FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ..................
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Tanda Tangan
Nama Mahasiswa : Marta Simanjuntak
Gabriella Selara P
Nim : 112018037
112018046

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Irene, Sp.OG ......................

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 2018 Jam

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny RM Nama Suami : Tn. J

Tempat / tanggaI lahir : 19 Maret 1996 Umur : 26 tahun
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi Suku Bangsa : Betawi
Alamat : Jl. Menteng dalam Alamat : Jl. Menteng dalam

A. ANAMNESIS (History)
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 2018 Jam:

1. Keluhan Utama :
Nyeri pada kemaluan 3 hari SMRS

1
 2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien mengeluh sejak 3 hari SMRS merasakan nyeri pada kemaluannya. Sejak 2 hari
SMRS, nyeri pada daerah kemaluan bertambah dan sudah mulai bertambah juga bila sedang
bergerak. 3 hari SMRS , nyeri bertambah hebat dan mulai terlihat adanya benjolan pada
kemaluannya. Pasien sudah menikah dan ini merupakan pernikahannya yang pertama kali.
Usia pernikahan ada 1 bulan. Adanya demam, mual-muntah disangkal oleh pasien. Pasien
mengatakan tidak memiliki riwayat trauma pada kemaluannya, penyakit diabetes mellitus,
penyakit jantung, ataupun penyakit bawaan lainnya.

3. Riwayat Haid

Haid terakhir : 13 April 2018

Jumlah dan lamanya : Siklus haid normal, Rata-rata 5 hari . Tidak ada nyeri
Menarche : 13 tahun

4. Riwayat Perkawinan
Kawin : sudah
Kawin : Pertama kali
Dengan suami sekarang sudah : 1 bulan

5. Riwayat KB/Kontrasepsi
( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) IUD ( - ) Susuk KB
( - ) Lain-lain: kondom

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )(past medical history)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran

kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batuk rejan
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak
( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak ( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis ( + ) Gastritis

2
( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu
Lain Lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga (family diseases)

Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun ) Meninggal
Kakek (dr
- Laki-laki Meninggal Sakit tua
Ayah)
Kakek (dr Ibu) - Laki-laki Meninggal Sakit tua
Nenek (dr
- Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah)
Nenek (dr Ibu) - Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah 65 Laki-laki Sehat
Ibu 65 Perempuan Sehat
Saudara 31 Laki-laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
HIV +
Hepatitis B +
Hepatitis C +
Hipertensi + ayah
Cacat bawaan +
Lain-lain

Social History : Pendidikan, pekerjaan (occupation), kebiasaan buruk (smoking, drugs)

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( + ) SMA
( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas
( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-

3
 Lain-lain : -

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Sila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Saluran kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguri

( - ) Kolik ( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin (- ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri

A. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 50 kg
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,8 oC
Pemapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/ menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis :-
Edema umum :-
Cara berjalan : Normal

4
 Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal, kolateral (-)
Suhu raba : merata Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum :- Turgor : Normal
Setempat :- Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : sedikit Edema : Tidak ada
Lain-lain :-

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Normal, simetris
Pembuluh darah : tidak ada kolateral
Buah dada : simetris, normal

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi
Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler

5
Jantung
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 4, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 3 cm
Batas atas: sela iga 2 Linea parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 linea parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, linea midclavicularis kiri
Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

C. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Inspeksi Genitalia
Pertumbuhan rambut pubis : Tak tampak kelainan, merata
Kulit daerah vulva : Tak tampak kelainan
Muara urethra : Tak Tampak Kelainan
Labia Mayora dan Minora : Tidak simetris, terlihat ada benjolan pada labia mayora kanan pasien
sebesar ibu jari
Introitus Vagina : Tidak tampak kelainan, discharge
Palpasi Genitalia
Palpasi: Tampak benjolan sebesar ibu jari di labia mayora kanan pasien. Benjolan berbatas
jelas, ukuran sebesar ibu jari, konsistensi lunak, dan mobile

Colok Vagina: Tidak dilakukan

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada (-/-)
Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

LABORATORIUM
Lab tanggal : 18 April 2018
Hb : 11,6 g/dL
Ht : 35,5 %
Leukosit : 5.200 /µL
Trombosit : 252.200/µL
Glukosa sewaktu : 120 mg/dL
Pemeriksaan penunjang :Belum dilakukan

6
RINGKASAN (Summary)
Pasien mengeluh sejak 3 hari SMRS merasakan nyeri pada kemaluannya. Sejak 2 hari SMRS,
nyeri pada daerah kemaluan bertambah dan sudah mulai bertambah juga bila sedang bergerak.
Sejak 3 hari SMRS , nyeri bertambah hebat dan mulai terlihat adanya benjolan pada kemaluannya.
Pada pemeriksaan genitalia tampak adanya benjolan di labia mayora kanan pasien sebesar ibu jari,
nyeri, konsitensi lunak, berbatas jelas, dan bisa digerakkan.

URAIAN MASALAH
Kista Bartholin
Dasar diagnosis
1. Pada anamnesis pasien mengatakan bahwa ada rasa nyeri pada daerah kemaluan, semakin
nyeri dalam 3 hari SMRS, bertambah bila ada pergerakan dan terlihat adanya benjolan
2. Pada pemeriksaan genitalia tampak adanya benjolan di labia mayora kanan pasien sebesar ibu
jari, konsitensi lunak, berbatas jelas, dan bisa digerakkan

RENCANA PERMULAAN
 Rencana Terapi
1. Tirah baring
2. Drip Tramadol 1 amp dalam normal saline 100cc
3. Ranitidin 1 x 50 mg IV

 Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kondisi yang dialami oleh pasien dan menjaga agar pasien tetap tenang.

Rencana pengelolaan
1. Konsultasi dokter spesialis obstetric dan ginekologi
2. Rawat inap

Prognosis :
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam