Pola Makan Selama Kehamilan

Nilai per Bobot Nilai Penilaian Nilai
Dokumen Administrasi yang Nilai Bobot

No Indikator Umur yang dinilai Unsur (Skala Per Per Unsur Akhir
Dinilai Dokumen
0-10) Unsur (6x7) (8x3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Adanya a. Kesesuaian dengan format yang

Pernyataan Kesanggupan
1 5% Pernyataan ditetapkan dalam Peraturan Menteri 10 2 20 1
Meningkatkan Kinerja
Kesanggupan Dalam Negri Nomor 61 tahun 2007
b. Ditandatangani oleh kepala
5% SKPD/ Unit kerja dan diketahui 10 8 80 4
Sekda atau Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0
2 Pola Tata Kelola 20% a. Struktur Organisasi
Adanya Kebijakan m 10 1 10 2
20% b. Prosedur Kerja 10 1 10 2
20% c. Pengelompokan fungsi yang logis 10 1 10 2
d. pengelolaan SDM (Penerimaan

pegawai, penempatan, sistem
remunerasi, jenjang karir,
20% 8 2 16 3.2
pembinaan termasuk sistem reward
dan punishment, serta pemutusan
hubungan kerja
20% Adanya kebijakan a. Sistem akuntabilitas berbasis 10 2 20 4

tentang kinerja
akuntabilitas
b. Kebijakan keuangan (kebijakan
mengenai tarif berdasarkan unit cost
20% 6 1.5 9 1.8
dan subsidi, sistem akuntansi dan
keuangan)
c. Kebijakan pengelolaan
20% 6 1.5 9 1.8
lingkungan dan limbah
ADANYA
3 Rencana Strategis Bisnis 30% PERNYATAAN a. Pernyataan visi dan Misi 10 1 10 3
visi dan Misi
a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahun

30% Tergambarnya 10 1 10 3
dengan RPJMD
program strategis
b. Kesesuaian Visi, Misi,program
dengan pencapaian kinerja ( Kinerja
30% 6 1 6 1.8
layanan,Kinerja ,Keuangan dan
Kinerja manfaat )
Tersedianya alat
30% pengukuran a. Indikator Kinerja 8 1 8 2.4
pencacapain
kinerja
30% b.Target Kinerja Tahun berjalan. 10 1 10 3
Gambaran
30% a. Gambaran program 5 tahunan 10 1 10 3
mengenai rencana
pencapaian 5
tahunan
30% b. Pembiayaan 5 tahunan. 10 1 10 3
30% c. Penanggung jawab program 10 0.5 5 1.5
30% d. Prosedur Pelaksanaan program 0 0.5 0 0
30% Proyeksi a. Proyeksi arus kas 0 0.5 0 0

Keuangan 5 tahun
30% b. Proyeksi Neraca 0 0.5 0 0
c. Proyeksi laporan operasional /
30% 0 1 0 0
aktivitas
a. Laporan Realisasi anggaran sesuai

oran Keuangan
4 Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja yang
20%
sudah ada
Laporan Realisasi dengan SAP yang berlaku di daerah 10 3 30 6
Anggaran
Neraca sesuai dengan peraturan
yang berlaku pada pemerintah yang
berlaku pada pemerintah dengan
20% 10 3 30 6
dan/atau sesuai dengan standar
akuntansi yang ditetapkan asosiasi
profesi akuntansi Indonesia
Laporan Neraca
a. Catatan atas laporan keuangan
dibuat sesuai dengan pedoman yang
berlaku pada pemerintah daerah dan/
20% 10 2 20 4
atau standar akuntansi yang
ditetapkan asosiasi profesi akuntansi
Catatan atas Indonesia
laporan keuangan
b. Kesesuaian antara kinerja
20% keuangan dengan indikator yang ada 10 2 20 4
di rencana strategis
5 Standar Pelayanan Minimal 20% SPM yang sesuai a. Fokus 10 1 10 2

dengan jenis mutu
pelayanan
20% b. Terukur 10 1 10 2
20% c. Dapat dicapai 10 0.5 5 1
20% d. Relevan dan dapat diandalkan 10 1 10 2
20% e. Kerangka waktu 6 0.5 3 0.6
20% Kelengkapan dan a. Kelengkapan jenis pelayanan 10 1 10 2

kesesuaian jenis sesuai dengan SPM yang berlaku
dan target kinerja
Adanya
keterkaitan antara a. Kaitan antara SPM dengan
20% SDM dengan Rencana Strategis Bisnis dan 10 4 40 8
Rencana Strategi anggaran tahunan
Bisnis dan
Anggara
Adanya
20% pengesahan dari a. Legitimasi Kepala Daerah 10 1 10 2
Kepala Daerah
a. hasil audit tahun terakhir oleh
poran Audit6 terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk
5%DiauditHasil Penilaian BPK sebelum mengajukan untuk 7 0 0
Audit menerapkan PPK-BLUD
b. Tahun audit 3 0 0
5% Atau 10 0 0
Adanya
pernyataan a. Kesesuaian dengan format yang
5% 10 2 20 1
Bersedia untuk ditetapkan
diaudit secara
independent
b. Ditandatangani oleh Kepala
5% SKPD/ Unit Kerja diketahui oleh 10 8 80 4
10 0 0
Total Nilai 100 87.1
No Indikator Umur yang dinilai Unsur (Skala Per Per Unsur Akhir
Dinilai Dokumen
0-10) Unsur (6x7) (8x3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 5% Pernyataan ditetapkan dalam Peraturan Menteri 10 2 20 1
Adanya Kebijakan m 10 1 10 2
20% c. Pengelompokan fungsi yang logis 10 1 10 2

20% 10 2 20 4
hubungan kerja
20% Adanya kebijakan a. Sistem akuntabilitas berbasis 10 2 20 4

tentang kinerja
akuntabilitas
20% 10 1.5 15 3
keuangan)
20% 10 1.5 15 3
lingkungan dan limnbah
Sub total (2)
ADANYA
3 Rencana Strategis Bisnis 30% PERNYATAAN a. Pernyataan visi dan Misi 10 1 10 3
visi dan Misi

30% Tergambarnya 10 1 10 3
dengan RPJMD
program strategis
30% 10 1 10 3
Kinerja manfaat )
Tersedianya alat
30% pengukuran a. Indikator Kinerja 10 1 10 3
pencacapain
kinerja
Gambaran
mengenai rencana
pencapaian 5
tahunan
30% d. Prosedur Pelaksanaan program 10 0.5 5 1.5
30% Proyeksi a. Proyeksi arus kas 10 0.5 5 1.5

Keuangan 5 tahun
30% b. Proyeksi Neraca 10 0.5 5 1.5
30% 10 1 10 3
aktivitas

oran Keuangan
20%
sudah ada
Laporan Realisasi dengan SAP yang berlaku di daerah 10 3 30 6
Anggaran
20% 10 3 30 6
Laporan Neraca
20% 10 2 20 4
laporan keuangan
20% keuangan dengan indikator yang ada 10 2 20 4
5 Standar Pelayanan Minimal 20% SPM yang sesuai a. Fokus 10 0.1 1 0.2
dengan jenis mutu
pelayanan
20% b. Terukur 10 0.1 1 0.2
20% c. Dapat dicapai 10 0.05 0.5 0.1
20% d. Relevan dan dapat diandalkan 10 0.1 1 0.2
20% e. Kerangka waktu 10 0.05 0.5 0.1
20% Kelengkapan dan a. Kelengkapan jenis pelayanan 10 0.1 1 0.2

dan target kinerja
Adanya
20% SDM dengan Rencana Strategis Bisnis dan 10 0.4 4 0.8
Bisnis dan
Anggara
Adanya
20% pengesahan dari a. Legitimasi Kepala Daerah 10 0.1 1 0.2
Kepala Daerah
Sub total (5) 1 0 0
poran Audit6 terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk
5%DiauditHasil Penilaian BPK sebelum mengajukan untuk 10 1 10 0.5
5% Atau 1 0 0
Adanya
5% 10 0.2 2 0.1
diaudit secara
independent
5% SKPD/ Unit Kerja diketahui oleh 10 0.8 8 0.4
1 0 0
Total Nilai 4 10 78
PUSKESMAS KED

