Anda di halaman 1dari 51

LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI 1 1 2
2 MANDALA 2 1 1 1 1 3 4 5
3 BUROKUB 1 3 1 4 1
4 AMBROBEN 1 1 2 1 2 3
5 KARYENDI 1 1
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR 1 1 1 1 1 1 2 4
9 SORIDO 1 1
10 BABRIMBO
11 SAMAU 2 1 2 1
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH 1 1

Jumlah 2 7 1 3 2 1 4 1 3 9 16 17
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : MARET
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : APRIL
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : MEI
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : JUNI
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : JULI
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI
2 MANDALA
3 BUROKUB
4 AMBROBEN
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR
9 SORIDO
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah
FORM : 13 F

Kader
Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


Kader
Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian Jumlah Total Penderita
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Fasyankes dan Kader
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
1 10
2 1 6 5
1 1 3 5
1 1 5 5

1 5

1 2 3 10

4 2 6 12 10 35
28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


Kader
Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian Jumlah Total Penderita
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Fasyankes dan Kader
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


Kader
Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian Jumlah Total Penderita
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Fasyankes dan Kader
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


Kader
Penderita Total Penderita
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


Kader
Penderita Total Penderita
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


Kader
Penderita Total Penderita
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


Kader
Penderita Total Penderita
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


Kader
Penderita Total Penderita
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


Kader
Penderita Total Penderita
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


Kader
Penderita Total Penderita
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


Kader
Penderita Total Penderita
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

28 FEBRUARI 2019
KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA
REWANG NAFTALI SALMON.SKM
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN

KABUPATEN :
PUSKESMAS :

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidr


No Tanggal Nama Penderita
L P sakit Tanpa dehidrasi
1 2 3 4 5 6 7

1
2
dst...

Petunjuk Penigisian :
1 Diisi nomor urut penderita
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas
3 Diisi nama penderita
4 -5 Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
7-9 Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi jumlah RL yang diberikan kepada pasien dengan dehidrasi berat
13 Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
15 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang
16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi


Konseling
Ringan/sedang Berat oralit Zinc RL A B C
8 9 10 11 12 13 14 15 16

................................., .....................................
Kepala...............................................

..............................................................
FORM : 13 A

Alamat
Ket
17 18

............................

..................
Diare. 03.LROA-PKM

LAPORAN TRIWULAN HASIL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)


PUSKESMAS :
TAHUN :
TRIWULAN :
KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA
NO JENIS FASYANKES JML KUNJUNGAN LROA KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
KET 1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan ...................................
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare KEPALA PUSKESMAS..........
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser, ......................................
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
Diare.03.LROA-Kab/Kota
LAPORAN TRIWULAN HASIL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN :
TRIWULAN :

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA


NO PUSKESMAS JUMLAH LROA JUMLAH LROA % LROA AKTIF JML KUNJUNGAN KET
AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP LROA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jumlah

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.......

............................................................
Diare.03.LROA-Prov
LAPORAN TRIWULAN HASIL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PROVINSI :
TAHUN :
TRIWULAN :

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA


JUMLAH LROA JML KUNJUNGAN
NO KABUPATEN JUMLAH LROA % LROA AKTIF KET
AKTIF LENGKAP TDK LENGKAP LROA
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jumlah

...................................
KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI.........................
.....................................................................
REKAPITULASI HASIL LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF

TRIWULAN :

JUMLAH JUMLAH LROA


NO PROVINSI % LROA AKTIF
LROA AKTIF
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Diare.03.LROA-Nas

NAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

KELENGKAPAN LOGISTIK LROA


JML KUNJUNGAN KET
LENGKAP TDK LENGKAP LROA
6 7 8 9

...................................
KEPALA ......................................

...................................................
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

1 FANDOI 1 1 2
2 MANDALA 2 1 1 1 1 3 4 5
3 BUROKUB 1 3 1 4 1
4 AMBROBEN 1 1 2 1 2 3
5 KARYENDI 1 1
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR 1 1 1 1 1 1 2 4
9 SORIDO 1 1
10 BABRIMBO
11 SAMAU 2 1 2 1
12 INSROM
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH 1 1

Jumlah 2 7 1 3 2 1 4 1 3 9 16 17
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : MARET
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI 1 1
2 MANDALA 1 4 1 1 5
3 BUROKUB 1 1 1 1 1 1 2 4
4 AMBROBEN 2 1 1 3 1
5 KARYENDI
6 KABABUR
7 SARAMOM
8 WAUPNOR 4 1 1 5 1
9 SORIDO 1 1
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM 1 1 2
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH

Jumlah 1 1 9 6 1 2 2 1 1 2 15 11
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS BIAK KOTA
BULAN : APRIL
TAHUN : 2019

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
NO DESA JLH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 FANDOI 1 1
2 MANDALA 1 1
3 BUROKUB
4 AMBROBEN 1 1 1 1 1 3
5 KARYENDI 1 1 1 1
6 KABABUR 1 1
7 SARAMOM
8 WAUPNOR 2 1 1 3 1
9 SORIDO 1 1 2
10 BABRIMBO
11 SAMAU
12 INSROM 1 2 1 1 3
13 INGGUPI
14 INGGIRI
15 LUAR WILAYAH 1 1 1 1

Jumlah 1 1 3 7 3 1 1 1 1 2 9 12
FORM : 13 F

Kader
Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

1 10
2 1 6 5
1 1 3 5 5
1 1 5 5
1 5

1 2 3 10

4 2 6 12 10 35

KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA Biak,28 FEBRUARI 2019


PENANGUNG JAWAB PROGRAM

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


NIP.19621106 198802 1 002 LOWISA M. AWANTANO,AMK
Kader
Penderita Total Penderita
Penderita diare < 5 th Diberi Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
1 1 3 5
3 5 9 25
3 2 1 9 10 5
3 2 9 10

3 3 9 15

1 1 3 5

14 2 13 42 10 65

KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA Biak,31 MARET 2019


PENANGUNG JAWAB PROGRAM

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


NIP.19621106 198802 1 002 LOWISA M. AWANTANO,AMK
Kader
Penderita diare < 5 th Diberi Penderita Jumlah Pemakaian Total Penderita
Jumlah Fasyankes dan Kader
diare> 5 th 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Zinc Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit RL
0-<6 bln ≥6 bln-<1 t 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
1 1 6 10
1 1 3 5

2 1 1 6 5 5
1 6
1 1 6 10

1 2 6 5 10
1 1 3 5

2 1 2 9 5 20

2 1 6 15

11 1 4 7 1 51 5 25 65

KEPALA PUSKESMAS BIAK KOTA Biak,30 April 2019


PENANGUNG JAWAB PROGRAM

REWANG NAFTALI SALMON.SKM


NIP.19621106 198802 1 002 LOWISA M. AWANTANO,AMK
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI WILAYAH KABUPATEN/KOTA...............

BULAN : ........................
TAHUN : ........................

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
NO PUSKESMAS JUMLAH
PENDUDUK P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
FORM : 13 G

Kader
Total
are < 5 th Diberi Penderita
Penderita diare> Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah
Jumlah Fasyankes
5 th Diberi dan kader
Zinc Pemakaian
RL Oralit RL
Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................
KEPALADINKES KABUPATEN/KOTA.........................

.........................................................
BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn


NO KABUPATEN JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P
L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
LAPORAN BULANAN KASUS DIARE DI PROV

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
ASUS DIARE DI PROVINSI ................

rita diare < 5 th Diberi Penderita diare> 5 Jumlah Pemakaian 0 - <1 Thn
th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L P

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
FORM : 13 H

Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

........................................................
KEPALADINKES PROVINSI..........................

.........................................................
BULAN : ........................
TAHUN : ........................

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn


NO PROVINSI JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P

L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
REKAPITULASI KASUS DIARE

Fasilitas Pelayanan Kesehatan


5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diber
P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
ULASI KASUS DIARE DI INDONESIA

Penderita diare < 5 th Diberi Penderita diare> Jumlah Pemakaian


0 - <1 Thn
5 th Diberi
Zinc Zinc
RL Oralit RL
≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 5 thn L
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
FORM : 13 I

Kader
Total Penderita
Jumlah Fasyankes &
0 - <1 Thn 1-4 Thn ≤ 5 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Pemakaian
P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

..........................................
Kepala ............................................................

.....................................................................
FORM : 13 I

Total Penderita
Fasyankes &
Kader

P
67

Anda mungkin juga menyukai