LAPORAM KASUS

PSPD KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

ODS EPISKLERITIS SIMPLEKS

Dokter Pembimbing:
dr. Azrief Arhamsyah Ariffin. Sp.M

Penyusun:
Rebekka Pita Uli
NIM 030.09.197

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT MARZOEKI MAHDI BOGOR
PERIODE 17 FEBRUARI – 22 MARET 2014

0
 BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Y

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 54 tahun

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Tapos, Bogor

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 6 Maret 2014 di Poli mata RS Dr. H. Marzoeki
Mahdi, Bogor.

A. Keluhan utama
Kedua mata terasa gatal sejak kurang lebih 2 minggu terkahir ini

B. Keluhan tambahan
Kedua mata terasa mengganjal serta tidak nyaman

1
C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Mata RS Marzoeki Mahdi untuk kontrol sesuai

dengan ajuran dokter sebelumnya. Pasien mersakan kedua mata terasa gatal. Selain itu
pasien juga merasakan ada yang mengganjal pada matanya serta mata menjadi tidak
nyaman. Selain itu pasien mengatakan jika pada pagi hari sulit unutk mebuka mata
karena kotoran yang mata banyak yang membuat lengket. Pasien mengaku baru
menggunakan kacamata dengan ukuran yang baru baik untuk jarak jauh dan untuk
membacanya, pasien mengaku tidak ada keluhan dengan kacamata barunya.

D. Riwayat penyakit dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah seperti ini, hanya mata suka gatal saja. Pasien
juga baru menggunakan kacamata saat ini. Pasien sejauh ini menyangkal adanya alergi
terhadap sesuatu. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus
sebelumnya.

E. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengaku tidak ada yang menggunakan kcamata di keluarganya. Selain itu
pasien juga mengaku tidak ada di keluarga yang memiliki penyakit mata tertentu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum : Baik, tidak tampak sakit
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : afebris

2
 Pernafasan : 20x/menit

Status generalis dalam batas normal.

B. Status Oftalmologi

Mata Okular Dextra Okular Sinistra

Palpebra :
 Skuama - -
 Edema - -
 Luka robek - -
Konjungtiva :
 Warna Jernih Jernih
 Injeksi Episklera Episklera
 Penebalan - -
 Pigmen - -
 Benda asing - -
 Sekret - -
Kornea :
 Jernih + +
 Benda asing - -
 Infiltrat - -
 Sikatrik - -
 Arkus senilis - -
COA :
 Volume Normal Normal
 Isi Aquos Humor Aquos Humor
 Hifema - -
 Hipopion - -
Iris :

3
  Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman
 Kripta + +
Pupil
 Besar ± 3 mm ± 3 mm
 Warna Hitam Hitam
 Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
 RCL/RCTL +/+ +/+
 Posisi Ortoposisi Ortoposisi
Lensa
 Jernih + +
 IOL - -
Gerak bola mata

Visus 2/60 2/60

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan visus menggunakan kartu Snellen (berjarak 20 feet), ditemukan
dan dikoreksi visus :

VOD : 2/60

VOS : 2/60

V. RESUME
Seorang wanita, 54 tahun, datang ke Poliklinik Mata RS Dr. H. Marzoeki Mahdi
dengan untuk kontrol sesuai anjuran dokter disertai dengan keluhan kedua mata gatal. .
Selain itu pasien juga merasakan ada yang mengganjal pada matanya serta adanya

4
 perasaan tidak nyaman. Selain itu pasien mengatakan jika pada pagi hari sulit unutk
mebuka mata karena kotoran yang mata banyak yang membuat lengket. Sebelumnya
pasien hanya merasakan adanya gatal pada kedua mata.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan TD pasien 120/80 mmHg, status generalis lainnya
dalam batas normal. Pada status oftalmologi, didapatkan injeksi episklera pada kedua
belah mata. Pada pemeriksaan visus didapatkan VODS : 2/60. Status oftalmologi lainnya
dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS KERJA

ODS Episkleritis Simpleks

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan rutin mata setiap 6 bulan ataupun jika keluhan bertambah

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Obat tetes mata:
Polydex 4x1 tetes
Obat oral :
Natrium dikofenak 2 x 1 tablet
Vitanorm 2 x 1 tablet

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

5
 BAB II

PEMBAHASAN KASUS

Pasien datang dengan keluhan utama kedua mata gatal, rasa gatal ini bisa menunjukkan
adanya reaksi inflamsi pada mata. Selain itu pasien merasa ada yang mengganjal pada mata serta
adanya perasaan yang tidak nyaman pada mata. Rasa mengganjal ini yang membuat pasien
menjadi tidak nyaman. Keluhan pada saat pagi mata sulit dibuka karena kotoran mata yag
banyak serta membuat lengket kedua mata pasien. Dari keluhan yang disebutkan oleh pasien
semua mengarahkan adanya proses peradangan yang terjadi pada kedua mata pasien.

Dari pemeriksaan oftalmologi yang didapatkan hanya ada injeksi episklera dikedua mata..
Hal ini semakin menyemptikan diagnosis yang untuk pasien, yaitu peradangan yang terjadi
bukan di conjungtiva dan kemungkinan penyebabnya juga bukan dari virus ataupun bakteri.

Maka dari itu dapat ditegakkan diagnosis episkleritis simpleks dikarenakan keluhan dari
pasien dan pemeriksan oftamologi yang didapatkan hanya ada injeksi episkelera.

6
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Diagnosa Banding

Diagnosis banding episkleritis :

- Scleritis
- Konjungtivitis (virus, bakteri, alergi)
- Phlyctenular keratoconjunctivitis
- Anterior uveitis

7
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S., 2005. Penuntun Ilmu Penyakit Mata edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

2. Ilyas S., 2008. Ilmu Penyakit Mata. 3rd edisi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.