PANDUAN

TRIASE DI RSUD RAGAB BEGAWI CARAM

 PENDAHULUAN

Definisi

Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritaspenanganan

pasien berdasarkan tingkat kegawatanya dan masalah yangterjadi pada pasien. Triase
di IGD adalah Pemilahan penderita berdasarkanpada keadaan ABC (Airway,
Breathing, dan Circulation).

Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;

1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuanpetugas.

Dalam keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat danmulti
trauma akan dilayani terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsipABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas.Dalam
keadaan ini yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yangdengan
kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu,perlengkapan,
dan tenaga yang terbatas.

RUANG LINGKUP

Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke IGD RumahSakit1.

1. Di dalam Rumah Sakit

Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga IGD atau
perawat yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayananyang sesuai
dengan kegawat daruratannya.

2. Dalam keadaan bencana

Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari
luar rumah sakit.

BENTUK JENIS TRIASE

Adapun bentuk jenis yang ada di dalam Rumah Sakit adalah

1. Triase rutin / sehari hari

Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat ( trueemergency )

dengan tepat dan cepat ( life saving ).
2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana

Bila terjadi bencana baik dari dalam maupun dari luar rumah sakit,dimana
pasien yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang bersamaan, maka
kriteria triase berdasarkan kemungkinan hidup pasien yang lebih besar.

PELAKSANA TRIASE

1. Pelaksana Triase di dalam keadaan sehari hari dilakukan oleh dokter jaga
IGD atau perawatyang kompeten di ruang IGD
2. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh perawat IGD dan di lakukan
di luar atau di depan IGD.
 PENATALAKSANAAN TRIASE

I. Keadaan sehari hari

Proses Triase
merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien pada kontak
pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien.Agar pasien IGD dapat
segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat kegawat
daruratannya).Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat darurat (
trueemergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving )

A. Melakukan Primary survey

Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:

1. Airway dengan kontrol servical

a. Penilaian :
 Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auscultasi,dan palpasi
 Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
b. Pengelolaan airway
 Lakukan chin lift dan atau jaw trust dengan kontrol servikal
 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
 Pasang gudel.
c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien
denga Multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran .
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a. Penilaian :
 Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan
kontrol servical
 Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali
kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thorakssimetris
atau tidak, pemakaian otot otot tambahan dan tanda-tanda cidera
lainya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
 Auscultasi thoraks bilateral.
b. Pengelolaan,
  Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM
10-12 ltr/mnt
 Ventilasi dengan bag valve mask
 Menghilangkan tension pneumothoraks
 Menutup open pneumothoraks
 Memasang Saturasi oksigenc.
c. Evaluasi
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Penilaian.
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
 Mengetahui sumber perdarahan yang internal
 Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan,
pulsusparadoksus. Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besary
yang merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masif segera.
 Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
 Kenali perdarahan internl, kebutuhn untuk intervensi bedah serta
konsultasi pada ahli bedah
 Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk mengambil
sampel darah untuk pemeriksan laboratorium
 Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
 Cegah hipothermia
4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS

Eye : 4 buka mata spontan

3 Buka mata dengan panggilan

2 Buka mata dengan rangsangan nyeri

1 Tidak ada respon

Verbal: 5 Orientasi baik

4 Berbicara bingung

3 Berbicara tidak jelas

2 Hanya merintih
 1 Tidak ada respon

Motorik : 6 Bergerak mengikuti perintah

5 Bergerak terhadap nyeri

4 Leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )

3 Fleksi abnormal

2 Extensi abnormal

1 Tidak ada responb.

b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi
tanda tanda lateralisasic.
c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

Exposure

a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah adacedera yang
lain.
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan padaruangan
yang hangat
B. Klasifikasi Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawat
daruratannya)(form terlampir)
RESUSITASI

Prioritas I :Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukantindakan

SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “GAWAT DARURAT
MENGANCAM NYAWA” yang membutuhkan RESUSITASI akan
“Diprioritaskan lebih dulu pertama kali” dalam waktu 0 menit.

Penilaian :

Airway : ada sumbatan

Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis

Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin

Kesadaran : GCS < 9

EMERGENT

Prioritas II : Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organ bila tidak

segera ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan terhadap pasien dengan
kategori“GAWAT DARURAT (EMERGENT)” YANG MEMBUTUHKAN
 PELAYANAN SEGERA akan mendapatkan penanganandalam waktu 1 - 3
menit.

Penilaian :

Airway : Ada ancaman sumbatan

Breathing : Takipnoe , ada wheezing

Circulation : Nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2

Kesadaran : GCS 9 -12 , Gelisah

URGENT

Prioritas III URGENT : Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/fungsi

organ. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “ DARURAT TIDAK
GAWAT” yang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akanmendapatkan
penanganan dalam waktu 3 – 5 menit

Penilaian :

Airway : Bebas tidak ada hambatan

Breathing : Normal, ada wheezing

Circulation : Nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100

Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IV Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung

normal dan memerlukan tindakan observasi ataupun tidak

Airway : Bebas tidak ada hambatan

Breathing : Frekwensi napas normal

Circulation : Frekwensi nadi normal

Kesadaran : GCS > 15

Immediate needs

Pasien infeksius

II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar Rumah Sakit.
Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas IGD akan
menetapkan kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi
berat ringannya / kegawat daruratan pasien :

Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak perlu
tindakan segera . penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka
ringan dan luka superfisial

Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa ataufungsi vital

bila tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti
cedera abdoment tanpa shok , cedera dada tanpa gangguan respirasi , cedera
kepala dan tulang belakang tanpa gangguan kesadaran

Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital yang
memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu
resusitasi dan tindakan bedah segera , mempunyai kesempatan hidup yang besar
seperti gangguan jalan napas , syok dengan perdarahan hebat , luka bakar grade
II dan III > 25% ,penurunan status mental

Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinan untuk hidup
sangat kecil atau luka sangat parah . Pasien dalam kondisi tidak bernyawa
/ sudah meninggal di tempatkan di kamar mayat
 DOKUMENTASI

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di IGD rumah sakit........ adalah
formulir assesmen medis dan keperawatan pasien Instalasi Gawat Darurat
Sedangkan dokumentasi atas triase dalam keadaan bencana adalah formulir Rawat
Jalan Terintegrasi.