PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE

Jl. Dr. Soetomo Telp. (0541) 738118 (Hunting System), Fax (0541) 741793
S A M A R I N D A 75123

Samarinda, 29 Mei 2019

Nomor : /KTA/VIII/2018
Perihal : Hasil Pemeriksaan Forensik Klinik
Terhadap Aulia Febriyanti

VISUM ET REPERTUM
Projustitia
---------- Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Daniel Umar, SH, Sp.F adalah dokter Spesialis
Forensik pada RSUD A. Wahab Sjahranie Samarinda, yang beralamat di jalan Dr. Soetomo
Samarinda, dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan surat permintaan visum et repertum
dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda
dengan nomor polisi: VI61/V/2019/SPKT. Sungai Pinang, tertanggal 29 Mei 2019, maka
dengan ini telah melakukan pemeriksaan terhadap korban pada tanggal 29 Mei 2019 pukul
10.45 WITA, bertempat di ruang Tipeker rumah sakit tersebut diatas, yang menurut surat
permintaan visum et repertum tersebut mempunyai data identitas sebagai berikut :
---------------------------------------------------------------
---------- Nama : AULIA FEBRIYANTI,--------------------------------------------
---------- Tempat tanggal lahir : Samarinda, 5 Februari 2003,---- ----------------------------------
---------- Jenis Kelamin : Perempuan, ----------------------------------------------------------
---------- Bangsa / Suku : Indonesia / Kutai, --------------------------------------------------
---------- Agama : Islam,
-----------------------------------------------------------------
---------- Pekerjaan : SMA,-----------------------------------------------------------------
---------- Alamat : Jl. Adam Malik no. 3 RT 019 kel. Karang Asam Ilir kec.
Sungai Kunjang Kota Samarinda---------------------------------------------------------------------------
Waktu Kejadian : 28 Mei 2019 sekitar pukul 20.00 WITA. -------------------------------------
Waktu Pemeriksaan : 29 Mei 2019 pukul 10.45 WITA. ----------------------------------------------
Dokter pemeriksa : dr. Daniel Umar, SH, Sp.F. -----------------------------------------------------
Pendamping : Perawat Sri Utari, SH, DM. Satria, DM. Febry, DM. Elsa, DM. Gerit,
DM. Ridha, DM. Dita dan DM. Tendri -------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------
ANAMNESIS / WAWANCARA. -------------------------------------------------------------------------
1. Riwayat haid pertama kali (menarche): usia empat belas (14) tahun.
---------------------------
2. Pada saat dilakukan pemeriksaan, korban mengaku tidak dalam keadaan hamil.
------------
3. Tentang kejadian tersebut: Korban dihubungi oleh pelaku 2 namun tidak diangkat oleh
korban, kemudian korban menghubungi ulang pelaku 2 dan pelaku 2 mengatakan bahwa
pacar korban yaitu pelaku 1 ingin mengajak korban jalan-jalan, korban minta dijemput
apabila akan diajak jalan. Kemudian korban pergi ke masjid dengan adiknya untuk tarawih
dan kemudian dijemput oleh pelaku 2 untuk dibawa ke gang ikhlas dan adik korban
disuruh pulang ke rumah. Di gang Ikhlas korban bertemu dengan pelaku 1, Pelaku 2, dan
pelaku 3.kemudian korban dibawa oleh para pelaku ke sebuah rumah kos-kosan dan
disuruh menunggu sampai pelaku 1 mengambil kunci kamar. Selanjutnya korban dikunci di
dalam kamar dan para pelaku membeli minuman dan memanggil temannya. Kemudian
para pelaku datang dan memberikan korban minuman. Setelah minum korban mengaku
lemas. Kemudian korban dikunci di kamar dengan pelaku 1. Pelaku 1 kemudian ke toilet
dan selanjutnya membuka pakaiannya dan pakaian korban lalu pelaku 1 meraba tubuh
pasien pada bagian atas dan dicium di leher, dahi, bibir dan payudara. Korban sempat
melakukan penolakan dan berteriak. Selanjutnya pelaku 1 melakukan persetubuhan
kelamin ke kelamin. Menurut korban ejakulasi dilakukan di luar. Setelah selesai pelaku 1
dan korban berpakaian , kemudian pelaku 1 keluar dan pelaku 2 masuk kamar dan kamar
dikunci kembali lalu pelaku 2 meraba payudara dan kemaluan korban tanpa membuka baju

