FORMULIR BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan : _____________

Nama anak : _____________ L/P Umur : _____ BB : _____ Kg PB/TB : _____ cm Suhu :
_____ 0C
Tanyakan :anak sakit apa ? _____________ Kunjungan pertama? _____ Kunjungan
ulang ? _____
Penilaian (lingkari semua gejala yang ditemukan)
PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ada tanda bahaya Ingatlah untuk
 Tidak bisa minum atau  Latargis atau tidak umum? merujuk setiap
menyusu sadar Ya ___ tidak __ anak yang
 Memuntahka nsemuanya Ingatlah adanya mempunyai tanda
 Kejang tanda bahaya bahaya umum
umum dalam
menentukan
klasifikasi
APAKAH ANAK BATUK Ya _____ Tidak _____
ATAU SUKAR BERNAFAS  Hitung napas dalam 1
? menit _____
kali/menit. Napas
cepat ?
 Sudah berapa lama ? ___  Lihat tarikan dinding
Hari dada kedalam
 Dengar adanya
stridor

APAKAH ANAK DIARE ? Ya____Tidak _____

 Sudah berapa lama?  Lihat keadaan umum
______ hari anak
- Letargis atau
tidak sadar
- Gelisah atau
rewel
 Adakah darah dalam tinja?  Lihat apakah mata
cekung?
 Beri anak minum :
- Tidak bisa minum
atau malas
minum
- Haus, minum
dengan lahap
 Cubit kulit perut,
apakah kembalinya :
- Sangat lambat
(lebih dari 2
detik)
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
APAKAH ANAK DEMAM ? Ya____ tidak____ Lakukan
(Anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,50C pemeiksaan
Tentukan daerah resiko malaria :tinggi – Rendah – RDT
TanpaResiko Hasil : RDT
Jika resiko rendah atau tanpa resiko malaria, tanyakan : (+)/(-)
Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2
minggu terakhir?
Jika ya, tentukan daerah risiko sesuai tempat yang Lakukan
dikunjungi. pemeriksaan
Ambil sediaan darah : (tidak dilakuka nuntuk daerah SDM
tanpa resiko) (Mikroskopi)
Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 hari
terakhir ATAU
Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan RDT dlm
28 hari terakhir
 Sudahberapa lama anak  Lihat dan raba
demam? _____ Hari adanya kaku kuduk
 Jika lebih dari 7 hari,  Lihat adakah pilek ?
apakah demam terjadi  Lihat tanda-tanda
setiap hari? CAMPAK:
 Apakah anak pernah - Ruam merah
mendapatkan anti malaria dikulit yang
dalam 2 minggu terakhir? menyuruh DAN
 Apakah anak menderita - Salah satudari
campak dalam 3 bulan :batuk, pilek atau
terakhir? mata merah
Jika anak sakit campak saat  Lihat adanya luka
ini atau dalam 3 bulan dimulut.
terakhir : Jikaya, apakah
dalam atau luas?
 Lihat adakah nanah
di mata
 Lihat adakah
kekeruhan di kornea
Klasifikasi demam berdarah jika demam 2 hari sampai
dengan 7 hari
 Apakah demam mendadak  Perhatikan tanda-
tinggi dan terus menerus tanda syok:
 Apakah ada perdarahan Ujung ekstremitas
dari hidung atau gusi yang teraba dingin dan
berat ? nadi sangat lemah
 Apakah anak muntah? atau teraba
Jika ya :  Lihat adanya
- Apakah sering? perdarahan dari
- Apakah berdarah/ hidung atau gusi
seperti kopi? yang berat
 Apakah beraknya berwarna  Lihat adanya bintik
hitam? perdarahan dikulit
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
 Apakah nyeri ulu hati atau (petekie)
gelisah? Jika sedikit dan tidak
ada tanda lain dari
DBD, lakukan uji
Torniket jika
mungkin.
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH
TELINGA?Ya _____ Tidak
 Apakah adanya nyeri  Lihat adany
telinga ? ananah/cairan keluar
dari telinga.
 Adakah nana/cairan keluar  Raba adanya
dari telinga? pembengkakan yang
Jika ya, sudah berapa nyeri di belakang
lama? ___Hari telinga
MEMERIKSA STATUS GIZI
 Lihat apakah anak tampak kurus atau sangat kurus
 Lihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki
 Tentukan berat badan menurut panjang badan atau
tinggi badan :
- BB/TB (PB) <-3 SD ______________
- BB/TB (PB) ≥ -3 SD -<-2 SD_____________
- BB/TB (PB) - 2 SD - +2 SD _____
MEMERIKSA ANEMIA
 Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan :
- Sangat pucat
- Agak pucat
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Imunisasi yang
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) diberikanhariini:
BCG HB-0 HB-1 HB-2 HB-3

DPT-1 DPT-2 DPT-3 Campak ________________

Polio-1 Polio-2 Polio- 3 Polio 4

MEMERIKSA Dibutuhkan vitamin A : Apakah diberi vit.
PEMBERIAN VIT. Ya ______ tidak ______ A hari ini ?
Ya _____ tidak
____
MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN, jika
anak KURUS atau ANEMIA atau UMUR <2 TAHUN
dan tidak akan dirujuk segera
 Apakah ibu menyusui anak Ya ______ tidak _____
ini?
Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? ____ kali
Apakah menyusu juga di malam hari ?ya _____ tidak
_____
 Apakah anak mendapat makanan/minuman lain? Ya __
 PENILAIAN KLASIFIKASI TINDAKAN
tidak ____
Jikaya, makanan atau minuman apa?
Berapa kali sehari? ____ kali
Alat apa yang digunakan untuk memberi
makanan/minum anak anak?
 Jika anak kurus :
Berapa banyak makanan/minuman yang diberikan pada
anak?
Apakah anak mendapatkan makanan tersendiri? Ya
____ tidak ___
Siapa yang memberi makanan dan bagaiman acaranya?
 Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian
makanan pada anak?
Ya ____ tidak _____ jika ya, bagaimana?

Nasehati kapan kembali segera

Kunjungan ulang : 5 hari