ASSESMEN AWAL RISIKO PASIEN JATUH PADA PASIEN

DIRAWAT INAP

No. Dokumen: No Revisi: Halaman:

DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT 0 1 dari 4
TK IV 01.07.02 BINJAI
Ditetapkan Oleh :
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02,
Tanggal terbit :
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Rahmawan Budiaji,Sp.Rad
Mayor Ckm NRP 11010008320973
Menemukan adanya risiko terjadi kejadian jatuh pada pasien
PENGERTIAN
yang rawat inap di Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02.
Mendapatkan informasi adanya risiko jatuh pada pasien dirawat
TUJUAN
inap.
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV
01.07.02. No: SKEP/ / III /201 . tentang Sasaran Keselamatan
KEBIJAKAN
Pasien Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02 Binjai.

1. Ucapkan salam.
2. Pastikan identitas pasien.
3. Ciptakan suasana yang nyaman.
4. Kaji riwayat jatuh,alat bantu yang digunakan,terpasang infus
atau tidak, gaya berjalan, status mental, diagnosa sekunder

PROSEDUR lebih dari dua diagnosa medis.

5. Memonitor dengan ketat pada pasien yang mempunyai
resiko tinggi dengan memberikan kancing penanda resiko
jatuh (kancing berwarna kuning) di gelang identitas pasien.
6. Libatkan pasien / keluarga dalam upaya pencegahan resiko
jatuh.

ASSESMEN AWAL RISIKO PASIEN JATUH PADA PASIEN

DIRAWAT INAP
 No. Dokumen: No Revisi:
Halaman:

DETASEMEN KESEHATAN
0
WILAYAH 01.04.01 2 dari 4
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI
SKALA MORSE

KRITERIA
NILAI STANDAR
SKALA NILAI SKOR
1. Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
2. Diagnosa Sekunder ≥1 Ya 15
Tidak 0

3. Alat bantu jalan :

- Peralatan khusus Ya 30
- Tongkat / Walker Ya 15
- Tidak menggunakan alat
Ya 0
bantu
4. Dengan infus Ya 20
Tidak 0
5. Cara berjalan :

- Normal/bed rest/imobilisasi Ya 0
PROSEDUR
- Lemah Ya 10
- Terganggu Ya 20
6. Kondisi Mental :
- Daya ingat terbatas Ya 15
- Normal Ya 0
Total Nilai
Kategori Resiko
LEVEL RESIKO SKOR TINDAKAN
MORSE
FALL
SCALE
Resiko rendah 0 – 24 Tidak ada
Resiko sedang 25 – 44 Lakukan intervensi
pencegahan resiko
rendah jatuh
Resiko tinggi >45 Lakukan intervensi
pencegahan resiko
tinggi jatuh
ASSESMEN AWAL RISIKO PASIEN JATUH PADA PASIEN
DIRAWAT INAP
 No. Dokumen: No Revisi: Halaman:
DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01
0 3 dari 4
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
parameter kriteria nilai Skor
Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) 2
 Gangguan perilaku / psikiatri 1
 Diagnosis lainnya
Gangguan kognitif  Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri
PROSEDUR sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu
/ bayi diletakkan dalam tempat 3
tidur bayi / perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur
 Area di luar rumah sakit
2

1
Respons terhadap:  Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
sedasi / anestes  > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi
.

ASSESMEN AWAL RISIKO PASIEN JATUH PADA PASIEN

DIRAWAT INAP
 No. Dokumen: No Revisi: Halaman:
DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01
0 4 dari 4
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI
parameter kriteria nilai Skor
Penggunaan obat  Penggunaan 2 atau lebih obat 3
dibawah sbb : obat sedatif
(kecuali pasien ICU yang 2
menggunakan sedasi dan
paralisis), hipnotik, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan,
PROSEDUR laxatives, diuretika, narkotik
 Salah satu dari pengobatan diatas 2
 Pengobatan lain/tidak
1

UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap.

LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN RESIKO

JATUH DI RAWAT INAP
 No. Dokumen: No Revisi: Halaman:
DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01
0 1 dari 2
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI
Ditetapkan Oleh :
Kepala Rumah Sakit Tk. IV
Tanggal terbit:
01.07.02,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Rahmawan Budiaji,Sp.Rad
Mayor Ckm NRP 11010008320973
Menemukan adanya risiko terjadi kejadian jatuh pada pasien
PENGERTIAN
dewasa yang rawat inap di Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02.
Mengetahui langkah pencegahan resiko jatuh dirawat inap.
TUJUAN
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV
01.07.02. No: SKEP/ / III /201 . tentang Sasaran
KEBIJAKAN
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02 Binjai.

1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan.

2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.
3. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan
dan terang.
PROSEDUR
4. Pastikan lorong bebas hambatan.
5. Tempatkan alat bantu walkers/tongkat dalam jangkauan
pasien.
6. Pasang bedside rel.

LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN RESIKO

JATUH DI RAWAT INAP
 No. Dokumen No Revisi Halaman
DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01
0 2 dari 2
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI
7. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur.
8. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang
mepengaruhi tingkat kesadaran.
9. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman
dan segera laporkan untuk perbaikan.
PROSEDUR 10. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan
saat didaerah atau terapi.
11. Pastikan pasien yang diangkut dengan brancar / tempat
tidur posisi bedside rel dalam keadaan terpasang.
Informasikan kepada pasien dan anggota keluarga
mengenai pencegahan resiko jatuh.
Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT

PENGKAJIAN PASIEN JATUH

 No. Dokumen: No Revisi: Halaman:
DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01
0 1 dari 2
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI
Ditetapkan Oleh :
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02,
Tanggal terbit:
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Rahmawan Budiaji,Sp.Rad
Mayor Ckm NRP 11010008320973
Pengkajian pasien jatuh adalah kegiatan untuk mengidentifikasi

PENGERTIAN atau menilai/ skoring faktor resiko jatuh sehingga dapat diambil
tindakan pencegahan sedini mungkin.

TUJUAN 1. Mengurangi risiko cedera akibat jatuh.

2. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan.

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV

01.07.02 Binjai. No: SKEP/ / /201 tentang kebijakan
KEBIJAKAN
pelaksanaan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk. IV
01.02.07 Binjai
1. Lakukan identifikasi faktor risiko jatuh pada pasien sesuai
form skoring pasien risiko jatuh (Pengkajian risiko jatuh untuk
dewasa menggunakan Skala Morse, untuk anak-anak
menggunakan skala Humpty Dumpty).
PROSEDUR 2. Assessment dilakukan pada saat penerimaan pasien awal
dan melakukan assessment ulang bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi dan pengobatan.
3. Pasang kancing penanda risiko jatuh (warna kuning) pada
pasien dengan risiko tinggi sesuai pedoman.

PENGKAJIAN PASIEN JATUH

 No. Dokumen: No Revisi: Halaman:
DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01
0 2 dari 2
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI
4. Pencegahan pasien resiko jatuh dalam Formulir Skoring
risiko jatuh dengan skala Morse.
5. Untuk pasien anak (usia > 28 hari - ˂ 18 tahun), gelang
dipasang pada risiko tinggi sesuai dengan Formulir Skoring
risiko jatuh dengan Skala Humpty Dumpty.
PROSEDUR Sampaikan tujuan pemasangan penanda resiko jatuh warna
kuning pada pasien dan keluarga pasien.
6. Lakukan intervensi sesuai pedoman pencegahan pasien
risiko jatuh pada formulir Skoring pasien risiko jatuh.
7. Libatkan pasien dan keluarga secara aktif untuk mencegah
risiko jatuh jika memungkinkan.
1. Unit Rawat Inap.
2. Unit Gawat Darurat.
UNIT TERKAIT
3. Unit ICU.
4. Unit Kamar Bersalin.
 EVALUASI DAN MONITORING
RISIKO PASIEN JATUH

No. Dokumen: No Revisi: Halaman:

DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT 0 1
TK IV 01.07.02 BINJAI
Ditetapkan Oleh :
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02,
Tanggal terbit:
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

dr. Rahmawan Budiaji,Sp.Rad

Mayor Ckm NRP 11010008320973
Suatu proses menganalisa informasi atau identifikasi dari
penerapan suatu program termasuk mengecek secara regular
untuk melihat suatu program berjalan sesuai rencana sehingga
PENGERTIAN masalah yang ditemui dapat diatasi dengan berupa pemberian
tanda ceklis pada daftar atau belangko penilaian tersebut yang
menunjukan adanya ciri dari sasaran pengamatan.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengkaji dan

mengetahui angka penurunan kejadian nyaris cidera (KNC) dan
kejadian tidak diharapkan (KTD), dalam mencapai sasaran
TUJUAN penanggulangan, perkembangan kemajuan identifikasi, dan
permasalahan, terhadap pasien risiko jatuh secara efektif dan
efisien.

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV

01.07.02. No: SKEP/ / III /201 . tentang Sasaran Keselamatan
KEBIJAKAN
Pasien Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02 Binjai.

Lakukan evaluasi dan monitor secara berkala meliputi:

a) Identifikasi pasien
b) Perhatikan bemberian obat (nama obat, rupa dan ucapan
mirip)
c) Riwayat jatuh
PROSEDUR d) Cara berjalan dan keseimbangan
e) Hindari kesalahan pemberian tindakan
f) Komunikasi secara benar saat serah terima / pengoperan
pasien

UNIT TERKAIT Unit Rawat Inap, Unit Rawat jalan, dan UGD
 PENILAIAN ULANG PENGURANGAN RESIKO PASIEN
JATUH DI RAWAT INAP

DETASEMEN KESEHATAN No. Dokumen: No Revisi: Halaman:

WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI 0 1 dari 2
Ditetapkan Oleh :
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02,
Tanggal terbit:
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

dr. Rahmawan Budiaji,Sp.Rad

Mayor Ckm NRP 11010008320973
Penilaian ulang pengurangan resiko pasien jatuh adalah upaya
yang dilakukan oleh petugas keperawatan di unit rawat
PENGERTIAN inap setelah pasien dirawat adanya perubahan- perubahan
penggobatan dan kondisi pasien.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah :

1. Untuk mencegah dan mengurangi resiko pasien jatuh
dirawat inap setelah dalam perawatan.
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di unit rawat
TUJUAN inap.
3. Untuk pemantauan lanjutan terhadaf pasien- pasien di unit
rawat inap setelah mendapat pengobatan dan atau
perubahan kondisi pasien.

