Dampak Endometriosis dan Perawatannya terhadap Cadangan Ovarium

Abstrak

Endometriosis adalah penyakit kronis yang kebanyakan menyerang wanita di usia

reproduktif. Terdapat hubungan yang jelas antara endometriosis dan infertilitas; Namun,
mekanisme yang tepat tidak diketahui. Beberapa bukti menunjukkan efek buruk
terhadap oosit. Endometriosis dan perawatan bedahnya dapat mempengaruhi cadangan
ovarium kuantitatif juga. Adanya endometrioma, tingkat serum anti-Mullerian hormon
(AMH) tampaknya merupakan penanda cadangan ovarium yang lebih dapat diandalkan
daripada jumlah folikel antral. Wanita dengan endometrioma mengalami penurunan
kadar serum AMH dibandingkan dengan kontrol yang sehat. Hal ini semakin menurun
setelah eksisi bedah, dan penurunan tersebut tampaknya permanen. Kauterisasi bipolar
ovarium tampaknya memainkan peran terhadap kerusakan ovarium. Endometriosis
ekstraovarian dan perawatan bedahnya juga dapat dikaitkan dengan penurunan
cadangan ovarium, tetapi informasi yang ada terbatas. Pasien dengan endometriosis
harus diberitahu tentang pilihan preservasi fertilitas, terutama pada adanya
endometrioma bilateral atau sebelum operasi.

Kata kunci

Endometriosis, endometrioma, operasi, AMH, AFC, cadangan ovarium

Endometriosis diperkirakan mempengaruhi sekitar 2% wanita usia reproduktif.

Endometrioma ovarium hadir pada ~ 40% wanita dengan endometriosis. Meskipun
hubungan kausal antara endometriosis dan infertilitas belum terbukti secara jelas,
infertilitas dianggap sebagai gejala utama endometriosis. Penyakit ini dapat
mempengaruhi kesuburan dengan mengubah fungsi tuba-ovarium, transportasi gamet,
daya penerimaan endometrium, dan menginduksi sifat inflamasi dalam cairan
peritoneum yang menyebabkan perubahan dalam kualitas dan fungsi sperma. Penelitian
donasi oosit menunjukkan efek buruk pada oosit daripada penerimaan endometrium.
Selain efek kualitatif pada oocytes, penurunan kuantitatif dalam cadangan ovarium juga
menjadi perhatian bagi wanita dengan endometriosis.

Dalam artikel ini, kami meninjau efek dari (1) endometriosis per se dan (2)
operasi endometriosis pada cadangan ovarium.

Endometriosis dan Cadangan Ovarium

Konsep cadangan ovarium menggambarkan potensi reproduksi sebagai fungsi

dari jumlah dan kualitas oosit. Jumlah folikel antral (antral follicle count - AFC) dan
konsentrasi serum hormon anti-Mullerian (anti-Mullerian hormone - AMH) secara luas
digunakan sebagai penanda terpercaya dari cadangan ovarium kuantitatif.

Antral Follicle Count (Jumlah Folikel Antral)

AFC adalah jumlah folikel antral yang berdiameter 2 hingga 10 mm, seperti
yang diamati oleh ultrasound transvaginal selama fase folikular awal. AFC rendah
hanya memprediksi respons terhadap stimulasi ovarium dengan gonadotropin dan
memiliki kinerja yang buruk dalam memprediksi kehamilan. Keterbatasan utama dari
tes ini adalah kebutuhan untuk mendapatkan citra resolusi tinggi dari ovarium yang
mungkin sulit terutama pada pasien dengan endometriosis. Endometrioma mengandung
cairan yang dihasilkan dari akumulasi debris menstruasi, yang dihasilkan dari sel-sel
endometriotik di dalam kista selama menstruasi. Konsentrasi besi yang tinggi pada kista
memediasi produksi spesies oksigen reaktif (reactive oxygen species - ROS). ROS
bersama dengan faktor transformasi pertumbuhan beta (transforming growth factor beta
- TGF-β) adalah penginduksi kuat dari jaringan fibrosis yang mengakibatkan distorsi
ovarium dan struktur sekitarnya.

