BULAN : JANUARI
TAHUN : 2019
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH
Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2019
Jumlah 2 7 1 3 2 1 4 1 3 9 16 17
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : MARET
TAHUN : 2019
Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : APRIL
TAHUN : 2019
Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : MEI
TAHUN : 2019
Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : JUNI
TAHUN : 2019
Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : JULI
TAHUN : 2019
Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2019
Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2019
Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2019
Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2019
Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2019
Jumlah
FORM : 13 F
Kader
Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
1 5
1 2 3 10
4 2 6 12 10 35
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
REWANG NAFTALI SALMON.SKM
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
1
2
dst...
Petunjuk Penigisian :
1 Diisi nomor urut penderita
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas
3 Diisi nama penderita
4 -5 Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
7-9 Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi jumlah RL yang diberikan kepada pasien dengan dehidrasi berat
13 Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
15 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang
16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
................................., .....................................
Kepala...............................................
..............................................................
FORM : 13 A
Alamat
Ket
17 18
............................
..................
Diare. 03.LROA-PKM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jumlah
...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......
............................................................
Diare.03.LROA-Prov
LAPORAN TRIWULAN HASIL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PROVINSI :
TAHUN :
TRIWULAN :
...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................
.....................................................................
REKAPITULASI HASIL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF
TRIWULAN :
...................................
KEPALA ......................................
...................................................
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2019
0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI 1 1 2
2 MANDALA 2 1 1 1 1 3 4 5
3 BUROKUB 1 3 1 4 1
4 AMBROBEN 1 1 2 1 2 3
5 KARYENDI 1 1
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR 1 1 1 1 1 1 2 4
9 SORIDO 1 1
10 BABRIMBO
11 SAMAU 2 1 2 1
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH 1 1
Jumlah 2 7 1 3 2 1 4 1 3 9 16 17
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : MARET
TAHUN : 2019
Jumlah 1 1 9 6 1 2 2 1 1 2 15 11
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : APRIL
TAHUN : 2019
Jumlah 1 1 3 7 3 1 1 1 1 2 9 12
FORM : 13 F
Kader
Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
1 10
2 1 6 5
1 1 3 5 5
1 1 5 5
1 5
1 2 3 10
4 2 6 12 10 35
3 3 9 15
1 1 3 5
14 2 13 42 10 65
2 1 1 6 5 5
1 6
1 1 6 10
1 2 6 5 10
1 1 3 5
2 1 2 9 5 20
2 1 6 15
11 1 4 7 1 51 5 25 65
BULAN : ........................
TAHUN : ........................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
FORM : 13 G
Kader
Total
are < 5 th Diberi Penderita
Penderita diare> Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Jumlah Fasyankes
5 th Diberi dan kader
Zinc Pemakaian
RL Oralit RL
Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
........................................................
KEPALADINKES KABUPATEN/KOTA.........................
.........................................................
BULAN : ........................
TAHUN : ........................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI PROV
5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
ASUS DIARE DI PROVINSI ................
rita diare < 5 th Diberi Penderita diare> 5 Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
FORM : 13 H
Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
........................................................
KEPALADINKES PROVINSI..........................
.........................................................
BULAN : ........................
TAHUN : ........................
L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
REKAPITULASI KASUS DIARE
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
ULASI KASUS DIARE DI INDONESIA
Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
..........................................
Kepala ............................................................
.....................................................................
FORM : 13 I
Total Penderita
Fasyankes &
Kader
P
67