Case Sinusitis
Case Sinusitis
: 112017198
N
I
M
………………………………
: dr.Swasono,SpTH
Dr. Pembimbing T-KL,M.Kes
enguji
………………………………
IDENTITAS PASIEN
: : Pere
N mpua
a n
m
a
: 31 tahun :
U I
m s
ur l
a
m
: Karyawan Swasta n
Peker
jaan
: SMA
: jl.komodor halim : Menika
Ala h
ma
t
ANAMNESIS
I.
: Autoanamnesis
Diambil Sec
ara
P
Keluhan Utama : Hidung terasa tersumbat
Keluhan: Pilek, Tenggorokan
ambahangatal, nyeri tengkuk
1 S
Kepaniteraan RSAU
Dr. Esnawan Antarik
sa
3. Komplikasi : Nyeri kepala (-), gangguan penglihatan (-), Bengkak pada pipi (-)
: Symbi
4. Terapi
KEADAAN UMUM
5. Berat Badan : 63 Kg
1. Kesadaran : Compos mentis
6. Tinggi badan : 156 Cm
2. Tekanan darah : 110/80 mmHg
7. Sakit : Tampak
3. Nadi :80 X/menit sakit ringan
4. Suhu : 36,5ºC
PEMERIKSAAN FISIK
III.
TELINGA
Kanan Kiri
Kelainan Kongenital
Tidak ada Tidak ada
Membran Tympani Normal, refleks cahaya (+) Normal, refleks cahaya (+)
2 Status THT
Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa
TES PENALA
Rinne
Kanan Kiri
Swabach Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Status THT
HIDUNG (RHINOSCOPY ANTERIOR)
: Normal, septum deviasi (-), polip (-)
Bentuk
: Hiperemis(-), pan
Tanda Peradangan
: Nyeri tekan (
S. Frontalis & Maxilaris
: Lapa
Cavum Nasi
: oedem
Meatus Nasi Inferior Ka/Ki
: Sekret +
Meatus Nasi Medius Ka/Ki
: Deviasi (-)
Septum Nasi
:-
Septum Nasi Posterios
:-
Muara Tuba Eustachius
:- -
Tuba Eustachius
:- -
Torus Tubarius
:- -
Post Nasal Drip
PEMERIKSAAN
: TRANSILUMINASI : Tidak dilakukan
Sinus
- Frontalis Kanan, Grade :-
-: -
Sinus Frontalis Kiri, Grade
Sinus
- Maxilaris Kanan, Grade :-
:-
Sinus Maxilaris Kiri, Grade
Kepanite
raan RSA
U Dr. Esn
awan An
tariksa
4
Status THT
TENGGOROKAN
PHARYNX
: Hiperemis
Dinding Phar (+)
inx
: Simetris, Edema
Arcus -/-
: T2/T
To 2
nsi
l
: Hiperemis +/+
Warna
:- -/-
Detritus
:- -/-
Kripta
Perlengketan
-/- : -/-
: letak ditengah, hiperemis(-), edema (-)
Uvula
:-
Lain-lain
:-
Plica Aryepig
lotis
:-
Aryten
oids
:-
Ventricular
Band
:-
Pita Su
ara
:-
Rima Gl
otis
Cincin Tra :-
chea
:-
Sinus Pirifo
rmis
Kepanit
eraan R
SAU Dr.
Esnawa
n Antar
iksa
Status T
HT
MAKSILOFACIAL
LEHER
Kelenjar limfe
: Tidak teraba membesar
Submandibula
PEMERIKSAAN PEN
IV. UNJANG
Foto SPN posisi Waters :
- Tampak Perselubungan Cavum nasi
- Mukosa kedua sinus Maxillaris menebal
Kesan : Sinusitis Maxillaris Duplex
RESUME
V.
Kepaniteraan Stase
RSAU Dr. 6 THT
wan Antariksa
WORKING DIAGN
OSIS (WD/)
- Rhinos
inusiti
s
Kronis
VIII.
ANJURAN PEMERI
KSAAN
- X Foto SPN :
Caldwell
- CT-Scan
Sinus
paranasal
- Transilumin
asi
- Pemeriksaan Alergi (Tes Cukit Kulit dan Pemeriksaan Eosinofil darah tepi)
- Kultur bakteri
K
S
IX. - Mucohe
- Cetirizine tablet 10
PENATALA
xin mg 1x1 (malam)
KSANAAN
- Imunos Plus tablet 1x1
Mediktablet
amentosa
8 mg
:
3x1
Operati :
f
- Pre Operasi Tonsilectomi
:
Edukasi
- Penjelasan tentang
rencana pengobatan
dan terapi
-X. Pencegahan inflamasi
berulang dengan
melakukan
penetalaksanaan
faktor resiko dan
faktor lingkungan
PROGNOSIS
Ad Fungsionam
: Dubia
ad Bonam
Ad
Sanationam :
Dubia ad
Bonam
8