BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny M

Umur : 28 Tahun

Alamat : Pirak Timu

Agama : Islam

Suku : Aceh

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Nomor RM : 44.18.54

Tgl Masuk RS : 19 September 2018

Tgl Keluar RS: 20 September 2018

2.2 Anamnesis

1. Keluhan Utama : Batuk

2. Keluhan tambahan : Nyeri dada, mual, muntah

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan batuk yang

memberat sekitar 1 minggu sebelum masuk RS. Keluhan tidak berkurang

dengan isirahat dan terasa makin berat. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada

yang memberat saat batuk. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah dan

dada yang terasa panas.

Sebelumnya pasien menderita TB paru dan saat ini sedang dalam

pengobatan bulan ke 4. Pasien mengatakan mendapatkan pengobatan TB

3
 4

paru dari poli paru RSU Cut Meutia. Sebelum hamil pasien pernah

mengalami penyakit yang sama namun karena merasa sudah sembuh pasien

menghentikan pengobatan. Setelah hamil pasien mengeluhkan kembali

keluhan yang sama sehingga berobat dan didiagnosis TB Paru.

4. Riwayat Penyakit terdahulu : Pasien sebelumnya telah didiagnosa TB

paru sebelum hamil lalu pengobatan terhenti setelah 2 bulan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki keluhan

ataupun penyakit yang sama.

6. Riwayat Penggunaan Obat : Pasien saat ini mengonsumsi obat TB

7. Riwayat kontrasepsi : Pasien belum pernah menggunakan

kontrasepsi sebelumnya.

8. Riwayat Sosial : Diketahui bahwa pasien adalah seorang

ibu rumah tangga (IRT). Suami pasien merupakan petani. Pasien tinggal di

rumah milik sendiri bersama suami.

9. Riwayat kebidanan

HPHT : 16 Mei 2017

Usia kandungan : 23-25 minggu

TTP : 23 Desember 2017

Menarche : Usia 12 tahun

Lama haid : 7 hari

Siklus : Teratur

Dismenorrhea : Tidak ada

 5

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 66 kali per menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi pernafasan : 24 kali per menit

Temperatur : 36,5 0 C

Antropometri : BB : 50 kg

TB :160 cm

Pemeriksaan fisik umum

Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterus (-/-), eksoftalmus (-/-)

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Mulut : dalam batas normal

Leher :

Pembesaran KGB (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Toraks

Pulmo

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, jejas ( - )

Palpasi : suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri

Perkusi : Sonor kedua lapangan paru

 6

Auskultasi : Vesikular (+/+), Ronki (+/+), wheezing (- / -)

Cor

Inspeksi : iktus kordis terlihat di ICS V linea midclavicular sinistra 2

jari kearah medial

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra 2

jari kearah medial

Auskultasi : Bunyi jantung dalam batas normal

Ekstremitas

Superior : akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)

Inferior : akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)

Motorik
5555𝐼5555
Kekuatan otot :5555𝐼5555

Refleks patologis : - /-

Status Obstetrik (Abdomen)

Inspeksi : Tampak membesar dengan arah memanjang, sikatrik (-), Striae

gravidarum (+)

Palpasi : Tinggi Fundus Uteri 34 cm

 Leopold I : Bokong

 Leopold II : Punggung kanan

 Leopold III : Presentasi Kepala

 7

 Leopold IV : Belum masuk pap

Auskultasi : DJJ 155 denyut per menit

Pemeriksaan dalam: tidak dilakukan

2.4 Pemeriksaan Penunjang yang Direncanakan

 Pemeriksaan Sputum

 Pemeriksaan Laboratorium

2.5 Pemeriksaan Penunjang

18-09-2018

HEMATOLOGI KLINIK/KIMIA DARAH

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 14,1% 13-16

LED - <15

Eritrosit 5,05 mm3 4,5-6,5

Leukosit 14,83 x 103 mm3 4-11

Hematokrit 47,5 % 37-47

MCV 94 fl 76-96

MCH 28 pg 27-32

MCHC 29,8 g% 30-35

Trombosit 399 x 103 mm3 150-450

KGDS 73 mg/dL 79-125

2.6 Diagnosis

G1P0A0 usia kehamilan 36-38 minggu,

 8

TB paru kategori 2, fase pengobatan lanjutan

2.7 Terapi

A. Terapi non farmakologi

 Istirahat

 Diet

B. Terapi Farmakologi

 O2

 IVFD Ringer Lactat 20 tetes/menit

 Drip aminofluid

 Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

 Inj. Ondansetron 1 amp/12 jam

 Obat TB lanjutan

2.8 Prognosis

 Quo ad Vitam : dubia ad bonam

 Quo ad Functionam : dubia ad bonam

 Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

2.9 Follow Up

Tanggal S O A P Terapi

19/09/ 2018 Batuk (+) Kes: Compos -G1P0A0 Sectio Caesaria -O2
H+1 Sesak (+) mentis -Usia -IVFD Ringer
Lemas (+) TD: 100/60 kehamilan -Lactat 20
Mual (+) mmHg 36-38 tetes/menit
 9

Muntah(-) N: 66 minggu, -Drip

kali/mnt -TB paru aminofluid
RR: 24 -Inj. Ranitidin
kali/mnt 1 amp/12 jam
T:36°C -Inj.
Ondansetron
DJJ: 133
denyut/mnt 1 amp/12 jam
-Obat TB
lanjutan

20/09/ 2018 Batuk (+) Kes: Compos -G1P0A0 PBJ -O2

H+2 Sesak (+) mentis -Usia -IVFD Ringer
Lemas (+) TD: 90/60 kehamilan -Lactat 20
Mual (-) mmHg 36-38 tetes/menit
Muntah(-) N: 66 minggu, -Drip
kali/mnt
-TB paru aminofluid
RR: 21
kali/mnt -Inj. Ranitidin
T:36,3°C 1 amp/12 jam
-Inj.
DJJ: 155 Ondansetron
denyut/mnt 1 amp/12 jam
-Obat TB
lanjutan