No Indikator
Dinilai Dokumen
1 2 3 4
Pernyataan Kesanggupan Adanya Pernyataan
1 5%
Meningkatkan Kinerja Kesanggupan
5%
Sub total (1)
2 Pola Tata Kelola 20% Adanya Kebijakan mengenai

organisasi dan tata laksana
20%
20%
20%
20% Adanya kebijakan tentang

akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)
3 Rencana Strategis Bisnis 30% ADANYA PERNYATAAN visi

dan Misi
30%
Tergambarnya program strategis
30%
30% Tersedianya alat pengukuran

pencapain kinerja
30%
30% Gambaran mengenai rencana

pencapaian 5 tahunan
30%
30%
30%
30% Proyeksi Keuangan 5 tahun
30%
30%
Sub total (3)
poran Keuangan
4 Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja yang20%
sudah ada
Laporan Realisasi Anggaran
20%
Laporan Neraca
20%
Catatan atas laporan keuangan

20%
Sub total (4)
5 Standar Pelayanan Minimal 20% SPM yang sesuai dengan jenis

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%
20% Kelengkapan dan kesesuaian

jenis dan target kinerja
Adanya keterkaitan antara SDM

20%
dengan Rencana Strategi Bisnis
dan Anggara
20% Adanya pengesahan dari Kepala

Daerah
Sub total (5)
aporan Audit
6 terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk5%
Diaudit
Hasil Penilaian Audit
5% Atau
Adanya pernyataan Bersedia

5% untuk diaudit secara
independent
5%
Total Nilai
PUSKESMAS KEDAWUNG 2
Nilai per Unsur Bobot Per Nilai Penilaian Nilai Akhir

UNSUR yang dinilai
(Skala 0-10) Unsur Per Unsur (6x7) (8x3)
5 6 7 8 9
a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam
10 2 20 1
Peraturan Menteri Dalam Negri Nomor 61 tahun 2007
b. Ditandatangani oleh kepala SKPD/ Unit kerja dan

10 8 80 4
diketahui Sekda atau Kepala SKPD
10 0 0
a. Struktur Organisasi 6 1 6 1.2
b. Prosedur Kerja 10 1 10 2
c. Pengelompokan fungsi yang logis 6 1 6 1.2
d. pengelolaan SDM (Penerimaan pegawai, penempatan,

sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk
0 2 0 0
sistem reward dan punishment, serta pemutusan hubungan
kerja
a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja 8 2 16 3.2
b. Kebijakan keuangan (kebijakan mengenai tarif

berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi dan 6 1.5 9 1.8
keuangan)
c. Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah 4 1.5 6 1.2

10 0 0
a. Pernyataan visi dan Misi 10 1 10 3
a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahun dengan RPJMD 10 1 10 3
b. Kesesuaian Visi, Misi,program dengan pencapaian

kinerja ( Kinerja layanan,Kinerja ,Keuangan dan Kinerja 6 1 6 1.8
manfaat )
a. Indikator Kinerja 8 1 8 2.4
b.Target Kinerja Tahun berjalan. 10 1 10 3
a. Gambaran program 5 tahunan 10 1 10 3
b. Pembiayaan 5 tahunan. 10 1 10 3
c. Penanggung jawab program 10 0.5 5 1.5
d. Prosedur Pelaksanaan program 0 0.5 0 0
a. Proyeksi arus kas 10 0.5 5 1.5
b. Proyeksi Neraca 10 0.5 5 1.5
c. Proyeksi laporan operasional / aktivitas 10 1 10 3
a. Laporan Realisasi anggaran sesuai dengan SAP yang

10 3 30 6
berlaku di daerah
Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku pada
pemerintah yang berlaku pada pemerintah dengan
10 3 30 6
dan/atau sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan
asosiasi profesi akuntansi Indonesia
a. Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai dengan
pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/ atau
10 2 20 4
standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi
akuntansi Indonesia
b. Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan indikator
0 2 0 0
yang ada di rencana strategis
10 0 0
a. Fokus 10 1 10 2
b. Terukur 10 1 10 2
c. Dapat dicapai 10 0.5 5 1
d. Relevan dan dapat diandalkan 10 1 10 2
e. Kerangka waktu 10 0.5 5 1
a. Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang

10 1 10 2
berlaku
a. Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan

10 4 40 8
anggaran tahunan
a. Legitimasi Kepala Daerah 10 1 10 2
10 0 0
a. hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum
0 7 0 0
mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD
b. Tahun audit 0 3 0 0
10 0 0
a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan 10 2 20 1
b. Ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Unit Kerja

10 8 80 4
diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
10 0 0
100 83.3
KEKURANGAN
disesuaikan dgn Permendagri 61/2007 jo

Permenkes No 75/2014.
Cat: SOP ditetapkan Kapuskesmas disahkan

Ka DKK.
Dipersiapkan untuk th YAD.
Cat: disusun untuk th YAD.
Visi unt dikaji lagi dr sisi kata terdepan
catatan untk sk pengangkatan tdk tepat, yg benar adalah penunjukan

26.7
catatan dilampirkan format
Catatan : dilengkapi
PUSKESMAS KALIJAMBE

No Indikator Umur yang dinilai
Dinilai Dokumen
1 2 3 4 5

1 5% Pernyataan ditetapkan dalam Peraturan Menteri
5% SKPD/ Unit kerja dan diketahui
Sub total (1)
Adanya Kebijakan m
20% b. Prosedur Kerja
20% c. Pengelompokan fungsi yang logis

20%
hubungan kerja
20% Adanya kebijakan a. Sistem akuntabilitas berbasis

tentang kinerja
akuntabilitas
20%
keuangan)
20%
Sub total (2)
ADANYA
3 Rencana Strategis Bisnis 30% PERNYATAAN a. Pernyataan visi dan Misi
visi dan Misi

30% Tergambarnya dengan RPJMD
program strategis
30%
Kinerja manfaat )
Tersedianya alat
30% pengukuran a. Indikator Kinerja
pencacapain
kinerja
30% b.Target Kinerja Tahun berjalan.
Gambaran
30% a. Gambaran program 5 tahunan
mengenai rencana
pencapaian 5
tahunan
30% b. Pembiayaan 5 tahunan.
30% c. Penanggung jawab program
30% d. Prosedur Pelaksanaan program
30% Proyeksi a. Proyeksi arus kas

Keuangan 5 tahun
30% b. Proyeksi Neraca
30%
aktivitas
Sub total (3)

an Keuangan
4 Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja yang sudah
20% ada Laporan Realisasi
dengan SAP yang berlaku di daerah
Anggaran

20%
Laporan Neraca
20%
laporan keuangan
20% keuangan dengan indikator yang ada
Sub total (4)
5 Standar Pelayanan Minimal 20% SPM yang sesuai a. Fokus

dengan jenis mutu
pelayanan
20% b. Terukur
20% c. Dapat dicapai
20% d. Relevan dan dapat diandalkan
20% e. Kerangka waktu
20% Kelengkapan dan a. Kelengkapan jenis pelayanan

dan target kinerja
Adanya
20% SDM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Bisnis dan
Anggara
Adanya
20% pengesahan dari a. Legitimasi Kepala Daerah
Kepala Daerah
Sub total (5)
ran Audit
6 terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit
5% Hasil Penilaian BPK sebelum mengajukan untuk
b. Tahun audit
5% Atau
Adanya
5%
diaudit secara
independent
5% SKPD/ Unit Kerja diketahui oleh
Total Nilai
AMBE

Unsur (Skala Per Per Unsur Akhir KEKURANGAN
0-10) Unsur (6x7) (8x3)
6 7 8 9
10 2 20 1
10 8 80 4
10 0 0
6 1 6 1.2
6 1 6 1.2
6 1 6 1.2
0 2 0 0
10 2 20 4
6 1.5 9 1.8
4 1.5 6 1.2
10 0 0
10 1 10 3
10 1 10 3
6 1 6 1.8
6 1 6 1.8
10 1 10 3
10 1 10 3
catatan
10 1 10 3
10 0.5 5 1.5 catatan tata naskah dibetulkan
0 0.5 0 0
0 0.5 0 0
0 0.5 0 0
0 1 0 0
10 0 0 20.1
10 3 30 6
10 3 30 6
10 2 20 4
0 2 0 0
10 0 0
10 1 10 2
10 1 10 2 Catatan : dilengkapi
10 0.5 5 1 Catatan : dilengkapi
10 1 10 2
6 0.5 3 0.6
10 1 10 2
10 4 40 8
10 1 10 2
10 0 0
7 0 0
3 0 0
10 0 0
10 2 20 1
10 8 80 4
10 0 0
100 76.3
PUSKESMAS PLUPU