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV

01.07.02. No: SKEP/ / /201 . tentang Sasaran Keselamatan
KEBIJAKAN
Pasien Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02 Binjai.

1. Penilaian pengurangan resiko pasien jatuh dilakukan

sama dengan penilaian saat awal pasien datang di unit
rawat inap.
2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh
setiap: setelah pasien jatuh (Post Falls/PF), perubahan
PROSEDUR
kondisi (Change of Condition/CC), menerima pasien
pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer/WT), setiap
minggu (Weekly/WK), saat pasien pulang (Discharge/DC),
Bila resiko rendah dikaji ulang setiap hari ( Everyday ), Bila
resiko tinggi dikaji ulang setiap pergantian jaga (Every Shift)
 PENILAIAN ULANG PENGURANGAN RESIKO PASIEN
JATUH DI INSTALASI RAWAT INAP

DETASEMEN KESEHATAN No. Dokumen: No Revisi: Halaman:

WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI 0 2 dari 2
3. Lakukan penilaian / scoring dengan menggunakan
sistim scoring seperti pada saat pengkajian awal.
4. Tindakan –tindakan yang di upayakan untuk
pengurangan resiko pasien jatuh dilakukan sama dengan
pengkajian awal pasien di unit rawat Inap.
5. Setelah melakukan scoring hasil scoring dicocokan dengan
PROSEDUR
pedoman pencegahan pasien resiko jatuh apakah masuk
kategori resiko rendah, resiko sedang atau resiko tinggi.
6. Lakukan Upaya pencegahan berdasarkan hasil
scoring dan pedoman pencegahan pasien resiko jatuh.
7. Hasil skoring dapat terjadi perubahan ( peningkatan atau
penurunan resiko jatuh ) atau tetap.
- Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN RAWAT JALAN

 No. Dokumen: No Revisi: Halaman:
DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01
0 1 dari 2
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI

Ditetapkan Oleh :
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02,
Tanggal terbit:
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

dr. Rahmawan Budiaji,Sp.Rad

Mayor Ckm NRP 11010008320973
Pengkajian pasien jatuh adalah kegiatan untuk mengidentifikasi
PENGERTIAN atau menilai / skoring faktor resiko jatuh sehingga dapat diambil
tindakan pencegahan sedini mungkin.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
TUJUAN 1. Mengurangi risiko cedera akibat jatuh
2. Meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan
KEBIJAKAN Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV
01.07.02. No: SKEP/ / /201 . tentang Sasaran Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Tk. IV 01.07.02 Binjai.
tentang pengkajian resiko jatuh pasien rawat jalan dengan
menggunakan metode Timed Up and Go

Lakukan pengkajian terhadap semua pasien rawat jalan dengan

cara;
- Langkah pertama perhatikan cara berjalan pasien apakah
ada berjalan menggunakan alat bantu seperti tongkat,
kursi roda,orang lain, etc
- Kemudian perhatikan jika pasien menopang saat akan
duduk (tampak pasien menopang pada meja atau kursi/
benda lain pada saat akan duduk)
Kemudian lakukan penilaian menggunakan Timed Up and Go
Test
PROSEDUR
a. Siapkan satu buah stopwatch dan satu buah kursi tanpa
sandaran tangan
b. Siapkan tempat yang datar dan rata dengan panjang ruangan
minimal 3 meter, beri tanda di lantai dengan pita atau spidol
pada jarak 3 meter dari kursi
c. Pasien diminta duduk di kursi dan pemeriksa (perawat)
menjelaskan langkah – langkah pelaksanaan test Time up and
Go
d. Pemeriksa memberi aba – aba mulai bertepatan stopwatch
dinyalakan sebagai tanda perhitungan waktu dimulai

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN RAWAT JALAN

 No. Dokumen No Revisi Halaman

DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01 0 2 dari 2
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI

e. Pasien berdiri dari kursi dengan dengan menyilangkan kedua

tangan didepan dada
f. Pasien berjalan sepanjang 3 meter kemudian berputar balik
180 derajat, berjalan balik 3 meter dan duduk kembali di kursi
semula
g. Jika waktu yang dibutuhkan < 30 detik, berarti pasien
PROSEDUR mempunyai resiko rendah untuk jatuh. Jika waktu yang
dibutuhkan > 30 detik berarti pasien mempunyai resiko tinggi
h. intervensi sesuai panduan pencegahan pasien risiko jatuh
pada formulir Skoring pasien risiko jatuh.
i. Libatkan pasien dan keluarga secara aktif untuk mencegah
risiko jatuh jika memungkinkan.
1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
3. Unit Gawat Darurat