Halaman 1 / 2
 PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE
Jl. Dr. Soetomo Telp. (0541) 738118 (Hunting System), Fax (0541) 741793
S A M A R I N D A 75123

korban dan mencium korban pada dahi, leher dan payudara. Pelaku 2 selesai, kemudian
pelaku 3 masuk dan kamar dikunci kembali, lalu pelaku 3 mencium dahi, leher dan dada
korban dan kemudian menghisap payudara serta meraba kemaluan korban tanpa membuka
celana korban. Kemudian Koran dipulangkan dan diantar oleh seseorang yang dipanggil
“om” oleh para pelaku. Korban pulang ke rumah menangis dan menceritakan kejadian pada
keluarganya , lalu keluarganya mendatangi keluarga pelaku 1, selanjutnya keluarga dan
korban melapor ke polisi-----------------------------------------------------------------------------
4. Kontak seksual terjadi antara genital dan
genital.---------------------------------------------------
5. Dari keterangan korban, bahwa pelaku tidak menggunakan cairan atau kondom.
-------------
6. Antara saat kejadian dan saat pemeriksaan korban telah mandi, buang air kecil, sikat
gigi, cuci mulut, ganti pakaian, dan cuci kemaluan. ---------------------------------------------
7. Jumlah pelaku : tiga (3) orang.
------------------------------------------------------------------------
8. Hubungan pelaku dengan korban : pacar dan dua orang
teman.----------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN FISIK: ------------------------------------------------------------------------------------

1. Keadaan emosi korban: terlihat tenang, biasa. ------------------------------------------------------
2. Sikap korban: nampak kooperatif. -------------------------------------------------------------------
3. Pakaian korban sudah ganti pakaian dalam maupun pakaian luar. -------------------------------
4. Keadaan umum baik, kesadaran baik (compos mentis). Tekanan Darah seratus dua puluh
per delapan puluh (120/80 mmHg), denyut nadi tujuh puluh lima (75) kali per menit.
5. Mulut :tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
6. Kuku jari tangan : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------------
7. Rambut pubis : Dicukur -----------------------------------------------------------------------------
8. Mulut alat kelamin (vulva) : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
9. Selaput dara (Hymen) tampak robekan pada arah jarum jam pukul tiga (3), lima (5) tujuh
(7) dan sebelas (11), tipe hiperemis. ------------------------------------------------------------------
10. Liang senggama (Vagina) : edema. -----------------------------------------------------------------
11. Mulut leher rahim (cervix) : Tidak ada indikasi. -------------------------------------------------
12. Rahim (Corpus uteri ) : tidak ada indikasi. --------------------------------------------------------
13. Perineum :Tidak ada tanda kekerasan.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------- KESIMPULAN ------------------------------------------

Pada pemeriksaan perempuan yang berumur enam belas tahun ini, ditemukan: --------------------
1. Adanya robekan pada selaput dara korban --.---------------------------------------------

-----------Demikian keterangan tertulis ini saya uraikan dengan sebenar-benarnya dengan

menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima Jabatan sebagai Dokter. -------------------------------------------------------------------------

Dokter Forensik Klinik

Halaman 2 / 2
 PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
RSUD A. WAHAB SJAHRANIE
Jl. Dr. Soetomo Telp. (0541) 738118 (Hunting System), Fax (0541) 741793
S A M A R I N D A 75123

dr. Daniel Umar, SH, Sp.F

NIP. 19591028 198903 1 010

Halaman 3 / 2