No Indikator
Dinilai Dokumen
1 2 3 4
1 5%
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%

akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

dan Misi
30%
30%

pencapain kinerja
30%
30%
30%
30%
30%
Proyeksi Keuangan 5 tahun
30%
30%
Sub total (3)

oran Keuangan
sudah ada
20%
Laporan Neraca
20%
20%
Sub total (4)

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%


20%
dan Anggara

Daerah
Sub total (5)
poran Audit
Diaudit
5% Atau

independent
5%
Total Nilai
PUSKESMAS PLUPUH I

UNSUR yang dinilai
5 6 7 8 9
10 2 20 1

10 8 80 4
10 0 0

0 2 0 0
kerja

keuangan)

10 0 0

manfaat )

a. Proyeksi arus kas 0 0.5 0 0
b. Proyeksi Neraca 10 0.5 5 1.5
c. Proyeksi laporan operasional / aktivitas 0 1 0 0

10 3 30 6
berlaku di daerah
10 3 30 6
10 2 20 4
akuntansi Indonesia

0 2 0 0
10 0 0
a. Fokus 10 1 10 2

10 1 10 2
berlaku

10 4 40 8
anggaran tahunan
10 0 0
0 7 0 0
10 0 0

10 8 80 4
10 0 0
100 77.2
disesuaikan dgn Permendagri
61/2007 jo Permenkes No
75/2014.
Cat: SOP ditetapkan Kapuskesmas

disahkan Ka DKK.
Visi unt dikaji lagi dr sisi kata

terdepan
catatan untk sk pengangkatan tdk
tepat, yg benar adalah penunjukan
buat arus kas tiap tahun, dibuat 5

th kedepan
buat lap royeksi LO 5 th ke depan

(surprus/defisit)
22.2
buat perenc anggaran detail sesuai

target SPM
PUSKESMAS SA

No Indikator
Dinilai Dokumen
1 2 3 4
1 5%
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%

akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

dan Misi
30%
30%

pencapain kinerja
30%

30%
30%
30%
30%
30%
30%
Sub total (3)

poran Keuangan
sudah ada
20%
Laporan Neraca
20%
20%
Sub total (4)

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%


20%
dan Anggara

Daerah
Sub total (5)
aporan Audit
Diaudit
5% Atau

independent
5%
Total Nilai
PUSKESMAS SAMBIREJO

UNSUR yang dinilai
5 6 7 8 9
10 2 20 1

10 8 80 4
10 0 0

0 2 0 0
kerja

keuangan)

10 0 0

manfaat )
b. Proyeksi Neraca 0 0.5 0 0
c. Proyeksi laporan operasional / aktivitas 0 0.5 0 0
d. Proyeksi rasio Keuangan 0 0.5 0

10 3 30 6
berlaku di daerah
10 3 30 6
10 2 20 4
akuntansi Indonesia

0 2 0 0
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2

10 1 10 2
berlaku

10 4 40 8
anggaran tahunan
10 0 0
0 7 0 0
10 0 0

10 8 80 4
10 0 0
100 75.5
KEKURANGAN


Ka DKK. Legitimasi merujuk pada SPIP
masih ada penempatan yang belum sesuai
pernyataaan sistem kebijakan akutansi

menggunakan perbup no.45 dan 46
buat arus kas tiap tahun, dibuat 5 th kedepan

(surprus/defisit)
21.3
disesuaikan perbup.no 46
disesuaikan perbup.46
buat perenc anggaran detail sesuai target SPM

PUSKESMAS KE

No Indikator
Dinilai Dokumen
1 2 3 4
1 5%
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%

akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

dan Misi
30%
30%

pencapain kinerja
30%

30%
30%
30%
30%
30%
Sub total (3)
poran Keuangan
sudah ada
20%
Laporan Neraca
20%
20%
Sub total (4)

