CASE REPORT

Pembimbing:

dr. Jonas, Sp.OG (K) KFM

disusun oleh

Laura Cintyadevi W (401672023)

Ira Vini (11207122)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

1
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Obstetri Ginekologi
Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi

Nama / NIM : Laura Cintyadevi ( 406172023)

Ira Vini (11207122)
Dr pembimbing : dr.Jonas, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. IL Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah (G6P4A1) Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP
Alamat : Diketahui Masuk Rumah Sakit : 04.50
Pukul : WIB

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 06 April 2019
Jam : 05.00 WIB
Keluhan utama :
Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu SMRS . Sesak nafas dirasakan
terus menerus. Ini merupakan pertama kalinya. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1
minggu yang lalu. Batuk tidak berdahak. Pasien mengatakan tidak ada mules, sakit
perut, keluar air-air dari jalan lahir, lendir, demam,penglihatan burem, pusing ataupun
mual muntah.

Riwayat Haid
Menarche : 10 Tahun
Siklus haid : 28 hari

2
 Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 1-2 pembalut
HPHT : 30 Juli 2018
Taksiran partus (HPL) :

Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali selama 21 tahun hingga sekarang.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Hamil Usia Jenis Penyulit Penolong Jenis BB/TB Umur

ke kehamilan persalinan kelamin lahir sekarang
1 39 Minggu pervaginam - Paraji Perempuan 3200 g 21 tahun

2 39 Minggu Pervaginam - Paraji Perempuan 3100 g 14 tahun

3 38 Minggu Pervaginam - Paraji Laki-laki 3100 g 12 tahun

4 38 Minggu Pervaginam - Paraji Perempuan 2600 g 8 tahun

5 6 minggu Keguguran

6. Hamil ini , gemelli

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Bencana)

 Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian KB

Riwayat Penyakit Dahulu

 Asma (-)

 Penyakit jantung (-), darah tinggi (-), kencing manis (-)

3
  Riwayat alergi obat atau makanan (-)

 Riwayat dirawat di rumah sakit dan operasi sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing
manis, asma dan alergi.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik ( tanggal 06 April 2019)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/80mmHg
Nadi : 143 x/menit
Pernafasan : 35 x/menit
Suhu : 36,7oC
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Edema palpebra (-/-), Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-)
Telinga : Normotia, tanda radang (-), sekret (-)
Hidung : Septum deviasi (-), tanda radang (-), sekret (-), darah (-)
Mulut : Mulut kering (-), lidah kotor (-) bibir sianosis, lidah normal,
tonsil tidak membesar
Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)
Payudara :Payudara tidak membesar, hiperpigmentasi areola mammae
Jantung : BJ I-II iregular murni, gallop (+), murmur (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen : bentuk membuncit, bising usus (+), kontraksi (-), bekas
operasi (-)
Genitalia : Status obstetrikus

4
Ekstremitas : Edema tangan dan kaki (+/+), akral hangat, sianosis tangan
dan kaki (-/-)

C. PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Payudara : pembesaran payudara (-), puting susu menonjol, cairan dari mammae
(-)
Abdomen : supel, buncit, TFU= 31 cm, linea nigra (+), striae (+), bekas operasi
(-), DJJ=140x/menit Leopold I: bokong; Leopold II: pu-ka; Leopold III: kepala;
Leopold IV: belum masuk PAP
Ekstremitas: edema (-/-), akral hangat, CRT <2 detik

Inspekulo
...........................
Pemeriksaan Penunjang
 Hematologi
Tanggal : 06 april 2019 Jam: 06.32 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darat Rutin
Hemoglobin 11,6 g/dL 11.7 - 15.5
Leukosit 9,8 10^3/uL 3.6 - 11.0
Hematokrit 36,0 % 36 – 46
Trombosit 421 10^3/uL 150 – 400
Golongan darah
Rhesus
Golongan darah A
Rhesus Positif

5
 HEMOSTATIS
Pembekuan/CT 3’ Menit 1–6
Pendarahan/BT 11’ Menit 8 – 18

IMUNOSEROLOGI
HBsAg stik Non reaktif Non reaktif
HIV I/II Rapid Non reaktif Non reaktif

 Urine

Tanggal : 06 april 2019 Jam: 06.32 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA
pH 7,21 7,35 – 7,45
PCO2 13 mmHg 35 – 45
PO2 77 mmHg 71 – 104
PCO3 5 mmol/L 22 – 29
Sat O2 92,8 % 94,00 – 98,00
-20,1 mmol/L (-2) – (+3)
ENZIM JANTUNG
Troponin T kuantitatif 174 <50 ng/L
URINE LENGKAP
Warna Kuning Kuning mg/L
Kekeruhan Keruh Jernih mg/L
Berat Jenis 1,025 1,010 – 1,030 mg/L
pH 5,0 4,8 – 7,4 mg/L
Leukosit 1+ Negatif mg/L
Nitrit Negatif Negatif mg/L
Protein 3+ Negatif mg/L
Glukosa Normal Normal mg/L
Keton 2+ Negatif mg/L

6
 Urobilinogen 70,0 3,2 - 16 mg/L
Bilirubin 1+ Negatif mg/L
Eritrosit 2+ Negatif mg/L
SEDIMEN
Eritrosit (sedimen) 6 - 10 0-1 mg/L
Lekosit (sedimen) 8 - 12 0-5 mg/L
Silinder negatif Negatif mg/L
Kristal negatif Negatif mg/L
Epitel Transtitional 0 0 – 2 / PEB mg/L
Epitel Tubular Ginjal negatif negatif mg/L
Epitel Gepeng 4-5 0 – 2 / PEB mg/L

 EKG

D. RINGKASAN ATAU RESUME

Wanita 45 tahun G6P4A1 gravid 37 minggu dengan keluhan decomp cordis.

Datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS . Sesak nafas dirasakan
terus menerus. Ini merupakan pertama kalinya. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1
minggu yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/80mmHg
Nadi : 143 x/menit
Pernafasan : 35 x/menit
Suhu : 36,7oC
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm
Mata : Konjungtiva anemis (+/+)
Abdomen : membuncit, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
bising usus (+) , bekas operasi (-)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis tangan dan kaki (-/-),Edema tangan dan

7
 kaki (+/+),
Laboratorium

a. Hematologi

Hemoglobin 11,6
Leukosit 9,8
Hematokrit 36,0
Trombosit 421

b. Urine

KIMIA
pH 7,21
PCO2 13
PCO3 5
Sat O2 92,8
-20,1
ENZIM JANTUNG
Troponin T kuantitatif 174
URINE LENGKAP
Kekeruhan Keruh
Protein 3+
Keton 2+
Urobilinogen 70,0
Bilirubin 1+
Eritrosit 2+
SEDIMEN
Eritrosit (sedimen) 6 - 10
Lekosit (sedimen) 8 - 12
Epitel Transtitional 0
Epitel Gepeng 4-5

8
E. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja: P5A1 post SCTP MOW a/I PEB + Gemelli + decomp cordis +
PPCM + AKI + Oedema Paru
Dasar Diagnosis:

 Keluhan: sesak nafas

 PF : rh +/+ ,

F. PENATALAKSANAAN

 O2 3 – 4 lpm
 IUFD RL 500 cc/24 jam
 Furosemid 2 amp /IV
 Pro cito sc
 IVFD RL/D5% 20 tetes permenit
 Ceftriaxon 1 x 2 gr
 Kaltrofen sup 3 x 100 mg
 Captropil 3 x 25 mg
 Adalat 2 x 1
 Ro thorax
 Cek AGD

G. PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad fungsionam: dubia ad bonam

 Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

8 April 2019 pukul 10.00 WIB

S: Nyeri pada bagian bekas operasi skala 5
O: Keadaan umum : tampak sakit sedang

9
 Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,4oC
Pernapasan : 22x/menit
Mata : konjungtiva anemis (+/+)
Paru-Paru : vesikuler (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung : BJ 1 – BJ 2 murni regular, gallop (+), murmur (-)
Abdomen : Bising usus (+), bekas luka operasi (+) tertutup kassa,
rembesan (-)
PPV : Flek (+)
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat.
A: P5A1 post SCTP MOW a/I PEB + Gemelli + decomp cordis + PPCM + AKI +

Oedema Paru

P: Lanjutkan terapi

 IVFD RL/D5% 20 tetes permenit

 Ceftriaxon 1 x 2 gr
 Kaltrofen sup 3 x 100 mg
 Captropil 3 x 25 mg
 Adalat 2 x 1

10