IKATAN KERJASAMA

ANTARA
SMK WIYATA HUSADA RS. PUNTEN KOTA BATU
DENGAN
RSU “NGUDI WALUYO” WLINGI
TENTANG
PENDIDIKAN, PRAKTEK KLINIK, PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
Nomor : 800/ 66/422.201.SMK WIDA/2011
Nomor :

Pada hari ini Selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu dua belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Nama : MOCHAMAD SYAMSOEDIN, S.Pd

Jabatan : Kepala SMK Wiyata Husada RS. Punten Kota Batu
Alamat : Jln. Purwosenjoto 14 Bulukerto Kota Batu
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMK Wiyata Husada RS. Punten Kota Batu
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Dr. BUDI WINARNO, MM

Jabatan : Direktur RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi
Alamat : Jln. Dr. Sucipto No. 5 Wlingi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dalam rangka upaya meningkatkan mutu pendidikan dan pelayanan kesehatan khususnya bidang
keperawatan, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat mengadakan
Ikatan Kerjasama antara SMK Wiyata Husada RS. Punten Kota Batu dengan RSU “Ngudi
Waluyo” Wlingi tentang : kegiatan pendidikan, praktek kerja kesehatan, penelitian dan
pengembangan bidang keperawatan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal- pasal di
bawah ini :

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai salah satu Rumah Sakit untuk tempat
/ lahan kegiatan praktek kerja kesehatan, penelitian dan pengembangan bagi peserta diklat
SMK Wiyata Husada RS. Punten Kota Batu dan atas penunjukan tersebut diterima dengan
baik oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA menyerahkan peserta diklat SMK Wiyata Husada RS. Punten Kota Batu
kepada PIHAK KEDUA untuk mengadakan kegiatan praktek kerja kesehatan, penelitian dan
pengembangan dan atas penyerahan ini diterima dengan baik oleh PIHAK KEDUA.

BAB II
DASAR KERJASAMA
Pasal 2

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bekerjasama dengan prinsip saling menguntungkan
dalam upaya meningkatkan mutu mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan
penyelenggaraan pendidikan dengan mewujudkan kerjasama yang sehat dan serasi serta
menghayati azas gotong royong dan kekeluargaan.

BAB III
PEMBAGIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 3

1. Tugas PIHAK PERTAMA :

a) Membekali peserta diklat dengan standart kompetensi dan kompetensi dasar yang
dibutuhkan untuk berpraktek di RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi.
b) Menyediakan fasilitas pendidikan yang dibutuhkan peserta diklat.
c) Mengirimkan peserta diklat yang akan berpraktek di RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi.

2. Wewenang PIHAK PERTAMA :

a) Menetapkan persyaratan atau kriteria, cara atau metode penilaian praktek kerja kesehatan
bagi peserta diklat sebagai dasar dan Pedoman Rumah Sakit.

3. Tanggung jawab PIHAK PERTAMA:

a) Bertanggung jawab atas setiap kerusakan sarana rumah sakit yang disebabkan oleh
kegiatan praktek peserta diklat.

Pasal 4

1. Tugas PIHAK KEDUA :

a) Menyediakan lahan praktek bagi peserta diklat.
b) Mengatur pembimbing klinik yang ada di RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi.
2. Wewenang PIHAK KEDUA :
a) Menentukan pembimbing klinik dari RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi.
 b) Mengatur peserta diklat yang menjalankan praktek kerja kesehatan di RSU “Ngudi
Waluyo” Wlingi dengan tujuan pelayanan kesehatan sehingga peserta diklat mematuhi
pada peraturan yang berlaku di RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi.
c) Menghentikan sementara / tetap apabila terjadi perialku peserta diklat yang merugikan
penderita atau pihak RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi.
d) Mengembalikan peserta diklat apabila yang bersangkutan melanggar disiplin atau
ketentuan yang berlaku di RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi.
3. Tanggung jawab PIHAK KEDUA
a) Sebagai penanggung jawab suatu tindakan kompetensi praktek kerja kesehatan yang
dilakukan oleh peserta diklat di RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi.
b) Melakukan evaluasi dan menyampaikan hasil evaluasi kepada PIHAK PERTAMA.

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 5

1. Dalam Ikatan Kerjasama ini PIHAK PERTAMA berhak :

a) Memanfaatkan klien yang dirawat dan fasilitas tertentu milik rumah sakit untuk
kepentingan praktek peserta diklat.
b) Mengatur pengiriman peserta diklat yang akan melaksanakan praktek kerja
kesehatan sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
c) Menerima dan memberikan hasil evaluasi kemampuan peserta diklat selama
praktek di rumah sakit.
d) Menolak tenaga pengajar atau tenaga pembimbing yang diajukan rumah sakit
yang tidak sesuai dengan kriteria yang ditetapkan.
e) Melakukan supervisi ke ruang – ruang yang digunakan peserta diklat praktek
dalam rangka bimbingan dengan seiizin petugas rumah sakit.

2. Dalam Ikatan Kerjasama ini PIHAK PERTAMA berkewajiban :

a) Menaati semua ketentuan dan prosedur praktek kerja kesehatan, baik bersifat teknis
maupun administrasi yang berlaku di rumah sakit.
b) Mengikutsertakan peserta diklat dan dosen dalam peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit, dengan tidak mengganggu proses perawatan dan pengobatan pasien, serta
menyediakan sarana praktek bagi peserta diklat.
c) Menginformasikan hasil penelitian atau studi kasus yang direncanakan peserta diklat
kepada rumah sakit dan publikasi hasil penelitian atau studi kasus dengan persetujuan
tertulis pimpinan rumah sakit.
d) Mengganti setiap kerusakan yang disebabkan praktek peserta diklat paling lambat pada
akhir masa praktek di rumah sakit.
 e) Mengadakan supervisi dan monitoring kegiatan praktek kerja kesehatan peserta diklat di
rumah sakit.
f) Membayar biaya praktek kerja kesehatan di rumah sakit yang besarnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
g) Menerbitkan SK pembimbing klinik dan membayar honor pembimbing sebagai guru luar
biasa dengan ketentuan sebagai berikut :
- Pembimbing SMK / peserta diklat / Minggu = Rp. 10.000,00
h) Memberi surat keterangan lulus lab kepada peserta diklat.
i) Membawa alat-alat untuk proteksi diri. ( hanscoen, tutup kepala, scort ).
j) Memberikan jadwal praktek kerja kesehatan lebih awal ke lahan praktek (Rumah Sakit).
k) Memberikan pelatihan bagi CI yang ditunjuk.

Pasal 6

1. Dalam Ikatan Kerjasama ini PIHAK KEDUA berhak :

a) Mengatur peserta diklat yang melaksanakan praktek kerja kesehatan agar tidak melanggar
ketentuan yang ada di rumah sakit.
b) Mengatur waktu dan jumlah peserta diklat yang dapat melaksanakan praktek kerja
kesehatan di rumah sakit.
c) Mengentikan sementara kegiatan peserta diklat apabila terjadi perilaku peserta diklat
yang merugikan klien dan atau pelayanan rumah sakit.
d) Mengikut sertakan peserta diklat dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit.
e) Menolak kegiatan penelitian atau studi kasus di rumah sakit yang akan dilaksanakan
peserta diklat.
f) Ikut menentukan sanksi akhir pada peserta diklat.
g) Mengevaluasi peserta diklat yang menyangkut kegiatan praktek selama melaksanakan
praktek di Rumah Sakit.

2. Dalam Ikatan Kerjasama ini PIHAK KEDUA berkewajiban :

a). Menyediakan atau menyiapkan tenaga untuk membimbing praktek kerja kesehatan
kepada peserta diklat sesuai dengan kurikulum yang berlaku.
b). Memberikan hasil evaluasi praktek kerja kesehatan peserta diklat selama di Rumah Sakit.

