DINAS KESEHATAN
UPT. RSUD RAGAB BEGAWE CARAM KAB. MESUJI
Jl Z.A Pagar Alam Desa Brabasan Kec. Tanjung Raya Kab. MESUJI
Email : rsud.rbcmesuji@gmil.com
Brabasan , …………………………………..
Saksi - saksi
Dokter Yang membuat persetujuan
(______________________) (______________________)
Petugas
(______________________)