan
Tidak ada sedang : GCS dari GCS dari
kontak mata Lethargia sebelumnya sebelumnya
Penurunan Penurunan Tidak ada
tonus otot Kontak mata aktifitas pada Penurunan
jika tingkat ringan aktifitas :
dirangsang : Bermain
Diam tapi
ada kontak tersenyum
mata
Berinteraksi
dengan
orang tua
Factor resiko untuk penyakit yang serius atau trauma
Ini harus dipertimbangkan dalam riwayat penyakit pasien dan data fisiologis.
faktor risiko yang banyak = peningkatan risiko cedera serius.
Kehadiran satu atau lebih faktor risiko dapat mengakibatkan alokasi kategori triage yang lebih
tinggi.
Mekanisme Co Usia <3 bulan variabel sejarah, misalnya Lain,
cedera, morbiditas, dan kejadian misalnya
misalnya misalnya • demam sebelumnya presentasi ke ED • Ruam
• cedera HX prematur • perubahan • apnoeic / cyanotic episode • aktual /
tembus • penyakit akut untuk • kejang Kegiatan patensial efek
• jatuh> 2 - pernapasan makan • menurun asupan obat / alkohol
tinggi • Penyakit berkelok- • penurunan output • eksposur
MCA •> 60 kardiovaskul kelok! bangku jelly • merah saat ini kimia
kph ar • perubahan • muntah bernoda empedu. •
• MBA / • Penyakit akut tidur Parental keprihatinan envenomatio
sepeda> 30 ginjal berkelok- n
km / jam • karsinoma kelok! •
• pejalan kaki • diabetes Korban perendaman
• ejeksi / • kekerasan, • perubahan
rollover penyalahgun misalnya dalam tubuh
• aan zat • Anak suhu.
berkepanjang • immuno- beresiko
an pelepasan dikompromik
menit an

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 18

 Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5
Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
• kematian • Penyakit •
penghuni bawaan penyerangan
mobil yang • medis HX seksual
sama kompleks. • pengabaian
• ledakan.
.
Kategori 1 -
Kategori
Langsung

Katagori 1 Katagori 2 Katagori 3 Katagori 4 Katagori 5

Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Nyeri berat : Nyeri sedang : Nyeri ringan : Tidak ada
Pasien / Pasien / Pasien / atau Nyeri
keluarga keluarga keluarga ringan :
melaporkan melaporkan melaporkan Pasien /
nyeri berat nyeri sedang nyeri sedang keluarga
Kulit pucat dan Kulit pucat dan Kulit melaporkan
dingin dingin kemerahan nyeri ringan
Perubahan Perubahan vital dan hangat Kulit
vital sign sign Tidak ada kemerahan
Meminta Meminta Perubahan dan hangat
analgesia analgesia vital sign Tidak ada
Meminta Perubahan
analgesia vital sign
menolak
analgesia
Gangguan Gangguan Gangguan Tidak
neurovascular neurovascular neurovascular Gangguan
berat sedang ringan : neurovascula
Tidk ad nadi nadi ada nadi ada r
Tidak ada ada sensasi normal
sensasi Dingin /↓sensasi
Dingin bergerak Dingin
Tidak bergerak ↓ pengisian Normal
↓ pengisian kapiler /↓bergerak
kapiler pengisian
kapiler normal

E. TRIAGE DAN PASIEN HAMIL

Seorang wanita hamil yang datang ke IGD memberikan sejumlah tantangan unik
bagi perawat Triage.
a. Perawat Triage harus memahami adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari
kehamilan karena ini akan mempengaruhi penilaian.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 19

 b. Proses triage harus mempertimbangkan keselamatan ibu dan janin dan
patensi ancaman untuk keduanya.
c. Wanita hamil dapat datang dengan penyakit tertentu.
Gambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan dan beberapa
penyakit hanya terjadi pada kehamilan.
Kehamilan dan primery survey
1. Airway
Setiap wanita hamil yang datang ke IGD yang berpatensi mengalami
gangguan jalan napas memerlukan perhatian medis segera. Wanita hamil
sering sulit diintubasi karena ukuran pasien, posisi pasien dan kebutuhan obat
induksi yang berbeda akibat perubahan fisiologis kardiovaskular.
2. Pernafasan
Progesteron dianggap bertanggung jawab dalam mempengaruhi kepekaan
pusat pernafasan dan meningkatkan rangsangan untuk bernapas. Wanita hamil
umumnya mengalami peningkatan vaskularisasi hidung dan jalan nafas
dan edema mukosa. Ini menyajikan sebagai peningkatan keluhan tentang
hidung tersumbat. Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami
perburukan penyakit mereka selama kehamilan.
3. Sirkulasi
Kehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan
fisiologis terjadi pada awal kehamilan 6-8 minggu. Progesteron menyebabkan
vasodilatasi l dan estrogen berkontribusi pada 40-50 persen peningkatan
volume darah. Tekanan darah diastolik turun rata-rata 6-17 mmHg, dengan
tekan arah terendah selama trimester kedua. Cardiac Output (CO) meningkat
sebesar 30-50 persen.
Pada kehamilan 20 minggu, berat rahim menekan vena cava inferior
jika wanita hamil berbaring di punggungnya. Penurunan aliran plasenta
cukup untuk menggangu kesejahteraan janin dan turunnya aliran baliki vena
mengurangi curah jantung dan tekanan darah ibu. Perubahan spesifik terjadi
pada pembuluh darah yang mempengaruhi wanita hamil sehingga terjadi
diseksi arteri spontan. Arteri limpa, arteri subklavia dan aorta, misalnya,
memiliki kecenderungan meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada
wanita yang tidak memiliki riwayat medis sebelumnya.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 20

 Kekerasan lebih dalam rumah tangga sering terjadi selama kehamilan dan
berhubungan dengan peningkatan komplikasi obstetri bagi ibu dan neonatus.
Hal – hal penting yang perlu diperhatikan :
1. Wanita hamil sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang
biasanya karena hiperdinamik aliran darah.
2. Volume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan
berkontribusi pada peningkatan resiko pendarahan otak (terutama
perdarahan sub-arakhnoid (SAH)) pada kehamilan.
3. Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan kondisi yang
tiba-tiba dan serius sehingga menunjukkan tanda-tanda hemodinamik
kompensasi de-memerlukan penilaian medis yang mendesak.
4. Setiap wanita hamil > 20 minggu kehamilan harus berbaring pada posisi
miring lateral kiri (ganjal di bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan seluruh
tempat tidur jika pemberian ganjalan merupakan kontraindikasi).
5. Embolus paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena perubahan
dalam sistem koagulasi yang berhubungan dengan kehamilan.
6. Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan.
Pertimbangan termasuk trauma pada plasenta, uterus atau janin, terutama
pada trimester ketiga ketika janin sedang tumbuh. Tanda-tanda vital ibu
mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika kehilangan sepertiga dari volume
darah.
7. Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari ibu.

Kondisi umum dapat ditemukan di IGD sesuai dengan usia kehamilan

1. Masalah yang terjadi sebelum 20 minggu
Wanita Hamil sering datang ke IGD dengan keluhan pendarahan
vagina. Penyebab umum termasuk berbagai jenis keguguran (yaitu
terancam, tak terelakkan, lengkap, tidak lengkap dan septik).
a. Pengetahuan tentang volume dan perdarahan warna per vagina (PV)
akan membantu perawat Triage menentukan kategori urgensi kasus.
b. Kehilangan darah merah terang biasanya menunjukkan perdarahan
aktif, sedangkan kehilangan darah merah kecoklatan biasanya terjadi
sudah lama.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 21

 c. Banyak wanita juga menyampaikan keluhan yang berhubungan dengan
abdominal pain yang mungkin bisa disamakan dengan periode nyeri
yang berat.
d. Nyeri Bahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik.
e. Diagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur, yang
datang dengan keluhan perdarahan pervaginam setelah prosedur
sterilisasi, adalah suatu kehamilan ektopik.haNyeri abdomen
merupakan gejala yang paling umum dari pecahnya kehamilan
ektopik. Kehamilan ektopik yang tidak pecah umumnya hadir dengan
pendarahan (pada umumnya berwarna coklat) karena kadar progesteron
rendah dan akibat pecahnya desidua.
Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda vital yang menyimpang dari normal
dan rasa sakit yang parah (seperti torsi atau kista pecah) menandakan
perlunya penilaian medis yang segera.