Fibrosis luas dan distorsi anatomi panggul dapat meningkatkan jarak antara
probe ultrasound dan ovarium yang mempengaruhi kualitas gambar yang dihasilkan.
 Bongioanni dkk melakukan penelitian kasus-kontrol retrospektif yang
memasukkan 142 pasien dengan endometrioma yang 14,1% memiliki kista bilateral,
dan 174 wanita dengan infertilitas faktor tuba yang terdiagnosis secara laparoskopi
sebagai kelompok kontrol. Kedua kelompok itu serupa dalam hal usia, indeks massa
tubuh, status merokok, dan durasi infertilitas. AFC basal adalah 16,9±11,2 pada
kelompok endometrioma dan 16,6±9,5 pada kelompok kontrol. Benaglia dkk
mendaftarkan 39 wanita dengan endometrioma bilateral dan 78 pasien tidak terpajan
yang sesuai usia sebagai kontrol dalam penelitian retrospektif. Penulis secara khusus
berfokus pada wanita dengan endometrioma bilateral daripada penyakit monolateral
untuk mengatasi efek kompensasi yang potensial dari gonad utuh kontralateral.
Karakteristik dasar pasien dalam dua kelompok adalah serupa. AFC adalah 11±1 pada
kelompok endometrioma bilateral dan 12±8 pada kelompok kontrol. Meta analisis dari
kedua penelitian ini mengungkapkan bahwa wanita dengan endometrioma utuh
memiliki AFC yang serupa dibandingkan dengan wanita tanpa endometriosis
(perbedaan rerata standar [standardized mean difference - SMD]: - 0,02; 95% CI: - 0,21
hingga 0,18).

Dalam sebuah penelitian retrospektif yang memasukkan 81 wanita yang

memiliki endometrioma unilateral, Almog dkk menemukan AFC menjadi serupa pada
ovarium yang mengandung endometrioma dan ovarium yang berlawanan (6,0±0,4 vs
6,1±0,5, masing-masing).

Meskipun studi yang disebutkan sebelumnya menunjukkan tidak adanya efek

yang merugikan dari endometrioma pada cadangan ovarium, harus dicatat bahwa
mereka semua adalah penelitian retrospektif termasuk pasien infertil atau ovarium
kontralateral pada wanita dengan endometriosis, daripada wanita yang sehat, sebagai
kontrol. Ini bisa menutupi efek endometrioma terhadap AFC.

Kami secara prospektif mengevaluasi efek endometrioma pada cadangan

ovarium pada 30 wanita dengan endometrioma > 2 cm dalam penelitian prospektif.
Tidak seperti penelitian lain, mereka seusia dengan kontrol yang sehat. Usia rata-rata
pasien adalah 29,0±5,4 tahun. Lima puluh persen pasien mengalami endometrioma
unilateral dan 60% memiliki endometrioma multipel. Median diameter endometrioma
yang lebih besar adalah 42,5 mm. Ketika dibandingkan dengan wanita tanpa
endometriosis, wanita dengan endometrioma memiliki AFC secara signifikan lebih
rendah (14,7±4,1 vs 9,73±4,77, masing-masing, p <0,01). Apakah ini disebabkan oleh
gangguan visibilitas folikel antral dengan adanya endometrioma atau penurunan nyata
dapat ditentukan dengan menilai penanda lain dari cadangan ovarium, seperti yang
dibahas kemudian.

Tingkat Hormon Anti-Mullerian Serum

Serum AMH adalah penanda cadangan ovarium yang andal, tanpa batasan
ultrasound. Dalam penelitian prospektif kami yang disebutkan sebelumnya, wanita sehat
dengan usia yang sama memiliki kadar serum AMH yang secara signifikan lebih tinggi
daripada wanita dengan endometrioma (4,20±2,26 vs 2,81±2,15 ng / mL, masing-
masing, p = 0,002) . Hal ini mendukung penurunan sejati AFC pada ovarium yang
mengandung endometrioma di kohort kami.