BAB V
LAIN – LAIN
Pasal 7

Jadual praktek di rumah sakit diatur bersama oleh Kepala Sekolah SMK Wiyata Husada RS.
Punten, Sub Bag Diklat dan Sub Bidang Etika penilaian mutu asuhan keperawatan.
 BAB VI
PENUTUP
Pasal 8

1. Hal- hal yang belum diatur dalam Ikatan Kerjasama ini akan diatur kemudian oleh kedua
belah pihak secara musyawarah untuk mencapai mufakat dan mencantumkan dalam
addendum ( perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Ikatan Kerjasama ini.
2. Segala perubahan, pencabutan terhadap hal – hal yang diatur dalam ikatan kerjasama ini,
hanya dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
3. Apabila ikatan kerjasama ini sudah berakhir masa berlakunya dapat diperpanjang atas
kesepakatan kedua belah pihak.
4. Ikatan kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun, terhitung mulai tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : WLINGI
Pada tanggal : 3 Januari 2012

Pihak Kedua Pihak Pertama

Direktur Kepala SMK Wiyata Husda RS Punten
RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi Kota Batu

Dr. H BUDI WINARNO, MM MOCH. SYAMSOEDIN, S.Pd

NIP. 140 150 130
Lampiran

TARIP PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

TARIP
NO JENIS PELAYANAN Jasa Jasa
Jumlah
Sarana Pelayanan
1. Praktek Kerja Kelompok Bidang Kesehatan
s/d 40 orang per minggu :
1. Setingkat SLTA 50.000 2.000 52.000
2. Diploma I, II, III 100.000 6.000 106.000
3. Strata I / Diploma IV 150.000 10.000 160.000
4. Strata II 200.000 20.000 220.000
Keterangan :
- Js. Sarana untuk 1 kali kegiatan.
- Js. Sarana untuk 1 kali org / minggu
2. Praktek Kerja Kelompok Bidang Kesehatan
lebih dari 40 orang per minggu :
5. Setingkat SLTA 60.000 2.000 62.000
6. Diploma I, II, III 150.000 6.000 156.000
7. Strata I / Diploma IV 200.000 10.000 210.000
8. Strata II 250.000 20.000 270.000
Keterangan :
- Js. Sarana untuk 1 kali kegiatan.
- Js. Sarana untuk 1 kali org / minggu
3. Honorarium CI
1. Diploma III 15.000
2. Strata I / Diploma IV 20.000
Keterangan :
- Per mhs per. minggu
Lampiran

TARIP PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

NO JENIS PELAYANAN TARIP

Jasa Sarana Jasa Jumlah
Pelayanan
1. Praktek Kerja Kelompok Bidang Kesehatan
s/d 40 orang per minggu :
1. Setingkat SLTA 50.000 2.000 52.000
2. Diploma I, II, III 100.000 6.000 106.000
3. Strata I / Diploma IV 150.000 10.000 160.000
4. Strata II 200.000 20.000 220.000
Keterangan :
- Js. Sarana untuk 1 kali kegiatan.
- Js. Sarana untuk 1 kali org / minggu
2. Praktek Kerja Kelompok Bidang Kesehatan
lebih dari 40 orang per minggu :
1. Setingkat SLTA 60.000 2.000 62.000
2. Diploma I, II, III 150.000 6.000 156.000
3. Strata I / Diploma IV 200.000 10.000 210.000
4. Strata II 250.000 20.000 270.000
Keterangan :
- Js. Sarana untuk 1 kali kegiatan.
- Js. Sarana untuk 1 kali org / minggu
3. Honorarium CI
1. Diploma III 15.000
2. Strata I / Diploma IV 20.000
Keterangan :
- Per mhs per. minggu