2. Masalah yang terjadi dari 20 minggu dan seterusnya

Wanita hamil pada umur kehamilan 20 minggu kehamilan akan mengalami
kondisi obstetri berikut:
a. Perdarahan antepartum
b. Preeklamsia (termasuk eklampsia)
c. Pecah membran dan kelahiran yang pre term
Hipertensi (>140/90) adalah tanda penting terutama untuk memperingatkan
Perawat Triage pada masalah yang lebih serius. Adanya gejala-gejala
terkait preeklampsia berat menandakan perlunya penilaian medis yang
mendesak. Antara lain:
a. Sakit kepala
b. Gangguan Visual
c. Nyeri epigastrium
d. Nyeri kuadran kanan (kuadran kanan atas) atas
Edema Non-dependen.
Wanita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption plasenta, dan janin
memiliki risiko tinggi insufisiensi plasenta.
Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti
pendarahan otak.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 22

 a. Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan darah dari
vagina > 15 mL pada 20 minggu kehamilan.
b. Penyebab umum meliputi praevia plasenta dan plasenta.
c. Pada plasenta praevia, kehilangan darah biasanya terlihat pada vagina
dan tidak selalu disertai dengan rasa sakit.
d. Pada Abruptio plasenta, gejala utama adalah sakit
perut. Kehilangan darah mungkin tersembunyi antara plasenta dan
rahim. Perubahan Hemodinamik hanya terlihat dengan pendarahan
besar, berdarah lebih kecil mungkin sulit untuk mendeteksi atau lebih
mudah dideteksi dengan cardiotocograph abnormal (CTG).Tanda-tanda
utama dan gejalanya adalah perubahan hemodinamik yang terkait
dengan shock hipovolemik dan sakit perut.

Wanita Setelah Melahirkan mungkin datang dengan keluhan berikut ini:

a. Perdarahan postpartum sekunder ± sepsis nifas
b. Mastitis
c. Luka infeksi
d. Eklampsia
e. Cardiomyopathy postpartum
f. Depresi Postnatal.
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidika
Ancaman penting untuk keselamatan janin
a. Perubahan dalam saturasi oksigen pada ibu memiliki relevansi langsung pada
kesejahteraan janin. Penurunan kecil oksigenasi ibu sangat berdampak pada
oksigenasi janin karena pergeseran kiri dalam kurva disosiasi oxyhaemoglobin
terkait dengan hemoglobin janin. Pertimbangkan pengukuran saturasi
oksigen di triase pada semua wanita hamil.
b. Perubahan Mayor pada tekanan darah (baik tinggi atau rendah) tidak
ditoleransi oleh janin.
c. Perdarahan aktif vagina pada kehamilan merupakan risiko bagi janin.
d. Nyeri perut selama kehamilan mungkin merupakan suatu proses patologis
mengancam janin.
e. Wanita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 18-20 minggu
kehamilan. Sebuah pola pergerakan janin regular merupakan tanda

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 23

 meyakinkan kesejahteraan janin. Tidak ada atau gerakan janin berkurang
memerlukan penilaian awal.

F. TRIAGE PADA KESEHATAN JIWA

Ada dua langkah yang penting dalam menentukan waktu untuk pengobatan
untuk orang dengan gangguan kesehatan mental yaitu memperoleh data penilaian
yang akurat dan menerapkan kode ATS sesuai.
Kedua langkah harus dilakukan dengan kesadaran akan faktor risiko yang
merugikan (membahayakan diri dan menyakiti orang lain). Secara khusus, risiko
tinggi berhubungan dengan kegagalan dari kondisi sebelumnya baik pada fase
akut atau gangguan mental yang berat.
Penilaian
1. Pasien mungkin akan dibawa ke IGD oleh polisi, ambulans, pekerja komunitas
kesehatan mental atau anggota keluarga, serta datang sendiri.
2. Pendekatan primer-survei yang biasa untuk menilai semua pasien yang
masuk harus diselesaikan sebelum memulai penilaian kesehatan mental. Hal
ini meliputi menanyakan kepada pasien mengapa mereka berada di IGD hari
ini, dan siapa yang membawa mereka. Adalah penting untuk terbuka,
mendengarkan isyarat verbal, mengklarifikasi, dan tidak menghakimi.
Penilaian ini tidak dimaksudkan untuk membuat diagnosis, tetapi untuk
menentukan urgensi dan mengidentifikasi kebutuhan mendesak untuk
pengobatan.
3. Penyakit psikotik, penyakit depresi, percobaan bunuh diri, pikiran untuk bunuh
diri, kecemasan, krisis situasional akut, ganguan akibat zat, dan gejala fisik
tidak disertai adanya penyakit adalah gambaran yang paling umum dari
gangguan kesehatan mental di triase.
4. Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. Jika perilaku
pasien meningkat, cari bantuan segera.
5. Perlu diketahui juga bahwa tidak semua perilaku agresif dikaitkan dengan
penyakit mental. Beberapa perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit organik
seperti hipoglikemia, delirium, cedera otak atau intoksikasi. Kelainan organik
ini merupakan penyebab perilaku yang tidak biasa dan mengganggu, mungkin
terlihat seperti penyakit mental padahal sebenarnya bukan. Saling
mempengaruhi antara, psikologis dan sosial-budaya faktor biologis yang

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 24

 berhubungan dengan penuaan kadang membuat sulit untuk secara jelas
mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan mental.
ABC dari penilaian kesehatan mental
ABC dari penilaian kesehatan mental adalah sebagai berikut.
1. Appearance (Penampilan)
Seperti apakah penampilan pasien?
a. Apakah mereka acak-acakan, tak terurus atau baik?
b. Apakah mereka mengenakan pakaian yang sesuai untuk cuaca?
c. Apakah mereka terlihat kurang gizi atau mengalami dehidrasi?
d. Apakah mereka menunjukkan tanda luka terlihat?
e. Apakah mereka nampak mabuk, memerah, dengan pupil melebar atau
sesuai?
f. Apakah mereka tegang, merosot diatas, menampilkan postur aneh atau
wajah menyeringai?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang,
pikiran dan kemampuan untuk perawatan diri.
2. Affect
Apa yang anda observasi pada status emosional pasien saat ini?
a. Apakah mereka datar, sedih, menangis, stres atau cemas?
b. Apakah ekspresi emosi mereka berubah dengan cepat?
c. Apakah emosi mereka tidak konsisten dengan apa yang mereka
bicarakan?
d. Apakah mereka terlalu bahagia?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang.
3. Behaviour (Perilaku)
Bagaimana pasien berperilaku?
a. Apakah mereka gelisah, bernapas atau gemetar?
b. Apakah mereka menampilkan tindakan aneh, atau tak terduga?
c. Apakah mereka berorientasi?
Bagaimana pasien bereaksi?
a. Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak kooperatif, lebih-akrab, curiga,
terjaga, ditarik, tidak tepat atau takut?
b. Apakah mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara, atau orang
yang tak terlihat atau benda?

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 25

 c. Apakah mereka memperhatikan atau menolak untuk berbicara?Depart
Kemungkinan pertanyaan:
a. 'Ini mungkin menyedihkan bagi Anda. Bisakah Anda ceritakan apa yang
terjadi? "
b. "Saya dapat melihat bahwa Anda sangat cemas. Apakah Anda merasa
aman? "
c. "Saya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. Dapatkah Anda
memberitahu saya mengapa? "
d. 'Apakah pikiran Anda masuk akal bagi Anda? "
e. 'Apakah Anda minum obat ? "
Percakapan dan suasana hati (mood)
a. Bahasa apa yang sedang diucapkan?
b. Apakah penterjemah diperlukan?
Percakapan
Bagaimana pasien berbicara?
Apakah percakapan mereka masuk akal?
a. Apakah cepat, berulang, lambat atau terputus, atau apakah mereka bisu?
b. Apakah mereka berbicara keras, pelan atau berbisik?
c. Apakah mereka berbicara dengan jelas atau slurring?
d. Apakah mereka berbicara dengan marah?
e. Apakah mereka menggunakan bahasa cabul?
f. Apakah mereka berhenti di tengah kalimat?
g. Apakah Anda berpikir pembicaraan pasien sedang terganggu karena
mereka mendengar suara-suara?
h. Apakah mereka tahu hari dan waktu saat ini dan bagaimana mereka
sampai di IGD?
Suasana hati
Bagaimana pasien menggambarkan suasana hati mereka? Apakah mereka
mengatakan bahwa mereka merasa:
a. Rendah diri, tidak berharga, depresi atau sedih?
b. Marah atau pemarah?
c. Cemas, takut atau takut?
d. Sedih, benar-benar bahagia atau tinggi?
e. Seperti mereka tidak dapat berhenti menangis sepanjang waktu?

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 26

 Menurut anda Apakah resiko bunuh diri / pembunuhan?
Misalnya, apakah pasien memberitahu Anda bahwa mereka berpikir tentang
bunuh diri, ingin menyakiti orang lain, khawatir tentang apa yang orang
pikirkan tentang mereka, mengkhawatirkan bahwa pikiran mereka tidak masuk
akal, takut bahwa mereka kehilangan kendali, merasa sesuatu yang
mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan / atau merasa tidak mampu
mengatasi segala sesuatu yang telah terjadi pada mereka akhir-akhir ini
sehubungan dengan stressors baru-baru ini?
Kemungkinan pertanyaan:
a. 'Apakah Anda merasa putus asa tentang segala sesuatu? "
b. 'Apakah Anda merasa bahwa seseorang atau sesuatu yang membuat
Anda berpikir hal-hal ini? "
c. 'Apakah anda sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan / atau
orang lain? "
d. 'Apakah anda merasa menjalani hidup yang tidak layak ? Kes

Kunjungan di IGD untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko mencederai diri
sangat umum dan meningkat, pada semua kelompok umur. Terlepas dari
motivasi atau niat, perilaku tersebut terkait dengan risiko tinggi kematian.
Pertimbangkan penggunaan Undang-Undang Kesehatan Mental 2000
dan penilaian risiko (seperti penghapusan senjata dan observasi ketat).
Kemungkinan pertanyaan:
a. 'Seberapa sering anda memiliki pikiran? "
b. 'Apakah Anda memiliki rencana apa yang mungkin Anda lakukan? "
c. 'Apakah Anda memiliki akses ke tablet / pistol?

Pertimbangan lain
Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi:
1. Dimentia
Demensia adalah masalah umum. Ini bukan diagnosis akan tetapi merupakan
sekelompok gejala progresif, yang paling umum adalah:
a. Kehilangan memori dan kebingungan
b. Penurunan intelektual
c. Perubahan kepribadian

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 27

 Subtipe meliputi:
a. Demensia vaskular
b. Penyakit alzheimer
c. Demensia alcohol

Komplikasi demensia meliputi:

a. Delirium
b. Sakit fisik
c. Depresi
d. Gejala psikotik.

2. Delirium
Delirium bukanlah gangguan tetapi sindrom klinis. Ini adalah penyebab
banyak penderitaan dan cacat dan memberikan kontribusi besar terhadap
morbiditas dan kematian. Ini adalah suatu kondisi organik reversibel yang
ditandai dengan:
a. Fluktuasi keadaan sadar
b. Agitasi psikomotor
c. Pikiran yang tidak terorganisir
d. Gangguan persepsi, misalnya, halusinasi

3. Pemuda
Depresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum untuk
orang muda dan merupakan faktor risiko untuk perilaku bunuh diri.
Orang dengan depresi mungkin menunjukkan:
a. Merasa tidak berharga
b. Banyak menangis
c. Berhenti menikmati hidup mereka
d. Merasa sengsara sepanjang waktu
e. Menjadi sangat mudah tersinggung
f. Sangat rahasia
g. Mengambil risiko yang keluar dari karakter (seperti pesta minuman keras
dan / atau penyalahgunaan zat)
h. Drop out dari sekolah atau keluar dari pekerjaan mereka.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 28

 4. Psikostimulan
Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang sistem saraf pusat,
menyebabkan perasaan kepercayaan diri palsu, euforia, kewaspadaan dan
energi. Psikostimulan umum meliputi metamfetamin (meth, crystal meth, es,
dasar), yang amphetamine (kecepatan) derivatif.
Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan psikosis
paranoid, termasuk delusi penganiayaan, halusinasi visual dan auditori aneh,
dan ledakan kekerasan. Gejala tidak terkait dengan waktu menelan obat atau
dosis yang digunakan.
Penilaian dan pengelolaan yang cepat dan aman dari gangguan perilaku
akut dan komplikasi medis adalah prioritas.
Menerapkan ATS
Panduan yang berbasis bukti yang terdapat pada Tabel 5.1 harus digunakan
bersama dengan ATS.
Tabel 5.1 Alat Triage pada Kesehatan Mental
Kode triage dan
Prinsip penanganan
target waktu Deskripsi Gambaran kondisi
secara umum
penanganan
1. Segera Berbahaya terhadap Terobservasi Pengawasan
(Immediate) kehidupan (Diri sendiri - Perilaku kekerasan Lanjutakan
atau orang lain) - Kepemilikan senjata pengawasan visual
Australasia Triage - mencederai diri sendiri dengan rasio 1:1
Skala 1 menyatakan: di UGD
- gangguan perilaku - agitasi yang ekstrim Tindakan
Berat dengan ancaman atau kegelisahan - Beritahukan staf
bahaya terjadinya - Perilaku Aneh / bingung medis UGD segera
kekerasan - Aktifkan triase
Dilaporkan kesehatan mental atau
- perintah Verbal untuk sejenisnya
melakukan - Menyediakan
membahayakan lingkungan yang aman
diri sendiri atau orang bagi pasien dan orang
lain, bahwa orang lain
tersebut - Pastikan personil yang
tidak dapat menolak memadai untuk
(perintah halusinasi) memberikan
- Perilaku kekerasan pengekangan /
terakhir yang dilakukan penahanan
berdasarkan standar
Supervisi institusi
Pengamatan visual
berkelanjuatn rasio 1:1 pertimbangkan
(Lihat definisi di bawah) - Memanggil keamanan
+ / - polisi jika
keselamatan staf atau
pasien

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 29

Kode triage dan
Prinsip penanganan
target waktu Deskripsi Gambaran kondisi
secara umum
penanganan
terganggu. Mungkin
memerlukan beberapa
staf.

- 1:1 observasi
- Intoksikasi oleh
narkoba dan alkohol
bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
memerlukan
manajemen.
2. Emergensi Kemungkinan resiko Terobservasi Supervisi
Dalam 10 menit bahaya untuk diri - agitasi yang ekstrim / pengawasan visual
sendiri kegelisahan berkelnajutan (lihat
atau orang lain - Secara fisik / verbal definisi di bawah)
DAN / ATAU agresif
Klien secara fisik diikat - Bingung / tidak dapat Tindakan
di UGD bekerja sama - beritahukan staf
DAN / ATAU - Halusinasi / delusi / medis segera
gangguan perilaku paranoia - Alert triase kesehatan
berat - Memerlukan mental
Australasia Triage pengekangan / - Menyediakan
Skala 1 menyatakan: penahanan lingkungan yang aman
Kekerasan atau agresif - resiko Tinggi melarikan bagi pasien dan orang
(jika): diri dan tidak menunggu lain
- ancaman Segera untuk pengobatan - Gunakan teknik
terhadap diri sendiri atau menenangkan (obat
orang lain Dilaporkan oral, waktu di daerah
- Memerlukan atau telah - Upaya mencedrai diri tenang)
terpasang pengikat /mengancam - Pastikan personil yang
- Agitasi parah atau mencederai diri memadai untuk
menyerang - Ancaman merugikan memberikan
orang lain pengekangan /
- Tidak dapat menunggu penahanan
dengan aman pertimbangkan
- Jika teknik
menenngkan tidak
efektif, triase kembali ke
kategori 1 (lihat di atas)
- petugas Keamanan
harus hadir sampai
pasien dibius jika perlu
- Intoksikasi oleh
narkoba dan alkohol
bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
mengharuskan
manajemen segera

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 30

 Kode triage dan
Prinsip penanganan
target waktu Deskripsi Gambaran kondisi
secara umum
penanganan
3. Urgen Kemungkinan Terobservasi Supervisi
Dalam 30 menit berbahaya bagi diri - Agitasi / Kegelisahan observasi ketat (lihat
sendiri atau orang lain - perilaku Mengganggu definisi di bawah)
- Gangguan perilaku - Bingung - Jangan tinggalkan
sedang - Ambivalensi tentang pasien di ruang tunggu
- distress berat pengobatan tanpa pengawasan
Australasia Triage - Tidak mungkin orang
Skala 1 menyatakan: menunggu pengobatan
- Sangat sedih, risiko Tindakan
merugikan diri sendiri - Aktifkan triase
- Psikotik akut atau Dilaporkan kesehatan mental
gangguan pikiran - Ide bunuh diri - Memastikan
- Situasional krisis, - Situasional krisis lingkungan yang aman
disengaja menyakiti diri bagi pasien dan lain-lain
- Gelisah / menarik diri Kehadiran gejala
psikotik pertimbangkan
- Halusinasi - Re-triage jika ada bukti
- Delusions peningkatan gangguan
- Paranoid perilaku yaitu
- gangguan proses pikir - Kegelisahan
- Aneh / perilaku gelisah
- mengganggu
- Agitasi
Kehadiran gangguan - Agresivitas
mood - peningkatan distress
- Gejala depresi berat - Beritahu security
- menarik diri / tidak bahwa pasien di UGD
komunikatif - Intoksikasi oleh
dan / atau cemas narkoba dan alkohol
- Peningkatan mood atau bisa menyebabkan
mood irritabel eskalasi perilaku yang
mengharuskan
manajemen