Demikian juga, Hwu dkk melaporkan hubungan serupa antara endometrioma

dan kadar serum AMH. Mereka secara retrospektif membandingkan 141 wanita dengan
endometrioma dengan 1.323 pasien kontrol yang direkrut dari klinik infertilitas. Pasien
dikelompokkan menjadi tiga kelompok usia: ≤ 30, 31 hingga 35, dan ≥ 36 tahun.
Tingkat AMH secara signifikan lebih rendah pada wanita dengan endometrioma pada
semua kelompok umur (p <0,001). Selain itu, wanita dengan endometrioma bilateral
memiliki kadar AMH lebih rendah dibandingkan dengan endometrioma unilateral
(1,56±0,24 dan 2,45±0,17, masing-masing; p <0,05). Sebaliknya, Streuli dkk menarik
pada data yang dikumpulkan secara prospektif dari 726 wanita berusia <42 tahun, yang
menjalani operasi untuk kondisi ginekologi jinak. Kadar serum AMH preoperasi tidak
berbeda secara signifikan antara wanita yang secara histologis terkonfirmasi
endometriosis, tetapi tidak pernah dioperasi untuk endometriosis sebelumnya, dan
wanita dengan patologi lain selain endometriosis (3,6±3,1 vs 4,1±3,4 ng/mL, 95% CI: -
0,02 hingga 0,96 , p = 0,06). Perlu dicatat bahwa penelitian ini berhubungan dengan
populasi rujukan. Sebagai penulis setuju, wanita dengan cadangan ovarium yang sudah
menurun mungkin tidak dirujuk untuk operasi, menyebabkan bias yang menguntungkan
pada kelompok endometriosis. Selain itu, kelompok kontrol tidak terdiri dari wanita
yang sehat, kemungkinan lebih jauh mengaburkan perbedaan antara kelompok
penelitian. Mengingat kekurangan ini, kami lebih lanjut ingin mencatat batas nilai-p dan
kedekatan batas bawah dari CI 95% ke nol.

Menurut pendapat kami, bukti yang tersedia saat ini sangat menunjukkan bahwa
endometrioma dikaitkan dengan penurunan kadar serum AMH.

Jumlah Oosit yang Dikumpulkan dari Ovarium yang Mengandung Endometrioma

Cara lain untuk menilai efek endometrioma pada cadangan ovarium adalah
untuk membandingkan jumlah oosit yang dikumpulkan setelah stimulasi ovarium untuk
IVF. Almog dkk secara retrospektif menganalisa 81 wanita yang menjalani IVF dengan
adanya endometrioma unilateral. Jumlah oosit yang diambil serupa antara ovarium yang
mengandung endometrioma (7,7±1,0, masing-masing) dan gonad sehat yang
berlawanan (8,5±0,9). Esinler dkk melaporkan temuan serupa dalam penelitian
retrospektif termasuk 19 wanita dengan endometrioma unilateral.

Lima penelitian membandingkan jumlah rata-rata oosit yang dikumpulkan

(mean number of oocytes collected- MNOC) dari wanita dengan (326 siklus) dan tanpa
(615 siklus) endometrioma yang baru-baru ini dikompilasi dalam meta-analisis. MNOC
secara signifikan lebih rendah pada kelompok endometrioma (SMD = - 0,23; 95% CI; -
0,37, - 0,10). Di antara penelitian-penelitian tersebut, tiga penelitian juga
mendokumentasikan laju pembatalan siklus. Wanita dengan endometrioma hampir tiga
kali lebih mungkin mengalami siklus IVF mereka dibatalkan (rasio odds [odds ratio -
OR]: 2,83, 95% interval kepercayaan [confidence interval - CI]: 1,32, 6,06). Namun,
kelahiran hidup dan tingkat kehamilan klinis sebanding antara endometrioma dan
kelompok kontrol (OR: 0,98; 95% CI: 0,71, 1,36 dan OR: 1,17; 95% CI: 0,87, 1,58,
masing-masing).
 Menurut pendapat kami, endometrioma dan endometriosis mempengaruhi
respon ovarium terhadap stimulasi, yaitu, cadangan ovarium, sebagaimana tercermin
dari jumlah oosit yang dikumpulkan dalam siklus IVF.

Endometriosis Ekstraovarian

Endometriosis pelvis tanpa endometrioma dapat memiliki efek merusak pada

ovarium. Lemos dkk membandingkan kadar serum AMH antara 17 wanita yang secara
laparoskopi terbukti dengan endometriosis minimal / ringan dan 17 wanita yang secara
laparaskopi terbukti dengan oklusi tuba tanpa endometriosis. Saat AFC serupa dalam
dua kelompok (12±1,3 dan 11±1,6; p = 0,732), tingkat serum AMH menurun secara
signifikan pada kelompok endometriosis (1,26±0,7 vs 2,02±0,72 ng / mL; p = 0,004).
Shebl dkk secara retrospektif membandingkan kadar serum AMH antara pasien IVF /
ICSI dengan endometriosis (n = 153) atau dengan infertilitas faktor laki-laki yang
terisolasi (n = 306). Secara keseluruhan, wanita dengan endometriosis memiliki kadar
serum AMH yang secara signifikan lebih rendah (2,75±2,0 vs 3,46±2,30 ng / mL, p
<0,001). Namun, ketika wanita dengan endometriosis minimal / ringan dan sedang /
berat dianalisis secara terpisah, yang pertama ditemukan memiliki tingkat AMH yang
mirip dengan kontrol (3,28±1,93 dan 3,44±2,06 ng / mL, masing-masing; p = 0,61).
Sebaliknya, wanita dengan endometriosis berat memiliki kadar AMH yang secara
signifikan lebih rendah daripada kontrol (2,38±1,83 vs 3,58±2,46; p <0,0001). Terdapat
juga perbedaan yang signifikan antara pasien endometriosis ringan dan berat (3,28±1,93
vs 2,38±1,83).

Demikian juga, Pacchiarotti dkk juga melaporkan secara signifikan penurunan

kadar serum AMH pada wanita dengan endometriosis sedang / berat dibandingkan
dengan kontrol fertile yang sesuai usia (0,97±1,3 dan 1,72±0,63, masing-masing; p =
0,001). Para penulis tidak menyebutkan berapa proporsi wanita dengan endometriosis
sedang / berat yang memiliki endometrioma. Dalam penelitian bedah yang disebutkan
sebelumnya oleh Streuli dkk, wanita dengan endometriosis superfisial atau
endometriosis infiltrasi mendalam, tanpa endometrioma atau operasi endometrioma
dahulu, ditemukan memiliki tingkat AMH yang sama dengan wanita yang menjalani
pembedahan ginekologi jinak karena alasan lain selain endometriosis.

Data yang ada terbatas mengenai efek endometriosis peritoneal atau infiltrasi
mendalam, tanpa endometrioma, pada cadangan ovarium. Kemungkinan efek
endometriosis ekstraovarian pada cadangan ovarium, jika ada, tampaknya kurang
menonjol dibandingkan dengan endometrioma.

Dampak Perawatan Bedah Endometrioma pada Cadangan Ovarium

Indikasi perawatan bedah endometriosis masih kontroversial. Andalan

perawatan bedah endometriosis terkait infertilitas adalah untuk menyingkirkan semua
implan endometriotik yang terlihat dan untuk mengembalikan anatomi panggul. Operasi
eksisi dengan pengupasan kapsul kista adalah metode yang yang lebih disukai untuk
menghilangkan endometrioma karena tingkat kekambuhan yang lebih rendah
dibandingkan dengan ablasi atau drainase. Pedoman menyarankan kistektomi untuk
meningkatkan nyeri terkait endometriosis atau aksesibilitas folikel selama prosedur
pengambilan oosit.

Dampak sistektomi pada cadangan ovarium telah diukur dengan AFC, AMH,
dan MNOC dalam siklus IVF.

Antral Follicle Count (Hitung Folikel Antral)

Muzii dkk melakukan penelitian yang meta-analisis membandingkan AFC

sebelum dan sesudah operasi pada endometrioma ovarium. Berdasarkan sembilan
penelitian yang memasukkan 511 pasien, mereka melaporkan tidak ada perubahan yang
signifikan pada AFC setelah operasi (perbedaan rata-rata: 0,10; CI 95%: - 1,45, 1,65).
Sebaliknya, dalam analisis subkelompok yang memasukkan 145 wanita yang menjalani
eksisi endometrioma unilateral, AFC secara signifikan menurun pada ovarium yang
dioperasi dibandingkan dengan gonad kontralateral yang tidak terpengaruh (perbedaan
rata-rata: - 1,40; CI95%: - 2,27, - 0,52, p = 0,002). Terlepas dari itu, para penulis
menyimpulkan bahwa perawatan bedah untuk endometrioma tidak mempengaruhi
cadangan ovarium. Namun, meta-analisis ini dikritik karena beberapa alasan. Hasil
penelitian primer individu tidak hanya menunjukkan heterogenitas tetapi bahkan sangat
berbeda berkaitan dengan arah efek; yaitu, beberapa penelitian menunjukkan
peningkatan besar pada AFC setelah operasi, sementara yang lain menunjukkan
penurunan besar. Yang paling penting, reliabilitas AFC pada adanya endometrioma
dipertanyakan. Memang, Lima dkk melakukan penelitian retrospektif untuk menilai
reliabilitas AFC pada adanya endometrioma. Analisis mereka yang memasukan 37
wanita, yang memiliki endometrioma unilateral dan menjalani IVF. Mereka memeriksa
perbedaan antara AFC dan jumlah oosit yang diambil per ovarium. Diameter rata-rata
endometrioma adalah 19,9±10,7 mm. Ovarium dengan endometrioma memiliki AFC
yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan gonad yang tidak terpengaruh
(3,1±3,4 vs 5,1±3,6, masing-masing, p <0,001). Namun, jumlah oosit yang sama
diambil (median: 2,0, persentil ke-25 – ke-75: 0,5-5,0 vs 2,0 dan 0,0-4,0, masing-
masing; p = 0,60). Perbedaan antara AFC dan jumlah oosit diambil dari ovarium
tertentu, yang dapat dianggap sebagai indikator reabilitas AFC dengan adanya
endometrioma, secara signifikan lebih kecil pada ovarium yang menyimpan
endometrioma dibandingkan dengan gonad yang sehat (median: 0 , persentil ke-25 – ke-
75: -1 hingga 1,5 vs 2 dan 0 hingga 4, masing-masing, p = 0,005). Temuan ini sangat
menyarankan bahwa AFC diremehkan pada ovarium dengan endometrioma
(►Gambar. 1). Folikel antral dapat divisualisasikan lebih baik setelah eksisi
endometrioma, dan perbedaan antara jumlah pasca operasi dan jumlah preoperatif yang
diremehkan akan lebih kecil dari penurunan yang sebenarnya terkait dengan
pembedahan; misalnya, AFC preoperatif 10 bisa diremehkan sebagai 7, dan AFC 6
setelah operasi akan menunjukkan penurunan satu, bukan empat.
Gambar. 1 (a) Endometrioma unilokular tanpa folikel antral yang terlihat (b-c)
Perkembangan folikuler pada paska stimulasi ovarium yang sama; empat oosit
dikumpulkan.

Disarankan bahwa saat AMH merupakan sebuah penanda sistemik, AFC

memungkinkan penilaian gonad, yang telah dioperasi, dan karena itu akan menjadi
ukuran yang lebih baik dari bahaya operasinya. Namun, meta-analisis tersebut termasuk
penelitian yang melaporkan AFC total bahkan setelah pengangkatan endometrioma
unilateral. Ketika analisis dibatasi dengan 178 wanita dalam empat penelitian, yang
secara eksklusif melaporkan perubahan AFC pada gonad yang dioperasikan, hasilnya
menunjukkan penurunan setelah operasi (perbedaan rata-rata: - 1,11; CI 95%:- 2,78,
0,55). Meskipun perbedaannya hanya sedikit dari signifikansi statistik, kami pikir
perbedaan nyata harus lebih tinggi karena peremehan AFC sebelum operasi.

