PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI NO :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MESUJI NAMA :

Jl. ZA. Pagar Alam Brabasan Kec. Tanjung Raya UMUR :
RUANGAN :
ASSESMEN MEDIS GAWAT DARURAT

Rujukan : Ya, dari Rumah sakit : Puskemas :

Tidak Klinik/Dr : Lainnya :
Datang Sendiri : Diantar oleh :
Nama Pengantar : No. KTP :
Alamat :
Mulai diperiksa : Pukul :
Jenis Kasus : Bedah Trauma Non Trauma THT
Non Bedah Internis Anak Obgyn
Mata Paru Cardin Lainnya
Penyebabnya cedera/keracunan : Kecelakaan Lalu Lintas (KLL):
Kecelakaan Lainnya :
Tanggal Kejadian : …/…/…/ Pukul : … Tempat kejadian :
Tiba di RSUD mulai tanggal:…/…./ pukul:…..
Transportasi waktu dating :Ambulance lain Kendaraan lainnya…

SURVEY PRIMER

JALAN NAFAS PERNAFASAN SIRKULASI

Paten Spontan Tidak spontan Nadi :
Obstruksi Partial Reguler Interguler
Stridor Gerakan dada Reguler Ireguler
Snoring Simetris Asismetris Kuat Lemah
Gurgling Jejas dinding dada : Kanan/kiri Kulit/Mukosa
Wheezing Tipe Pernafasan Normla Pucat
Obstruksi total Normal Nakipneu Jaundice Cyanosis
Trauma jalan nafas : Kussmaul Hyperventilasi
Berkeringat
Fasial/Leher/Inhalasi Biot Cheyne Stoke
Risiko aspirasi : Apneustic
Pendarahan/muntahan Retraktif Flare Akral :
Benda asing Kesimpulan : Hangat Dingin
Kering Basah
Aman
Kesimpulan : Mengancam Jiwa CRT :
Aman < 2 detik > 2 detik
Mengancam Jiwa Kesimpulan :
Aman
Mengancam jiwa

PENILAIAN BAYI BARU LAHIR DISABILITAS EKSPOSUR

GCS : E.. V..M.. Deformitas
Ekskoriasi
Cakupan badan Ya Tidak Pupil : Isokor Anisokor Contusio
Cairan amnion Ya Tidak
Diameter : …/…. Abrasi
jernih
Pernafasan/ Ya Tidak Refleks Cahaya : …/…. Penetrasi
Menangis Meninggal Signs : Burn
Tonus otot baik Ya Tidak Lateralisasi : Kanan/Kiri/tidak Tenderness
SKOR APGAR Laserasi
Swelling
Tidak tampak jelas

Anamnesa :

SURVEY SEKUNDER