4. Semi Urgen Distress sedang terobservasi Supervisi

Dalam 60 menit Australasia Triage - Tidak ada agitasi / observasi intermiten
Skala 1 menyatakan: kegelisahan (lihat definisi di bawah)
- masalah kesehatan - Irritabel tanpa
mental semi urgen menyerang Tindakan
- Berdasarkan - Koperatif Diskusikan dengan
pengamatan segera akan - Memberikan riwayat Perawat kesehatan
berisiko terhadap diri penyakit koheren. mental di Triage
sendiri atau orang lain
Dilaporkan pertimbangkan
has presentasi - ada riwayat gangguan - Re-triage jika ada bukti
kesehatan mental peningkatan gangguan
- Gejala kecemasan atau perilaku
depresi tanpa keinginan yaitu
bunuh diri - Kegelisahan
- Bersedia untuk - menggangu
menunggu - Agitasi
- Agresivitas

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 31

Kode triage dan
Prinsip penanganan
target waktu Deskripsi Gambaran kondisi
secara umum
penanganan
- peningkatan distress
- Intoksikasi oleh
narkoba dan alkohol
bisa menyebabkan
eskalasi perilaku yang
mengharuskan
manajemen
-

5. Tidak urgen Tidak ada bahaya bagi Observasi Supervisi

Dalam 120 menit diri sendiri atau orang - Koperatif observasi Umum (lihat
lain - Komunikatif dan mampu definisi di bawah)
- Tidak ada stres akut terlibat
- Tidak ada gangguan dalam mengembangkan Tindakan
perilaku rencana pengelolaan - Diskusikan dengan
Australasia Triage- Mampu untuk triase kesehatan mental
Skala 1 menyatakan: membahas masalah - Rujuk kepada tim yang
- Diketahui pasien- Dilaporkan menangani
dengan gejala kronis - Diketahui pasien
dengan riwayat kronis
- krisis Sosial, secara gejala psikotik
klinis pasien baik - ada gangguan
kesehatan mental non-
akut
- Diketahui pasien
dengan riwayat gejala
somatik kronis yang tidak
dapat dijelaskan
- Permintaan untuk
pengobatan
- dampak buruk minor
dari obat
- masalah Keuangan,
sosial, akomodasi,
atau hubungan

Definisi :
Pengawasan visual terus-menerus = orang yang berada di bawah pengamatan
visual langsung di setiap saat
pengawasan ketat/ rutin = pengamatan pada interval maksimum setiap 10 menit
pengawasan rutin Intermittent = pengamatan pada interval maksimum setiap 30
menit
pengawasan Umum = pemeriksaan ruang tunggu pada interval maksimal 1 jam
* prinsip Manajemen dapat berbeda sesuai dengan protokol pelayanan kesehatan
individu dan fasilitas

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 32

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara Rumah Sakit

dengan mengunakan format yang sudah disediakan oleh Rekam Medis
2. Seluruh tindakan penyelesaian komplain yang dilakukan dicatat dalam catatan
keperawatan ( RM …. ).
3. Dokumentasi setiap interaksi antara saat melakukan triage antara perawat dan
pasien dan / atau lainnya yang signifikan adalah bagian lain dari akuntabilitas
dalam praktik. Australasian College of Emergency Medicine (ACEM) dalam
pedoman secara jelas menyatakan tentang informasi minimum yang diperlukan
untuk dicatat pada setiap episode triase.
Dokumentasi standar yang diperlukan oleh ACEM adalah:
a. Tanggal dan waktu penilaian triase
b. Nama Nurse Triage
c. Keluhan utama / masalah saat ini
d. Terbatasnya riwayat yang relevan
e. Temuan penilaian yang relevan
f. Kategori alokasi triase awal
g. Re-triase kategori , dengan waktu dan alasan
h. Pengkajian dan daerah perawatan yang dialokasikan
i. Diagnostik, pertolongan pertama atau perawatan yang dimulai di triase.

Panduan Triage RSIA Perdana Medica 33