Tingkat Hormon Anti-Mullerian Serum

Meskipun AMH adalah penanda sistemik yang kurang lateralitas, tampaknya

penanda yang lebih andal pada cadangan ovarium untuk menilai efek operasi pada
pasien endometrioma. Dua ulasan sistemik menunjukkan penurunan kadar serum AMH
yang signifikan setelah pengangkatan endometrioma. Raffi dkk memasukkan 237 pasien
dalam delapan penelitian dan melaporkan penurunan AMH yang signifikan secara
statistik setelah pengangkatan endometrioma (perbedaan rata-rata berbobot:- 1,13 ng /
mL; CI95%; -0,37, -1,88). Secara keseluruhan AMH mengalami penurunan sebesar
38% pasca operasi. Penurunan pasca operasi pada tingkat AMH adalah signifikan secara
statistik bahkan pada pasien dengan eksisi endometrioma unilateral (penurunan 30%,
perbedaan rata-rata berbobot (weighted mean difference - WMD) -0,96 ng / mL, 95%
CI: -0,22, -1,70). Eksisi endometrioma bilateral dikaitkan dengan penurunan yang lebih
besar dari 44% pada tingkat AMH. Penurunan pasca operasi di tingkat AMH secara
signifikansi statistik dalam analisis subkelompok, dengan penelitian yang melibatkan
hanya wanita yang lebih muda dari 40 tahun, endometrioma melebihi 5 cm, atau dengan
AMH awal ≥ 3,1 ng / mL. Analisis sensitivitas dalam penelitian dengan tingkat AMH
sebelum operasi ≥ 3,1 ng / mL meningkatkan heterogenitas dan juga menunjukkan
penurunan pasca operasi yang signifikan (perbedaan rata-rata berbobot: -1,52 ng / mL,
interval kepercayaan 95%: -1,04 hingga -2,0).

Somigliana dkk melakukan peninjauan sistematis serupa pada tahun yang sama.
Mereka memasukkan 11 penelitian tetapi tidak mengumpulkan data dalam meta-analisis
karena heterogenitas dalam penelitian asli. Apapun, setelah analisis kualitatif, mereka
juga menyimpulkan bahwa eksisi endometrioma menyebabkan penurunan cadangan
ovarium sebagaimana dinilai oleh kadar serum AMH.

Apakah penurunan AMH permanen pasca operasi telah dipertanyakan. Pada satu
penelitian, tingkat AMH mencapai nadir 1 minggu setelah operasi, tetapi pulih pada
bulan ketiga pasca operasi. Namun, kadar serum AMH pada bulan ketiga masih lebih
rendah dari tingkat pra operasi. Penelitian lain melaporkan tindak lanjut tingkat AMH
yang lebih lama. Raffi dkk menggabungkan dua studi dengan ≥ 6 bulan masa tindak
lanjut dan menunjukkan penurunan yang signifikan pada AMH (WMD: -1,49 ng / mL;
CI 95%: - 0,86, -2,12). Dalam penelitian kami pada 25 wanita, yang menjalani eksisi
endometrioma unilateral , kadar serum AMH menurun sebesar 24% dari tingkat pra
operasi pada bulan pertama setelah operasi dan dipertahankan pada tingkat itu setelah
bulan keenam pasca operasi. Dalam penelitian prospektif lain dengan tindak lanjut
jangka panjang pada 30 wanita, kami melaporkan penurunan tingkat AMH yang tidak
signifikan pada bulan pertama setelah operasi, yang selanjutnya menurun dan mencapai
signifikansi pada bulan keenam pasca operasi (AMH sebelum operasi: 2,81±2,15 ng /
mL , 1 bulan setelah operasi 2,07±1,47 ng / mL, 6 bulan setelah operasi 1,82±1,29 ng /
mL).
 Secara keseluruhan, bukti yang tersedia sangat mendukung penurunan permanen
pada cadangan ovarium yang diukur dengan serum AMH setelah eksisi endometrioma.

Jumlah Oosit Terkumpul dari Ovarium yang Mengandung Endometrioma

Efek dari operasi endometrioma pada MNOC dinilai dengan perbandingan

jumlah oosit yang terkumpul dari ovarium yang tertangani secara operasi dengan gonad
kontralateral yang tidak terpengaruh. Berdasarkan 222 siklus dalam empat penelitian,
MNOC secara signifikan menurun pada ovarium yang diterapi dengan operasi
dibandingkan dengan ovarium normal kontralateral (perbedaan rata-rata: -2,59; CI 95%:
-4,13, -1,05).

Saat MNOC dibandingkan antara wanita dengan operasi endometrioma

sebelumnya dan wanita dengan endometrioma utuh, perbedaannya tidak signifikan
(SMD: -0,17; CI 95%: -0,38, 0,05). Namun, saat operasi dapat dikaitkan dengan
penurunan MNOC yang sebenarnya, endometrioma in situ dapat mencegah akses yang
cukup ke folikel yang ada. Oleh karena itu, kami pikir hal ini bisa menjadi sebuah
peremehan.

Determinan dari Penurunan Terkait Bedah pada Cadangan Ovarium

Usia pada saat operasi, ukuran kista, pengangkatan jaringan ovarium sehat yang
tidak hati-hati selama pembedahan, lateralitas endometrioma (bilateral vs unilateral),
tingkat AMH preoperatif, dan metode hemostatik yang digunakan telah diteliti sebagai
faktor penentu penurunan terkait operasi pada cadangan ovarium.

Secara keseluruhan, usia dan ukuran kista tampaknya tidak terkait dengan
tingkat penurunan AMH. Empat penelitian mendokumentasikan hingga tiga kali lipat
penurunan tingkat AMH setelah eksisi endometrioma bilateral.
 Sementara Kitajima dkk melaporkan adanya jaringan ovarium yang sehat pada
spesimen kistektomi sebagai satu-satunya penentu tingkat penurunan AMH, kami tidak
dapat mengkonfirmasi hal ini dalam penelitian kami, termasuk total 55 wanita.

Pengaruh lateralitas pada hilangnya cadangan ovarium juga kontroversial. Saat

Hirokawa dkk dan Alborzi dkk melaporkan korelasi yang signifikan antara tingkat
penurunan AMH dan lateralitas endometrioma, yang lain dan kami tidak mendapatkan
hubungan semacam itu. Namun, meskipun tidak bermakna secara statistik, persentase
penurunan absolut lebih tinggi setelah eksisi endometrioma bilateral daripada unilateral
dalam penelitian kami serta dalam penelitian Celik dkk. Terdapat kemungkinan bahwa
kedua penelitian mengalami temuan negatif palsu karena ukuran sampel yang kecil
dibandingkan dengan penelitian Alborzi dkk yang memasukkan 193 wanita, 72 di
antaranya memiliki endometrioma bilateral. Mempertimbangkan totalitas bukti, kita
berpikir bilateralitas terkait dengan tingkat penurunan kadar serum AMH yang lebih
tinggi.

Baik Celik dkk dan penelitian kami menemukan bahwa wanita dengan tingkat
AMH pra operasi yang lebih tinggi mengalami penurunan yang lebih tinggi. Hal ini
terdengar masuk akal, karena folikel primordial yang lebih padat isinya, semakin
mereka terpapar, semakin mereka dapat membahayakan operasi. Namun, meskipun
kehilangan yang relatif lebih tinggi, beberapa wanita dengan cadangan ovarium
preoperatif yang baik dapat berakhir dengan tingkat serum AMH yang dapat diterima
setelah operasi.

Kami baru-baru ini menerbitkan meta-analisis yang membandingkan berbagai

metode yang digunakan untuk mencapai hemostasis setelah eksisi laparoskopi
endometrioma. Kami memasukkan enam penelitian menggunakan tiga teknik berbeda
untuk hemostasis: kauterisasi bipolar (bipolar cauterization - BC), penjahitan jaring
kista, dan penerapan sealant hemostatik. Penurunan persentase rata-rata kadar serum
AMH secara signifikan lebih sedikit dengan metode hemostatik alternatif dibandingkan
dengan BC pada 3 bulan setelah operasi (perbedaan rata-rata: -6,95%; CI 95%: -13,0%,
-0,9%; p = 0,02). Kelemahan utama dari sealant hemostatik adalah biaya dan jarang,
tetapi efek samping yang berpotensi serius seperti obstruksi usus halus atau
tromboemboli. Kekurangan teknik penjahitan adalah persyaratan keahlian dan potensi
peningkatan tekanan intraovarian yang mengakibatkan daerah iskemik. Keuntungan BC
adalah biaya, efisiensi dalam mengendalikan perdarahan, dan ketersediaan, sedangkan
kelemahan utama adalah potensi perusakan jaringan sehat di sekitarnya. Sebuah
penelitian yang lebih baru, tidak termasuk dalam meta-analisis kami, menguatkan efek
merugikan BC pada cadangan ovarium dibandingkan dengan teknik penjahitan. Tiga
bulan setelah eksisi endometrioma, penurunan AMH secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok BC (42,2%) dibandingkan pada kelompok jahitan (24,6%). Secara
keseluruhan, kauterisasi berlebihan harus dihindari dan penjahitan mungkin lebih
disukai dalam mengendalikan hemostasis untuk mengurangi kerusakan lebih lanjut.
Akan tetapi, kualitas bukti tersebut cukup moderat dan uji coba lebih lanjut diperlukan.

Dampak Bedah Endometriosis Lanjut pada Cadangan Ovarium

Terdapat sangat sedikit informasi mengenai efek operasi endometriosis

ekstraovarian terhadap cadangan ovarium. Hirokawa dkk menunjukkan korelasi yang
signifikan antara skor revised American Society of Reproductive Medicine (rASRM) dan
tingkat penurunan kadar serum AMH (r = 0,473). Pasien dengan endometriosis lanjut
mengalami kerugian lebih tinggi dibandingkan dengan penyakit ringan / sedang.
Pemulihan anatomi panggul dengan adhesiolysis meluas dapat mengganggu jaringan
vaskular ovarium yang menyebabkan penurunan suplai darah dan akhirnya penurunan
cadangan ovarium.

Preservasi Fertilitas untuk Pasien Endometriosis

Endometriosis dan perawatannya dapat membahayakan kesuburan. Namun, hal

ini adalah kondisi yang relatif umum di kalangan wanita usia reproduktif dan tidak
semua wanita dengan endometriosis akan hadir dengan infertilitas atau memerlukan
IVF. Endometriosis memiliki potensi untuk berkembang dan akan ada dorongan untuk
diobati ketika berada pada tahap awal, untuk membatasi kerusakan yang terkait dengan
penyakit lanjut dan perawatan bedahnya. Namun, dalam penelitian prospektif,
endometriosis tidak ditemukan mengalami kemajuan pada lebih dari separuh pasien,
sehingga menghilangkan kekhawatiran seperti itu. Kami tidak memiliki penanda
kemajuan yang dapat diandalkan.

Bagaimanapun, endometriosis adalah kondisi kronis dengan tingkat kekambuhan

tinggi setelah operasi. Semakin muda usia di operasi pertama, semakin banyak operasi
yang dialami wanita sepanjang hidupnya. Coccia dkk menilai risiko kegagalan ovarium
prematur pada pasien, yang menjalani laparoskopi. Wanita yang menjalani eksisi
endometrioma bilateral, lebih muda pada saat menopause (42,1±5,1 tahun). Mengingat
risiko kegagalan ovarium atau kehilangan cadangan ovarium yang besar, tampaknya
masuk akal untuk menyajikan pilihan preservasi fertilitas pada pasien yang didiagnosis
dengan endometrioma atau yang berencana untuk menjalani operasi endometriosis.
Kriopreservasi pada jaringan ovarium, oosit, atau embrio tergantung pada usia, status
hubungan, dan preferensi pasien.

Kesimpulan

Pengamatan terhadap dampak endometriosis ringan-minimal pada odds ratio

(OR) adalah tidak konsisten. Endometriosis stadium lanjut tampaknya memiliki efek
yang merugikan pada OR. Terdapat beberapa bukti bahwa endometrioma dikaitkan
dengan penurunan cadangan ovarium sebagaimana dinilai oleh AMH dan AFC yang
dibandingkan pada wanita yang sehat. Endometrioma berhubungan dengan penurunan
jumlah oosit terkumpul dan peningkatan laju pembatalan dalam siklus ART.

Beberapa penelitian secara konsisten menunjukkan bahwa eksisi endometrioma

menyebabkan penurunan OR yang diukur dengan AMH. Kecenderungan serupa diamati
pada AFC, tetapi hal ini bukan merupakan penanda OR yang dapat diandalkan pada
adanya endometrioma. Wanita dengan endometrioma bilateral mengalami kehilangan
cadangan ovarium yang lebih tinggi. BC tampaknya bertanggung jawab atas beberapa
kerusakan terkait operasi pada OR. Pilihan preservasi fertilitas harus dipertimbangkan
pada wanita dengan endometrioma.