KULIAH KERJA NYATA No :

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :

KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Gotong Royong Membersihkan Surau Tangah Jorong

Ketaping

Tanggal Pelaksanaan : 12 Juli 2017

Tempat Kegiatan : Surau Tangah Jorong Ketaping

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Ekstrakurikuler

Nama Kegiatan : Bimbingan Belajar IPA

Tanggal Pelaksanaan : 6 Juli – 6 Agustus 2017

Tempat Kegiatan : Posko KKN UNAND Jorong Ketaping

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA No :

 PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Seremonial

Nama Kegiatan : Pelatihan Upacara Bendera

Tanggal Pelaksanaan : 15 Juli 2017

Tempat Kegiatan : SDN 05 Puncak Lawang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

KULIAH KERJA NYATA No :

Tanggal :
 PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga

Nama Kegiatan : Gotong Royong Membersihkan Lapangan Sepak Bola

Nagari Lawang

Tanggal Pelaksanaan : 3 – 4 Agustus 2017

Tempat Kegiatan : Lapangan Sepak Bola Nagari Lawang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Wirid Rutin Mingguan Jorong Ketaping

Tanggal Pelaksanaan : 1 Agustus 2017

Tempat Kegiatan : Musholla Khairul Huda

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga

Nama Kegiatan : Lomba Olahraga ( Futsal, Voli, Sepak Takraw) se – Nagari

Lawang dan Tigo Balai

Tanggal Pelaksanaan : 5 – 7 Agustus 2017

Tempat Kegiatan : Lapangan Sepak Bola Nagari Lawang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Sosial

Nama Kegiatan : Gotong Royong Membangun Pos Ronda 1

Tanggal Pelaksanaan : 2 Agustus 2017

Tempat Kegiatan : Simpang 3 Pasar Lawang Jorong Ketaping

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Sosial

Nama Kegiatan : Gotong Royong Membangun Pos Ronda 2

Tanggal Pelaksanaan : 8 Agustus 2017

Tempat Kegiatan : Simpang 3 Bansa Jorong Ketaping

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga

Nama Kegiatan : Gotong Royong Menggali Sumur

Tanggal Pelaksanaan : 28 Juli 2017

Tempat Kegiatan : Mesjid Kapalo Koto

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Sosial

Nama Kegiatan : Berpartisipasi dalam Penyambutan Tamu dari Dinas

Pariwisata Pesisir Selatan

Tanggal Pelaksanaan : 26 Juli 2017

Tempat Kegiatan : Lawang Adventure Park

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga

Nama Kegiatan : Gotong Royong Membersihkan TK

Tanggal Pelaksanaan : 8 Juli 2017

Tempat Kegiatan : TK Negeri Lawang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Sosial

Nama Kegiatan : Membantu Penggilangan Tebu dan Pembuatan Saka

Tanggal Pelaksanaan : 20 Juli 2017

Tempat Kegiatan : Penggilangan Tebu Bansa

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Sosial

Nama Kegiatan : Ikut Serta dalam Pawai MTQ se-Nagari Lawang

Tanggal Pelaksanaan : 12 Agustus 2017

Tempat Kegiatan : Jorong Ketaping

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga

Nama Kegiatan : Gotong Royong Mempersiapkan Acara MTQ se-Nagari

Lawang

Tanggal Pelaksanaan : 11 Agustus 2017

Tempat Kegiatan : Kantor Walinagari Lawang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya