FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Praktikan :

NIM :

Nama Klien : Ny. T

Ruang/ Kamar : 6E02

No. Rekam Medis : RSUS 00-84-59-15

Faculty of Nursing
Tanggal Masuk RS : 12/02/2019

Tanggal Pengkajian : 14/02/2019

UNIVERSITAS Diagnosa Medik : Acute on CKD

PELITA HARAPAN

Autoanamnese : √

Alloanamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Ny. T

Umur : 52 tahun

Status perkawinan : Menikah

Jumlah anak : 4

Agama/ suku : Islam

Warga negara : Indonesia

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat rumah : Kecamatan : Curug, Kelurahan: Kampung Binong RT 02

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : An.

Umur : 27 tahun

Alamat rumah : Kecamatan: Curug, Kelurahan: Kampung Binong RT 02

Hubungan dengan pasien : Anak

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Aki dd Akute on CKD ec GEA

Mual muntah sejak hari pertama , muntah 3 -4 kali sehari, nyeri

Saat masuk :
ulu hati, tidak ada intake, lemas, demam, dan hipertensi

Saat Pengkajian : Nyeri pada kuadran RLQ di abdomen, lemas, dan ada mual

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit

Pasien hanya mengeluhkan adanya nyeri pada saat

palpasi di kuadran RLQ abdomen, ektremitas pasien
dapat digerakan dengan baik tetapi sedikit
Alasan : membutuhkan bantuan orang lain dalam melakukan
mobilisasi diatas tempat tidur, dan pasien mengeluhkan
kepalanya terasa pusing. Tekanan darah pasien
90/60mmHg

TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran

Skala Coma Glasgow

 a. Respon Motorik : 6

b. Respon Bicara : 5

c. Respon Membuka Mata : 4

Jumlah : 15

Kesimpulan : Kompos mentis

2. Tekanan Darah : 90/60 mmHg

MAP : 70 mmHg

Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai

3. Nadi : 108 x/mnt

Irama : √ Teratur Tachycardi Bradicardi

√ Kuat Lemah

4. Suhu : 36°C Oral √ Axilla

5. Pernafasan : 16 x/mnt

Irama : √ Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes

Jenis : Dada √ Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 160 cm

Berat badan : 58 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) : 22 kg/m2

Kesimpulan : Berat badan Ideal

C. GENOGRAM
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Pasien mengatakan keadaan yang sehat adalah hal yang
terutama dan terpenting, karena dalam kondisi sehat,
1 Keadaan Sebelum sakit : pasien dapat melakukan aktifitas tanpa terbebani. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya, dan bila sakit selalu mengandalkan jamu.

2 Riwayat penyakit saat ini :

Pasien merasakan batuk dan sesak nafas, lalu sulit

a. Keluhan utama :
bergerak karena nyeri pada bagian kuadran RLQ abdomen

b. Riwayat keluhan utama : Diabetes Melitus dan Gagal Ginjal Kronis

Diabetes , 4 tahun lalu

Riwayat penyakit yang Catatan : pasien jarang melakukan olahraga rutin, pasien
:
pernah di alami patuh untuk pantang mengonsumsi makanan dan
minuman yangb mengandung gula, jarang kontrol ke
dokter, belum pernah mendapatkan suntikan insulin,
terbangun untuk pipis malam 3 kali.

3 Riwayat Kesehatan keluarga : Tidak ada

4 Pemeriksaan Fisik :

Kotor, karena pasien tidak mandi selama 4 hari, rambut

a. Kebersihan rambut : terasa kasar dan tidak halus, tidak ada ketombe, tidak ada
kutu

b. Kulit Kepala : Terlihat bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi
Kulit pasien terdapat luka phlebitis pada ekstremitas
c. Kebersihan kulit : lengan kiri atas, warna kulit pasien merata, tidak ada
inflamasi pada kedua ekstremitas bawah, kulit tidak elastis,
dan terasa lembab.
d. Hygiene rongga mulut : Bibir pasien kering dan mengelupas, nafas pasien bau,
tidak ada bercak putih pada lidah dan rongga mulut pasien.
e. Kebersihan genetalia : Tidak terkaji karena pasien tidak dimandikan karena sulit
untuk mobilisasi ditempat tidur
f. Kebersihan anus : Tidak terkaji karena pasien tidak dimandikan karena sulit
untuk mobilisasi ditempat tidur
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Porsi pasien 3 kali sehari, pasien dapat memakan habis
makanannya, nafsu makan baik, tidak ada pantang dalam makan
1. Keadaan Sebelum sakit : kecuali pantang mengonsumsi gula , tidak ada riwayat alergi
terhadap makanan, tenggorokan selalu terasa gatal setiap minum
teh manis, tidak ada konsumsi suplemen dan vitamin tambahan.

