Anda di halaman 1dari 1

Perihal : PermohonanSuratIzin

Praktek Bidan( SIPB )

KepadaYth :
KepalaDinasKesehatan
KabupatenLandak
di-

TEMPAT

DenganHormat,

Yang Bertandatangandibawahini :

NamaLengkap : Evi Harianti, A.Md. Keb.


Alamat : Dusun Ladangan Rt/Rw : 002/001 Desa Amboyo Selatan
Kec.NgabangKab. Landak
Tempat tangga llahir : Menjalin, 21 Januari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2008

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010


tentang Izin dan Penyelenggaraan Prakrik Bidan,
denganinimengajukanPermohonanuntukmendapatkanSuratIzin Praktik Bidan ( SIPB ).

Sebagaibahanpertimbanganterlampir :
a. Foto copy IjazahYang Masih Berlaku
b. Fto copy STR atau Rekomendasi STR dari IBI
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
d. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik
e. Pas fotoukuran 4x6 cm sebanyak1 (satu) Lembar dan 3x4 cm 1 (satu) lembar,
f. Rekomendasi Kepala Puskesmas Semata
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

DemikianatasperhatianBapak / Ibu kami ucapkanterimakasih.

Ngabang, 21 September 2015


Yang Memohon,

Evi Harianti, A.Md. Keb.


NIP. 19870121 201101 2 006