SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

MANAJEMEN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN GANGGUAN JIWA

Disusun Oleh :
1. Mas Sonia Nabeela S, S.Kep (131823143024)
Dewi Masruroh, S.Kep (131823143033)
Gaharuni Sahika M, S.Kep (131823143034)
Lia Wahyu Utami, S.Kep (131823143060)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2019
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok Bahasan : Pemberian Obat pada ODGJ

Hari / Tanggal : ....., Juni 2019
Waktu : 30 menit (08.00 – 08.30 WIB)
Tempat : Ruang Kenari
Sasaran : Pasien di ruang Kenari RS Jiwa Menur
Surabaya
Penyuluh : Mahasiswa Program Profesi B20 FKp Unair

1. Tujuan
1.1 Tujuan Umum
Setelah diberikan penyuluhan selama 30 menit, ODGJ mampu
memahami tentang Pentingnya obat bagi pasien.
1.2 Tujuan Khusus
Setelah mengikuti penyuluhan selama 1 x 30 menit, diharapkan
peserta penyuluhan kesehatan mampu:
a. Menjelaskan pengertian kepatuhan minum obat
b. Menyebutkan nama obat/ warna/ bentuk obatnya masing-masing.
c. Menyebutkan manfaat obat dengan baik dan benar
d. Menyebutkan akibat tidak patuh minum obat
e. Menyebutkan prinsip benar dalam pemberian obat
2. Pokok Bahasan
a. Pengertian kepatuhan minum obat
b. Obat-obatan untuk pasien gangguan jiwa
c. Manfaat obat
d. Akibat tidak patuh minum obat
e. Cara meningkatkan kepatuhan minum obat
f. Prinsip benar dalam pemberian obat
3. Metode
a. Ceramah
b. Tanya jawab
4. Media
a. Flipchart
b. Leaflet
5. Pengorganisasian
a. Pembimbing Akademik : Dr. Hanik Endang N, S.Kep, Ns., M.Kep
b. Pembimbing Ruangan : Iskandar, S.Kep., Ns
c. Moderator : Dewi Masruroh, S.Kep
d. Penyaji : Mas Sonia Nabeela, S.Kep
e. Fasilitator : Gaharuni Sahika M, S.Kep

f. Observer dan Notulen : Lia Wahyu, S.Kep

6. Setting Tempat

Keterangan :

P = Peserta

7. Plan of Action (POA)

Tahapan dan Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta
Waktu
Pra kegiatan: Petugas menyiapkan daftar Peserta penyuluhan mengisi daftar
5 menit hadir, ruangan dan tempat hadir dan duduk di tempat yang telah
untuk peserta penyuluhan disediakan
Pendahuluan: Pembukaan: 1) Menjawab salam
5 menit
 1) Mengucapkan salam dan 2) Mendengarkan tujuan dan
memperkenalkan diri maksud dari penyuluhan
2) Menyampaikan tujuan 3) Mendengarkan dan menyetujui
dan maksud penyuluhan kontrak waktu penyuluhan
3) Menjelaskan kontrak 4) Mendengarkan materi
waktu dan mekanisme penyuluhan yang disampaikan
4) Menyebutkan materi
penyuluhan
Pelaksanaan Pelaksanaan: 1) Menjawab pertanyaan
kegiatan 1) Menggali pengetahuan 2) Mendengarkan penjelasan
penyuluhan: dan pengalaman tentang 3) Mengajukan pertanyaan
15 menit manajemen pemberian 4) Mendengarkan jawaban
obat pada pasien
gangguan jiwa
2) Menjelaskan materi
penyuluhan berupa:
1. Pengertian kepatuhan
minum obat
2. Obat-obatan untuk
pasien gangguan jiwa
3. Manfaat obat
4. Akibat tidak patuh
minum obat
5. Prinsip benar dalam
pemberian obat
3) Memberikan kesempatan
kepada sasaran
penyuluhan untuk
mengajukan pertanyaan
mengenai materi yang
disampaikan
4) Menjawab pertanyaan
yang diajukan oleh
peserta penyuluhan
Penutup: Evaluasi: 1. Peserta penyuluhan menjawab
5 menit 1. Menanyakan kembali pertanyaan yang diajukan oleh
materi yang telah penyaji
disampaikan 2. Peserta penyuluhan
2. Penyaji menyimpulkan mendengarkan keseimpulan
materi yang telah materi yang disampaikan
disampaikan 3. Peserta penyuluhan menerima
3. Tim penyuluh kesehatan leaflet
membagikan leaflet
kepada semua peserta
penyuluhan
8. JOB DESCRIPTION
No Pengorganisasian Uraian
1. Moderator 1) Membuka acara penyuluhan, memperkenalkan diri dan
tim kepada peserta.
2) Menyebutkan kontrak waktu penyuluhan.
3) Memotivasi peserta untuk bertanya
4) Memimpin jalannya diskusi dan evaluasi
5) Menutup acara penyuluhan.
2. Pemateri 1) Menjelaskan materi penyuluhan dengan jelas dan
bahasa yang mudah dipahami oleh peserta
2) Memotivasi peserta untuk tetap aktif dan
memperhatikan proses penyuluhan
3) Menjawab pertanyaan peserta.
3. Fasilitator 1) Menjawab pertanyaan jika ada peserta yang bertanya
kepadanya.
2) Memotivasi peserta untuk bertanya materi yang belum
jelas
3) Membagikan leaflet kepada peserta.
4. Observer 1) Mencatat nama dan jumlah peserta, serta menempatkan
diri sehingga memungkinkan dapat mengamankan
jalannya proses penyuluhan. Mencatat pertanyaan yang
diajukan peserta
2) Mengamati perilaku verbal dan non verbal peserta
selama proses penyuluhan.
3) Mengevaluasi hasil penyuluhan dengan rencana
penyuluhan

9. KRITERIA EVALUASI
a. Kriteria Struktur
1) Kontrak waktu dan tempat diberikan satu hari sebelum acara dilakukan
2) Pengumpulan SAP dilakukan satu hari sebelum pelaksanaan penyuluhan
3) Peserta hadir pada tempat yang telah ditentukan
4) Penyelenggaraan penyuluhan dilakukan oleh mahasiswa bekerjasama
dengan tim PKRS RS Jiwa Menur Surabaya
5) Pengorganisasian penyelenggaraan penyuluhan dilakukan sebelum dan
saat penyuluhan dilaksanakan
b. Kriteria Proses
1) Acara dimulai tepat waktu
2) Peserta antusias terhadap materi penyuluhan
3) Peserta mengikuti kegiatan sesuai dengan aturan yang telah dijelaskan
4) Peserta mendengarkan dan memperhatikan penyuluhan
 5) Pelaksanaan kegiatan sesuai POA
6) Pengorganisasian berjalan sesuai dengan job description
c. Kriteria Hasil
1) Peserta yang datang sejumlah 7 orang atau lebih
2) Ada umpan balik positif dari peserta seperti dapat menjawab pertanyaan
yang diajukan pemateri
3) Peserta mampu menjawab dengan benar 75% dari pertanyaan penyuluh
4) Peserta memahami materi yang telah disampaikan
Lampiran 1

MATERI

MANAJEMEN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN GANGGUAN JIWA

I. Pengertian Gangguan Jiwa

Gangguan jiwa adalah gangguan dalam: cara berpikir (cognitive),
kemauan (volition), emosi (affective), tindakan (psychomotor) (Maramis,
2010).
Gangguan jiwa adalah suatu perubahan pada fungsi jiwa yang
menyebabkan adanya gangguan pada fungsi jiwa yang menimbulkan
penderitaan pada individu dan hambatan dalam melaksanakan peran sosial
(Depkes RI, 2010).
II. Manajemen Pemberian Obat
Manajemen pemberian obat yaitu suatu proses perencanaan,
pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengawasan/control terhadap
pemberian obat agar mencapai tujuan yang efektif dan efisien.
Manajemen pemberian obat yaitu suatu rangkaian yang menyangkut
aspek perencanaan, pengadaan, distribusi, penyimpanan, dan penggunaan
dengan memanfaatkan sumber-sumber yang ada.
III. Kepatuhan Minum Obat
Kepatuhan terhadap pengobatan adalah sejauh mana upaya dan perilaku
seorang individu menunjukkan kesesuaian dengan peraturan atau anjuran
yang diberikan oleh profesional kesehatan untuk menunjang kesembuhannya.
(Ian & Marcus, 2011).
IV. Obat-Obatan Pasien Gangguan Jiwa
1. Anti psikotik
Anti psikotik termasuk golongan mayor trasquilizer atau
psikotropik: neuroleptika. Mekanisme kerja: menahan kerja reseptor
dopamin dalam otak (diganglia dan substansia nigra) pada sistem limbik
dan sistem ekstrapiramidal. Efek farmakologi: sebagai penenang,
menurunkan aktivitas motorik, mengurangi insomnia, sangat efektif
untuk mengatasi: delusi, halusinasi, ilusi dan gangguan proses berpikir.
 Jenis obat anti psikotik yang sering digunakan: Chlorpromazine
(thorazin) disingkat (CPZ), Halloperidol disingkat Haldol, Serenase.
2. Anti depresi
Efek farmakologi: Mengurangi gejala depresi, penenang. Efek
samping: yaitu efek samping kolonergik (efek samping terhadap sistem
saraf perifer) yang meliputi mulut kering, penglihatan kabur, konstipasi,
hipotensi orthostatik. Jenis obat yang sering digunakan: trisiklik
(generik), MAO inhibitor, amitriptyline (nama dagang).
3. Anti maniak
Mekanisme kerja: menghambat pelepasan serotonim dan
mengurangi sensitivitas reseptor dopamine, mengurangi hiperaktivitas,
tidak menimbulkan efek sulit tidur, mengontrol pola tidur dan perasaan
mudah tersinggung. Efek farmakologi: Mengurangi agresivitas, tidak
menimbulkan efek sedative, mengoreksi/mengontrol pola tidur, iritabel
dan adanya flight of idea. Efek samping: Efek neurologik ringan: fatigue,
lethargi, tremor di tangan terjadi pada awal terapi dapat juga terjadi
nausea, diare. Efek toksik: Pada ginjal (poliuria, edema), pada SSP
(tremor, kurang koordinasi, nistagmus dan disorientasi : pada ginjal
(meningkatkan jumlah lithium, sehingga menambah keadaan oedema.
4. Anti cemas
Ansxiolytic agent, termasuk minor tranquilizer. Jenis obat antara
lain: diazepam (chlordiazepoxide).
5. Anti insomnia
Jenis obat: Phenobarbital
V. Manfaat Obat
1. Membantu istirahat
2. Membantu mengendalikan emosi
3. Membantu mengendalikan perilaku
4. Membantu proses pikir (konsentrasi)
5. Membantu pasien untuk istirahat
6. Membantu pasien dalam mengendalikan emosi
7. Membantu pasien untuk proses berfikir
 8. Membantu pasien dalam berinteraksi dengan orang lain
VI. Penyebab Pasien Gangguan Jiwa Tidak Patuh Minum Obat
1. Merasa tidak sakit
2. Lamanya minum obat mengakibatkan kebosanan
3. Kurangnya pengetahuan
4. Kurang dukungan (perhatian, motivasi, penyediaan, dan pengawasan).
VII. Tanda dan Gejala Putus Obat
1. Mengamuk
2. Gelisah
3. Susah diatur
4. Susah tidur
5. Tidak mau makan
6. Sering melamun
7. Kembali mengoceh sendiri
8. Kembali mendengar bisikan-bisikan
9. Gemetar
VIII. Akibat Tidak Patuh Minum Obat
1. Bertambah parahnya penyakit yang diderita
2. Penyakit menjadi kronis dan susah disembuhkan
3. Berkurangnya efektivitas obat yang dikonsumsi
4. Penyakit yang diderita sering kambuh kembali sehingga harus rawat inap
ulang
5. Terjadi overdosis (untuk penggunaan yang berlebihan)
IX. Cara Meningkatkan Kepatuhan Minum Obat
Menurut Cramer (2007), antara lain :
1) Berikan informasi kepada pasien akan manfaat dan pentingnya
pengobatan
2) Berikan keyakinan kepada pasien akan efektifitas obat dalam
penyembuhan.
3) Berikan informasi resiko ketidakpatuhan.
 4) Adanya dukungan dari pihak keluarga, teman, dan orang-orang
sekitarnya untuk selalu mengingatkan pasien agar teratur minum obat
demi keberhasilan pengobatan
X. Prinsip Benar Pemberian Obat
1. Benar Pasien
Sebelum obat diberikan, identitas pasien harus diperiksa (papan
identitas di tempat tidur, gelang identitas) atau ditanyakan langsung
kepada pasien atau keluarganya. Jika pasien tidak sanggup berespon
secara verbal, respon nonverbal dapat dipakai, misalnya pasien
mengangguk. Jika pasien tidak sanggup mengidentifikasi diri akibat
gangguan mental atau kesadaran, harus dicari cara identifikasi yang lain
seperti menanyakan langsung kepada keluarganya.
2. Benar Obat
Obat memiliki nama dagang dan nama generik. Setiap obat dengan
nama dagang yang kita asing (baru kita dengar namanya) harus diperiksa
nama generiknya, bila perlu hubungi apoteker untuk menanyakan nama
generiknya atau kandungan obat. Sebelum memberi obat kepada pasien,
label pada botol atau kemasannya harus diperiksa tiga kali. Pertama saat
membaca permintaan obat dan botolnya diambil dari rak obat, kedua
label botol dibandingkan dengan obat yang diminta, ketiga saat
dikembalikan ke rak obat. Jika labelnya tidak terbaca, isinya tidak boleh
dipakai dan harus dikembalikan ke bagian farmasi.
Jika pasien meragukan obatnya, perawat harus memeriksanya lagi.
Saat memberi obat perawat harus ingat untuk apa obat itu diberikan. Ini
membantu mengingat nama obat dan kerjanya.
3. Benar Dosis
Sebelum memberi obat, perawat harus memeriksa dosisnya. Jika
ragu, perawat harus berkonsultasi dengan dokter yang menulis resep atau
apoteker sebelum dilanjutkan ke pasien. Jika pasien meragukan dosisnya
perawat harus memeriksanya lagi. Ada beberapa obat baik ampul
maupun tablet memiliki dosis yang berbeda tiap ampul atau tabletnya.
4. Benar Cara/Rute
 Obat dapat diberikan melalui sejumlah rute yang berbeda. Faktor
yang menentukan pemberian rute terbaik ditentukan oleh keadaan umum
pasien, kecepatan respon yang diinginkan, sifat kimiawi dan fisik obat,
serta tempat kerja yang diinginkan. Obat dapat diberikan peroral,
sublingual, parenteral, topikal, rektal, inhalasi.
a. Oral, adalah rute pemberian yang paling umum dan paling banyak
dipakai yaitu melalui rongga mulut.
b. Parenteral, yaitu melalui vena (perset / perinfus).
c. Topikal, yaitu pemberian obat melalui kulit atau membran mukosa.
d. Rektal, yaitu pemberian obat melalui anus
e. Inhalasi, yaitu pemberian obat melalui saluran pernafasan.
5. Benar Waktu
Ini sangat penting, khususnya bagi obat yang efektivitasnya
tergantung untuk mencapai atau mempertahankan kadar darah yang
memadai. Jika obat harus diminum sebelum makan, untuk memperoleh
kadar yang diperlukan, harus diberi satu jam sebelum makan. Ingat dalam
pemberian antibiotik yang tidak boleh diberikan bersama susu karena
susu dapat mengikat sebagian besar obat itu sebelum dapat diserap. Ada
obat yang harus diminum setelah makan, untuk menghindari iritasi yang
berlebihan pada lambung misalnya asam mefenamat.
XI. Manajemen Pemberian Obat
1. Penyediaan
Memastikan persediaan obat memadai guna menghindari terjadinya
putus obat.
2. Pengaturan
Meliputi pengaturan waktu pemberian obat, waktu pemberian obat
harus sesuai dengan yang dituliskan di label. Usahakan meminum obat di
waktu yang sama setiap harinya. Gunakan agenda khusus untuk
mempermudah mengingat waktu dan dosis obat yang akan diminum.
Penyimpanan obat harus dilakukan sesuai petunjuk yang tertulis pada
label obat agar tidak mengurangi efek terapi pada obat tersebut.
3. Pemberian
 Memastikan jalur/rute pemberian obat yang benar.sesuai dengan
label yang tertulis. Memastikan pasien benar-benar telah meminum obat
yang telah diberikan.
4. Pengawasan efek samping
Mengobservasi efek samping pemberian obat seperti: adanya nyeri,
memar, kesemutan, tremor, mual, muntah, diare, pusing dan demam.
5. Evaluasi
Melakukan kontrol rutin ke dokter atau rumah sakit sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
XII. Cara Atau Tips Dukungan Keluarga dalam Minum Obat
1. Buat kesepakatan dengan penderitaan (membuat jadwal minum obat).
2. Jelaskan manfaat pengobatan bagi penderita. Serta akibat jika lupa atau
menolak minum obat.
3. Konsultasikan dengan dokter mengenai pilihan obat
4. Modifikasi pemebrian obat seperti diberikan / dimunumkan bersama-
sama saat makan buah
5. Memberikan pujian langsung pada penderita saat mempunyai keinginan
sendiri untuk minum obat
6. Libatkan anggota keluarga untuk mengawasi penderita minum obat
(memastikan obat bener-bener diminum)
 DAFTAR PUSTAKA

Cramer, JA, 2007. Compliance In Medical Practice and Clinical Trail. New York:
Raven Press
Kemenkes Kesehatan RI, 2011. Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun
2011-2014. Jakarta
Maramis, Willy F, dan Maramis, Albert A (2009). Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya:
Airlangga
Niven, N. (2013). Psikologi Kesehatan Pengantar untuk Perawat dan Profesional
Kesehatan Lain. Jakarta: EGC
Slamet, Suprapti dan Sumarmo Markam. 2007. Pengantar Psikologi Klinis.
Jakarta: UI Press
Stuart, G.W, & Sundeen, SJ. 2007. Buku saku keperawawtan jiwa Edisi 5. Jakarta:
EGC
 DAFTAR HADIR PESERTA PKRS

Tanggal :
Waktu : 08.00 – 08.30 WIB
Tempat : Ruang Kenari RS Jiwa Menur Surabaya

No Nama TTD
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
 DAFTAR HADIR MAHASISWA SAAT PKRS

Tanggal :
Waktu : 08.00 – 08.30 WIB
Tempat : Ruang Kenari RS Jiwa Menur Surabaya

No Nama TTD
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
 DAFTAR HADIR PEMBIMBING SAAT PKRS

Tanggal :
Waktu : 08.00 – 08.30 WIB
Tempat : Ruang Kenari RS Jiwa Menur Surabaya

No Nama TTD
1. Dr. Hanik Endang., S.Kep, Ns., M.Kep 1.
2. Iskandar, S.Kep., Ns 2.
 LEMBAR OBSERVASI
PELAKSANAAN PENYULUHAN KESEHATAN
“MANAJEMEN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN GANGGUAN JIWA”
DI RUANG WIJAYA KUSUMA RS JIWA MENUR SURABAYA

No Struktur Penilaian Keterlaksanaan (Sesuai dengan

Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
Kriteria Struktur
1 Kesiapan Materi
2 Kesiapan SAP
3 Kesiapan media: flipchart
4 Kehadiran peserta penyuluhan (min. 10)
5 Penyelenggaraan penyuluhan dilakukan
oleh mahasiswa
6 Pengorganisasian penyelenggaran
penyuluhan dilakukan pada hari
sebelumnya
Kriteria Proses
Pembukaan:
1 Membuka acara dengan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Kontrak waktu
4 Menjelaskan tujuan dari penyuluhan
5 Menyebutkan materi penyuluhan
6 Menggali pengetahuan peserta
Pelaksanaan:
7 Penyampaian materi penyuluhan
8 Memberikan kesempatan kepada sasaran
penyuluhan untuk mengajukan
pertanyaan mengenai materi yang
disampaikan
9 Menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh peserta penyuluhan
10 Peserta antusias dalam mengikuti
penyuluhan
Evaluasi:
11 Menanyakan kepada peserta penyuluhan
tentang materi yang diberikan
12 Moderator penyimpulkan hasil
penyuluhan
13 Membagikan leaflet
14 Ucapan terimakasih kepada peserta
15 Menutup acara dengan salam
Kriteria Hasil
16 Peserta yang hadir  10 orang
17 Acara dimulai tepat waktu
18 Peserta mengikuti acara sesuai dengan
aturan yang disepakati
19 Peserta memahami materi yang telah
disampaikan dan menjawab pertanyaan
dengan benar

Surabaya,

(..................................................)
 LEMBAR OBSERVASI
PELAKSANAAN PENYULUHAN KESEHATAN
“MANAJEMEN PEMBERIAN OBAT PADA PASIEN GANGGUAN JIWA”
DI RUANG KENARI RS JIWA MENUR SURABAYA

No Keterlaksanaan (Sesuai dengan

Struktur Penilaian Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
Moderator
1 Membuka acara penyuluhan
2 memperkenalkan diri dan tim kepada
peserta.
3 Menyebutkan kontrak waktu
penyuluhan.
4 Memotivasi peserta untuk bertanya
5 Memimpin jalannya diskusi dan
evaluasi
6 Menutup acara penyuluhan.
Penyaji
7 Menjelaskan materi penyuluhan
dengan jelas dan bahasa yang mudah
dipahami oleh peserta
8 Memotivasi peserta untuk tetap aktif
dan memperhatikan proses
penyuluhan
9 Menjawab pertanyaan peserta.
Fasilitator
10 Ikut bergabung dan duduk bersama di
antara peserta
11 Menjawab pertanyaan jika ada
peserta yang bertanya kepadanya
12 Memotivasi peserta untuk bertanya
materi yang belum jelas
13 Menjelaskan tentang istilah atau hal-
hal yang dirasa kurang jelas bagi
peserta
Observer
14 Mencatat nama, dan jumlah peserta,
serta menempatkan diri sehingga
 memungkinkan dapat mengamankan
jalannya proses penyuluhan.
15 Mencatat pertanyaan yang diajukan
peserta
16 Mengamati perilaku verbal dan non
verbal peserta selama proses
penyuluhan.
17 Mengevaluasi hasil penyuluhan
dengan rencana penyuluhan
18 Menyampaikan evaluasi langsung
kepada penyuluh yang dirasa tidak
sesuai dengan rencana penyuluhan.

Surabaya,

(.............................................)

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT

(PKRS)

I. Penyajian
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Sesuai waktu yang dialokasikan
2. Menggunakan bahasa yang bisa dimengerti
3. Kelancaran dan kejelasan penyajian
4. Kemampuan mengemukakan intisari
penyuluhan
5. Penampilan penyaji dalam penyuluhan
TOTAL : ……………..

II. Isi Penyuluhan ( Bobot : 4 )

 No. Aspek Yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Kesesuaian TIK denga TIU
2. Kesesuaian materi dengan TIK
3. Kesesuaian kegiatan penyuluhan
4. Kesesuian Media/ alat dan sumber
5. Kesesuian alat evaluasi
TOTAL : ……………..

III. Tanya Jawab ( Bobot : 3)

No. Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Ketepatan Menjawab
2. Kemampuan mengemukan argumen
3. Sikap penyuluh menanggapi pertanyaan
TOTAL : ……………..

Score Akhir = ( Penyajian + Isi + Tanya Jawab ) X 100 = ……..

52

Surabaya, _____- ________________-2019

Keterangan :

1 : Kurang

2 : Cukup

3 : Baik (_________________________________)
NIP.
4 : Sangat Baik