Porsi pasien 3 kali sehari, tidak dapat memakan habis makanannya,

nafsu makan berkurang, ada kesulitan makan seperti mual dan
2. Keadaan sejak sakit :
nyeri pada ulu hati, adanya batasan diet gula, tidak ada masalah
pada kulit seperti lesi, kering, dan bersisik.

3. Observasi :

Pemeriksaan Fisik

Kotor, karena pasien tidak mandi selama 4 hari, rambut terasa

a. Keadaan rambut :
kasar dan tidak halus, tidak ada ketombe, tidak ada kutu.

b. Hidrasi kulit : Hidrasi kulit pasien baik

c. Palpebrae : Palpebra tidak ada edema palpebral, merah muda dan conjunctiva
anikterik
/ conjungtiva

d. Sklera : Sklera pasien terlihat putih

Tidak ada septum hidung, posisi hidung tepat ditengah, ada secret
e. Hidung : hidung pada sisi lubang kiri, tidak ada pendarahan, peradangan dan
polip

Bibir pasien kering dan mengelupas, nafas pasien bau, tidak ada
f. Rongga mulut : bercak putih pada lidah dan rongga mulut pasien. Tidak ada uvula
yang deviasi, tonsil ukuran T1 (normal), tidak ada gigi palsu. Tidak
ada pembangkakan pada faring
g. Gigi : Tidak ada gigi yang berlubang da tanggal, tidak ada gigi palsu

Terdapat bercak putih, pasien mampu mendorong lidah ke dalam

h. Lidah :
pipi

i. Pharing : Tidak ada pembengkakan pada tonsil

j. Kelenjar getah : Tidak teraba adanya pembengkakan

bening
 k. Kelenjar parotis : Terdapat pembengkakan dan masa pada leher

l. Abdomen :

: Sedikit rounded

Inspeksi : Bentuk Tidak ada tonjolan massa, umbilicus inverted,

tidak ada scar pada kulit, tidak terdapat
pulsasi aorta abdominal

Bayangan Vena : Tidak terdapat bayangan vena

: RLQ: x/mnt

RUQ:
Auskultasi : Peristaltik usus
LUQ:

LLQ:

: Ada, pada kuadran RLQ dengan nilai 4/2

Palpasi : Nyeri
(aktifitas/istirahat)

: Tidak ada benjolan

Benjolan
Batas hepar normal yaitu 6-12 cm

Perkusi : Ascites Positif √ Negatif

m
m. Kulit : Edema √ Positif vn Negatif
vt
Icterik Positif Negatif
v
Tanda tanda radang : Tidak v√ ada
v√
n. Lesi : Tidak ada tanda lesi

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

USG :

Lain-lain :

5. Therapy :

C. POLA ELIMINASI
Pola BAK: normal, lancar, BAK 5-6 kali sehari, jumlah sekali urin
1. Keadaan Sebelum sakit :
keluar 300 ml
 Pola BAB: setiap bangun pagi selalu BAB, tidak encer dan padat,
normal, tidak ada keluhan/nyeri

Pola BAK: urin tidak dapat keluar sama sekali selama 2 hari
sebelum masuk RS, tidak ada urin yang keluar, BAK tidak lancar,
2. Keadaan sejak sakit : kandung kemih terasa nyeri, tidak mampu mobilisasi ke toilet
sehingga perlu pendampingan,

Pola BAB: ada diare, tidak ada melena

3. Pemeriksaan Fisik

RLQ = x/menit
RUQ= x/menit
a. Peristaltik usus :
LUQ= x/menit
LLQ= x/menit

b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif

kemih

c. Perkusi ginjal : Positif Negatif

d Anus : Tidak terkaji

n. Lesi

Peradangan : Tidak ada

Hemorroid : Tidak ada

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium : Tidak ada

USG : Tidak ada

Feses berwarna coklat muda, pengeluaran urin sebanyak 300 ml

Lain-lain : semenjak sakit, warna urin kuning pekat, tidak ada endapan dan
busa, tidak aa penggunaan kateter,

5. Therapy : Tidak ada

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Pasien adalah ibu rumah tangga yang membuka warung makan,
pekerjaan nya setiap hari adalah membuka warung makan, tidak
1. Keadaan Sebelum sakit :
ada olahraga rutin, bila ada waktu senggang pasien lebih suka
memasak dan berjalan-jalan disekitar rumah
 Pasien menjadi mudah untuk sesak nafas, tidak dapat melakukan
banyak aktfiitas karena hanya dapat berbaring ditempat tidur
2. Keadaan sejak sakit :
kecuali menggerakan kedua ekstremitas atas dan bawah, adanya
rasa lemah pada badan pasien.

3. Observasi

a. Aktivitas harian

Makan : 2 0 : mandiri
Mandi : 2 1 : bantuan dengan alat
Pakaian : 2 2 : bantuan orang
Kerapihan : 2 3 : bantuan alat dan orang
Buang air besar : 4 4 : bantuan penuh
Buang air kecil : 4

Mobilisasi di : 2

tempat tidur

b. Postur Tubuh : Normal

c. Gaya jalan :
Tidak terkaji karena pasien tidak mampu berdiri
d. Disabilitas anggota : Tidak ada

tubuh

4. Pemeriksaan Fisik :

a. CRT : < 3 detik

b. Thorax & Paru

Inspeksi

Simetris ,
Bentuk Thorax :
adanya dsypnea, tidak ada alat pacu jantung

Sianosis : Tidak ada

 Palpasi

Vocal Premitus : Getaran sama pada kedua lapang paru

Perkusi

Batas hepar : Sonor Redup Pekak

Kesimpulan : Normal

Auskultasi

Suara nafas : Vesicular, terdengar pada kedua lapang paru

Normal, intensitas suara di lapang paru dan kualitas dikiri sama

Suara ucapan :
dengan kanan

Suara tambahan : Tidak ada

Stridor : Tidak ada

c. Jantung

Inspeksi

Ictus cordis : Terlihat di ics 5 midclavicula line

Palpasi

Ictus cordis : Terlihat di ics 5 midclavicula line

Perkusi

Batas atas : ICS II linea parasternalis kanan-kiri

Batas kanan : ICS III linea parasternalis kanan

Batas kiri : ICS II linea parasternalis kiri

Auskultasi

BJ II Aorta : Tunggal

BJ II Pulmonal : Tunggal

BJ I Triskupid : Tunggal

BJ II Mitral : Tunggal

BJ II Irama Gallop : Tidak ada

Murmur : Tidak ada

 HR : 108 x/menit

d. Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Positif Negatif

Rentang gerak : Bebas

Kaku sendi : Tidak ada kaku sendi

Uji kekuatan otot

1 2 3 4 5
Kiri : 5555 5555
1 2 3 4 5
Kanan : 5555 5555

Refleks fisiologi : Patella positif

Refleks patologi :

Babinski, Kiri : Positif Negatif

Kanan : Positif Negatif

Clubbing finger : Tidak ada

Varises Tungkai : Tidak ada

e. Columna Vetebralis

Inspeksi

Kelainan bentuk : Normal

Palpasi

Nyeri tekan : Tidak ada

N. III – IV - VI :
Mampu memutar bola mata, dan mengedip (tidak ada eyelid
drop)
N. V Motorik : Mampu melakukan gerakan menggigit

N. VII Motorik : Mampu mengangkat alis, mencucurkan bibir

N. VIII Romberg Test : Positif Negatif (tidak terkaji karena pasien

tdk mampu berdiri)
N.XI : Mampu mengangkat bahu

Kaku kuduk : Negative

5. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium :

Lain-lain :

6. Therapy : Tidak ada

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Pasien dapat tidur dengan nyenyak tanpa terbangun selama 8 jam
1. Keadaan Sebelum sakit : dari jam 11 sampai jam 5 pagi, merasa segar setelah abngun tidur,
pasien jugadapat tidur siang dengan teratur

Pasien mengeluhkan pusing setiap ingin berbaring di kasur, tidak

2. Keadaan sejak sakit : dapat tidur dengan baik, selalu terbangun selama 30 menit tanpa
sebab.

3. Observasi :

Ekspresi wajah : Positif Negatif

mengantuk

Banyak menguap : Positif Negatif

Palpebra inferior gelap : Positif Negatif

4. Therapy : Tidak ada

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Tidak terpasang alat bantu dengar/ penglihatan, tidak ada
keterlambatan dalam mempelajari sesuatu , tidak ada gangguan
1. Keadaan Sebelum sakit :
rasa nyeri pada bagian ulu hati, tidak ada gangguan pikiran dan
pengendalian

Tidak terpasang alat bantu dengar/ penglihatan, harus mengulang

2. Keadaan sejak sakit : kalimat saat berbicara kepada pasien, ada gangguan rasa nyeri
pada bagian ulu hati, tidak ada gangguan pikiran dan pengendalian

3. Pemeriksaan Fisik

a. Penglihatan

Cornea : Jernih

Visus : Pasien dapat membaca dengan jarak noral, yaitu 35-45 cm dengan
 membaca majalah jarak jauh

Pupil : Pupil bulat dan isokhor, diameter pupil 2 mm., reflex cahaya (+/+)

Lensa mata : Jernih

b. Pendengaran

Kanalis : Tidak ada serumen ataupun nanah pda telinga pasien

Membran Timpani : Utuh ,karena dapat memantulkan refleks cahaya senter

Pasien mampu membedakan bau minyak, parfum, sabun, dan

c. NI :
bedak

d. N II : Lapang pandang pasien penuh

Pasien mampu merasakan gesekan tissue, dan dapat membedakan

e. N V Sensorik :
sensasi tajam dan tumpul

Pasien mampu membedakan rasa asam, manis, asin, pedas, dan

f. N VII Sensorik :
pahit

g. N VIII Pendengaran : Rinne positif, dan tes Weber terdengar sama di kedua telinga

4. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

5. Therapy : Tidak ada

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Pasien sebelum sakit merasakan bahwa dirinya adalah orang yang
berguna, karena dapat melakukan banyak hal dan perannya
1. Keadaan Sebelum sakit :
sebagai ibu terpenuhi karena dapat memasak dan melakukan
aktifitas sehari-hari,

Pasien merasa sedih karena meninggalkan orang dirumah, dan

merasa tidak dapat menjadi seorang ibu yang baik, karena tidak
dapat memasak untuk keluarganya, namun pasien tidak merasa
putus asa dengan kondisi penyakitnya karena ada dukungan dari
2. Keadaan sejak sakit :
anggota keluarganya, dapat mengenal identitas diri, saat pasien
ditanya mengenai nama dan tanggal lahirnya, pasien dapat
menyebutkannya dan sesuai dengan nama yang ada di gelang
nama
3. Observasi

a. Kontak mata : Ada, tetapi sangat kurang

Pasien tidak fokus dengan lawan bicara, dan sering memainkan

b. Rentang Perhatian :
selamg infus

c. Suara dan cara bicara : Suara pasien pelan dan intonasinya jelas

d. Postur Tubuh : Tidak terkaji, karena kesulitan pasien dalam mobilisasi

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kelainan Kongenital : Tidak ada

b. Abdomen

Bentuk : Sedikit rounded

Bayangan Vena : Tidak ada ptampak bayangan vena

Benjolan massa : Tidak ada benjolan massa

c. Kulit (Masalah : Kulit pasien tidak elastic, ada phlebitis pada ekstremitas kiri atas

Kulit)

d. Penggunaan Protesa : Tidak ada

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

4. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium :

Lain-lain :

5. Therapy :

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

4. Pemeriksaan fisik

Tekanan Darah

Berbaring : x/mmHg

HR : x/mnt

Kulit

Keringat dingin :

5. Therapy :

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

Tanggal .......Bulan.......Tahun

Tanda Tangan Praktikan Yang Mengkaji

( )

Analisis Data

Nama Klien/ Umur : ...................................................

Ruang/ No Kamar/ Bed :....................................................
Nomor Rekam Medis : ...................................................

Tgl Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO) Masalah Keperawatan

(Keluhan Klien + laporan (hasil observasi, pemeriksaan fisik,
keluarga) pemeriksaan diagnostik)
Diagnosa Keperawatan (Sesuai prioritas dan kondisi klien): minimal 3
1. ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien (Inisial) :

Ruang/ Kamar :

No. Rekam Medis :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

Faculty of Nursing

UNIVERSITAS Diagnosa Medis :

PELITA HARAPAN

No. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Prioritas Tujuan Kriteria Evaluasi
Keperawatan
DK Intervensi Rasional
 CATATAN IMPLEMENTASI

Nama Klien (Inisial) :

Ruang/ Kamar :

No. MR :

Tanggal Masuk :

Faculty of Nursing Tanggal Pengkajian :

UNIVERSITAS Diagnosa Medis :

PELITA HARAPAN

Tanggal/ Nama dan Tanda

No. DK Catatan Implementasi
Waktu Tangan
 EVALUASI

Nama Klien (Inisial) :

Ruang/ Kamar :

No. MR :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

Faculty of Nursing

UNIVERSITAS Diagnosa Medis :

PELITA HARAPAN

Tanggal/
No. DK EVALUASI Nama dan Tanda Tangan
Waktu
S:

O:

A:

P: