KULIAH KERJA NYATA No :

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :

KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A)

Judul Program Kerja : Penyuluhan tentang Cara Mencuci Tangan dengan Baik
dan Benar, Pertolongan pertama pada Kecelakaan (P3K)
Sasaran/Peserta : Siswa/i SDN 16 Puncak Lawang
Jumlah Sasaran/Peserta : 44 orang
Tanggal Pelaksanaan : 12 Juli 2017
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : SDN 16 Puncak Lawang
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Yudi Putra Wardhana Ketua Pelaksana
2 Rezi Dianasari Dokumentasi
3 Winda Roselia Dokumentasi
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana
 DAFTAR HADIR KEGIATAN KKN PPM
(LAMP. FORM M.2)
Judul Program : Penyuluhan tentang Cara Mencuci Tangan dengan Baik dan Benar,
Pertolongan pertama pada Kecelakaan (P3K)
Hari/Tanggal : Rabu/12 Juli 2017
Pukul : 10.30
Tempat : SDN 16 Puncak Lawang

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. Aditya Musyafa Riski
2. Aidil Magfiratul
3. Amelia Detrisia
4. Annisa Zulfaiza
5. Anzi Okta Ramadoni
6. Ariel Erwansyah
7. Faiz Vebrio Vallent
8. Fahrul Zaky
9. Habibu Zhuhri
10. Halimah Wulandari
11. Harlan Ibnu Fajri
12. Isra Fauziyatul Ilyas
13. M. Defri Nurahman
14. Naura Syakira
15. Nayla Fathya Ad
16. Riski Ramadhan
17. Shelly Az Tria
18. Vazia Salsabila
19. Wali Yuddin Jiyad
20. Wulan Febria Nelsya
21. Julian Anata Madrif
22. Farhan Ariwandi

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. Abdul Ali Nofri p
2. Aini Septia
3. Anisa Rahman
4. Berliana Permata Alwi
5. Ifwaldi Rahman
6. Lathifah Hilman Nisa
7. Marisa Helenda
8. M. Iqbal
9. Miftahul Jannah
10. Muhammad Farhan
11. Muhammad Fikram
12. Muhammad Galang p
13. Mutiara Nur Azizah
14. Naflul Rizki
15. Naylatul Fadhilla
16. Putri Nurhaliza
17. Rafadinal Nafiq
18. Rafli Ivola Septiawan
19. Rika Putri Damayanti
20. Salwa Nur Shabah
21. Shelly Az Tria
22. Syafania Islami

Diketahui oleh Kepala Sekolah Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan

Yudi Putra Wardhana

 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Utama (A)

Judul Program Kerja : Penyuluhan dan Pelatihan tentang Dokter Kecil dan
Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K)
Sasaran/Peserta : Siswa/i SDN 05 Puncak Lawang
Jumlah Sasaran/Peserta : 23 orang
Tanggal Pelaksanaan : 13 Juli 2017
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : SDN 05 Puncak Lawang
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Yudi Putra Wardhana Ketua Pelaksana
2 Rezi Dianasari Dokumentasi
3 Ilham Habibullah Dokumentasi
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

 Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana

DAFTAR HADIR KEGIATAN KKN PPM

(LAMP. FORM M.2)
Judul Program : Penyuluhan dan Pelatihan tentang Dokter Kecil dan Pertolongan Pertama
pada Kecelakaan (P3K)
Hari/Tanggal : Kamis/13 Juli 2017
Pukul : 11.00
Tempat : SDN 05 Puncak Lawang

No Nama Alamat Tanda Tangan

1. Morini Sofia
2. Watimah
3. Naitul Fadli
4. Kurnia Anggraini
5. M.ihsan Tanjung
6. Syafrizal Aulia Maulana
7. Daffa Aulia
8. Fadhil Lisyanto
9. Izzatul Haniyah
10. Jasril Fajar
11. Jefri Fernandes
12. Jefri Putra Jonsi
13. Miftahul Farid
14. M. Afrilli Aldi
15. M. Brillian Ananda
16. M. Ferdi Agus
17. Mukhtar Lutfi
18. Mutia Khairani
19. Rara Salsabila
20. Ridwan
21. Yollanda Azmi
22. Aril Saputra
23. Mirza Hakim Simamora

Diketahui oleh Kepala Sekolah Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan

Yudi Putra Wardhana

 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A)
Judul Program Kerja : Penyuluhan Kesehatan mengenai Hipertensi dan
Diabetes Melitus serta Pemeriksaan Kesehatan ( Cek
Tekanan Darah dan Gula Darah )
Sasaran/Peserta : Musholla Jorong Buayan
Jumlah Sasaran/Peserta :
Tanggal Pelaksanaan : 27 Juli 2017
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 hari
Tempat Kegiatan : Musholla Jorong Buayan
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Yudi Putra Wardhana Ketua Pelaksana
2 Ilham Habibullah Dokumentasi
3 Muhammad Zikri Dokumentasi
4

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Tambahan (C)

Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan
Tempat Kegiatan
: Bincang-Bincang Adat Nagari Lawang
: Mahasiswa KKN Unand Nagari Lawang dan Pemuda
Nagari Lawang
: 8 Agustus 2017
: 1 hari
: Kantor Wali Nagari Lt. 2

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal :
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yudi Putra Wardhana

No. BP : 1310311075
No Reg KKN :
Jurusan : Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN PPM Unand Tahun 2017, dan
bertindak sebagai Ketua Panitia Pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kegiatan Tambahan (C)

Judul Program Kerja
Sasaran/Peserta
Tanggal Pelaksanaan
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan
Tempat Kegiatan
: Belajar Proses Pembuatan Saka dari tebu
: Mahasiswa KKN Unand Nagari Lawang Jorong Ketaping
: 18 Juli 2017
: 1 hari
: Tempat Pembuatan Saka

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Lawang, 12 Agustus 2017

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Jorong Dibuat oleh

Dr. Eka Candra Lina, SP. MSi K. Dt. Bandaro Sati Yudi Putra Wardhana