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%


20%
dan Anggara

Daerah
Sub total (5)
aporan Audit
Diaudit
5% Atau

independent
5%
Total Nilai
PUSKESMAS KEDAWUNG I

UNSUR yang dinilai
5 6 7 8 9
10 2 20 1

10 8 80 4
10 0 0

0 2 0 0
kerja

keuangan)

10 0 0

manfaat )
d. Proyeksi rasio Keuangan 0 0.5 0 0
10 3 30 6
berlaku di daerah
10 3 30 6
10 2 20 4
akuntansi Indonesia

0 2 0 0
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2
e. Kerangka waktu 6 0.5 3 0.6

10 1 10 2
berlaku

10 4 40 8
anggaran tahunan
10 0 0
0 7 0 0
10 0 0

10 8 80 4
10 0 0
100 75.5
KEKURANGAN


Ka DKK.

kebijakan tentang pengelolaan lingkungan
dalam membuat RBA mengacu pada renstra DKK
lihat pusk sambirejo

sasaran dimunculkan
penyempurnaan ( lihat pusk. Sambirejo )

buat lap royeksi LO 5 th ke depan (surprus/defisit)
20.1

PUSKESMAS

No Indikator
Dinilai Dokumen
1 2 3 4
1 5%
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%

akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

dan Misi
30%
30%

pencapain kinerja
30%

30%
30%
30%
30%
30%
Sub total (3)
oran Keuangan
sudah ada
20%
Laporan Neraca
20%
20%
Sub total (4)

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%


20%
dan Anggara

Daerah
Sub total (5)
aporan Audit
Diaudit
5% Atau

independent
5%
Total Nilai
PUSKESMAS PLUPUH II

UNSUR yang dinilai
5 6 7 8 9
10 2 20 1

10 8 80 4
10 0 0

0 2 0 0
kerja

keuangan)

10 0 0

manfaat )

10 3 30 6
berlaku di daerah
10 3 30 6
10 2 20 4
akuntansi Indonesia

0 2 0 0
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2

10 1 10 2
berlaku

10 4 40 8
anggaran tahunan
10 0 0
0 7 0 0
10 0 0

10 8 80 4
10 0 0
100 68.9
KEKURANGAN

Cat: SOP ditetapkan Kapuskesmas disahkan Ka

DKK. Legitimasi merujuk pada SPIP

lebih disempurnakan lagi
lihat pusk sambirejo

merujuk pada RSB pusk sambirejo
disesuaikan perbup.46 dibuat 5 tahun
14.7

PUSKESMAS MASARAN II
Nilai Nilai per Nilai

Dokumen Administrasi yang Bobot Unsur Bobot Per Penilaian Nilai Akhir
No Indikator UNSUR yang dinilai
Dinilai Doku (Skala 0- Unsur Per Unsur (8x3)
men 10) (6x7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 5% Peraturan Menteri Dalam Negri Nomor 61 tahun 10 2 20 1
2007
5% 10 8 80 4
2 Pola Tata Kelola 20% Adanya Kebijakan mengenai a. Struktur Organisasi 6 1 6 1.2
20% c. Pengelompokan fungsi yang logis 6 1 6 1.2
d. pengelolaan SDM (Penerimaan pegawai,

penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir,
20% 0 2 0 0
pembinaan termasuk sistem reward dan punishment,
serta pemutusan hubungan kerja
20% Adanya kebijakan tentang a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja 4 2 8 1.6

akuntabilitas

20% berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi 6 1.5 9 1.8
dan keuangan)
20% c. Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah 4 1.5 6 1.2

3 Rencana Strategis Bisnis 30% ADANYA PERNYATAAN visi a. Pernyataan visi dan Misi 10 1 10 3
dan Misi
a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahun dengan
30% 10 1 10 3
RPJMD
b. Kesesuaian Visi, Misi,program dengan
30% pencapaian kinerja ( Kinerja layanan,Kinerja 8 1 8 2.4
,Keuangan dan Kinerja manfaat )
30% Tersedianya alat pengukuran a. Indikator Kinerja 8 1 8 2.4

pencapain kinerja
30% Gambaran mengenai rencana a. Gambaran program 5 tahunan 10 1 10 3

30% Proyeksi Keuangan 5 tahun a. Proyeksi arus kas 0 0.5 0 0
30% c. Proyeksi laporan operasional / aktivitas 0 0.5 0 0
Sub total (3) d. Proyeksi rasio Keuangan 0 0.5 0
a. Laporan Realisasi anggaran sesuai dengan SAP
Laporan Keuangan
20%sudah ada Realisasi Anggaran
Laporan 10 3 30 6
yang berlaku di daerah
20% 10 3 30 6
dan/atau sesuai dengan standar akuntansi yang
Laporan Neraca ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
a. Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai
dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah
20% 10 2 20 4
daerah dan/ atau standar akuntansi yang ditetapkan
Catatan atas laporan keuangan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
b. Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan

20% 0 2 0 0
indikator yang ada di rencana strategis
5 Standar Pelayanan Minimal 20% SPM yang sesuai dengan jenis a. Fokus 6 1 6 1.2
mutu pelayanan
20% b. Terukur 10 1 10 2
20% e. Kerangka waktu 10 0.5 5 1
a. Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM

20% Kelengkapan dan kesesuaian 10 1 10 2
yang berlaku
Adanya keterkaitan antara SDM a. Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis
20% 10 4 40 8
dengan Rencana Strategi Bisnis Bisnis dan anggaran tahunan
dan Anggara
20% Adanya pengesahan dari Kepala a. Legitimasi Kepala Daerah 10 1 10 2

Daerah
Laporan Audit
6 terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk
5% Diaudit 0 7 0 0
5% Atau 10 0 0

5% untuk diaudit secara a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan 10 2 20 1
independent
5% 10 8 80 4
10 0 0
diberi no
mengacu SOTK BLUD dan permenkes no 75


di sempurnakan
berpedoman pada renstra DKK
YAD berbasis kinerja
sasaran ditampilkan

21.3

PUSKESMAS MAS
Nilai
No Dokumen Administrasi yang Dinilai Bobot Indikator
Dokumen
1 2 3 4
Adanya Pernyataan
1 Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja 5%
Kesanggupan
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%

akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)
3 Rencana Strategis Bisnis 30% ADANYA PERNYATAAN

visi dan Misi
30% Tergambarnya program

strategis
30%

pencapain kinerja
30%

30%
30%
30%
30%
30%
Sub total (3)
Laporan
4 Keuangan Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja yang sudah ada
20% Laporan Realisasi Anggaran
20%
Laporan Neraca
20%
20%
Sub total (4)

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%

Adanya keterkaitan antara

20%
SDM dengan Rencana Strategi
Bisnis dan Anggara
20% Adanya pengesahan dari

Kepala Daerah
Sub total (5)
Laporan
6 Audit terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit5%
5% Atau

independent
5%
Total Nilai
PUSKESMAS MASARAN I
Nilai per Nilai

Bobot
Unsur Penilaian Nilai Akhir
UNSUR yang dinilai Per
(Skala 0- Per Unsur (8x3)
Unsur
10) (6x7)
5 6 7 8 9
10 2 20 1

10 8 80 4
10 0 0

0 2 0 0

berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi 6 1.5 9 1.8
dan keuangan)

10 0 0

kinerja ( Kinerja layanan,Kinerja ,Keuangan dan 6 1 6 1.8
Kinerja manfaat )
10 3 30 6
10 3 30 6
ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/
10 2 20 4
atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi
akuntansi Indonesia

0 2 0 0
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2

10 1 10 2
yang berlaku
a. Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis

10 4 40 8
dan anggaran tahunan
10 0 0
0 7 0 0
10 0 0

10 8 80 4
10 0 0
100 74.9
Kekurangan
diberi no


belum ada kebijakan pengelolaan lingkungan
di sempurnakan
yad berbasis kinerja
sasaran ditampilkan
dibuatkan SK

20.7

SAMBUNGMACAN I
Nilai per
Nilai Bobot Bobot Per
No Dokumen Administrasi yang Dinilai Indikator UNSUR yang dinilai Unsur (Skala
Dokumen Unsur
0-10)
1 2 3 4 5 6 7
Adanya Pernyataan a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam
1 Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja 5% 10 2
Kesanggupan Peraturan Menteri Dalam Negri Nomor 61 tahun 2007

5% 10 8
Sub total (1) 10
2 Pola Tata Kelola 20% Adanya Kebijakan mengenai a. Struktur Organisasi 6 1

20% b. Prosedur Kerja 10 1
20% c. Pengelompokan fungsi yang logis 6 1

20% 0 2
20% Adanya kebijakan tentang a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja 4 2

akuntabilitas

20% berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi dan 6 1.5
keuangan)
20% c. Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah 4 1.5
Sub total (2) 10
3 Rencana Strategis Bisnis 30% ADANYA PERNYATAAN a. Pernyataan visi dan Misi 10 1
visi dan Misi
30% Tergambarnya program a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahun dengan RPJMD 10 1
strategis
30% kinerja ( Kinerja layanan,Kinerja ,Keuangan dan 6 1
Kinerja manfaat )
30% Tersedianya alat pengukuran a. Indikator Kinerja 8 1

pencapain kinerja
30% b.Target Kinerja Tahun berjalan. 10 1
30% Gambaran mengenai rencana a. Gambaran program 5 tahunan 10 1

30% b. Pembiayaan 5 tahunan. 10 1
30% c. Penanggung jawab program 10 0.5
30% d. Prosedur Pelaksanaan program 0 0.5
30% Proyeksi Keuangan 5 tahun a. Proyeksi arus kas 0 0.5
30% b. Proyeksi Neraca 0 0.5
30% c. Proyeksi laporan operasional / aktivitas 10 0.5
Sub total (3) d. Proyeksi rasio Keuangan 0 0.5
4 Laporan Keuangan Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja yang sudah ada 20% Laporan Realisasi Anggaran 10 3
berlaku di daerah
20% 10 3
Laporan Neraca ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/
20% 10 2
atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi
Catatan atas laporan keuangan akuntansi Indonesia
20% 0 2
Sub total (4) 10
5 Standar Pelayanan Minimal 20% SPM yang sesuai dengan jenis a. Fokus 6 1
mutu pelayanan
20% b. Terukur 10 1
20% c. Dapat dicapai 10 0.5
20% d. Relevan dan dapat diandalkan 10 1
20% e. Kerangka waktu 10 0.5

20% Kelengkapan dan kesesuaian yang berlaku 10 1
Adanya keterkaitan antara a. Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis
20% 10 4
SDM dengan Rencana dan anggaran tahunan
Strategi Bisnis dan Anggara
20% Adanya pengesahan dari a. Legitimasi Kepala Daerah 10 1

Kepala Daerah
Sub total (5) 10
6 Laporan Audit terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit 5% 0 7
b. Tahun audit 0 3
5% Atau 10

5% untuk diaudit secara a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan 10 2
independent
5% 10 8
10
Total Nilai
Nilai Penilaian Nilai Akhir
Per Unsur (6x7) (8x3)
8 9
20 1
diberi no
80 4
0 0
6 1.2
10 2 Cat: SOP ditetapkan Kapuskesmas disahkan Ka

6 1.2 masih ada penempatan yang belum sesuai
0 0
8 1.6

9 1.8
6 1.2 belum ada kebijakan pengelolaan lingkungan

0 0
10 3
di sempurnakan
10 3
6 1.8
8 2.4
sasaran ditampilkan
10 3
10 3
10 3
5 1.5 dibuatkan SK
0 0
0 0 buat arus kas tiap tahun, dibuat 5 th kedepan
0 0
5 1.5 buat lap royeksi LO 5 th ke depan (surprus/defisit)
0 22.2
30 6 disesuaikan perbup.no 46
30 6
20 4
0 0
0 0
6 1.2
10 2 Catatan : dilengkapi
5 1 Catatan : dilengkapi
10 2
5 1
10 2
40 8
10 2
0 0
0 0
0 0
0 0
20 1
80 4
0 0
100 76.4
PUSKESM
Nilai
Dokumen
1 2 3 4
Adanya Pernyataan
Kesanggupan
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%

akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

dan Misi
30% Tergambarnya program

strategis
30%

pencapain kinerja
30%

30%
30%
30%
30%
30%
Sub total (3)
4 Laporan Keuangan Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja yang sudah ada 20% Laporan Realisasi Anggaran
20%
Laporan Neraca
20%
20%
Sub total (4)

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%


20%
SDM dengan Rencana Strategi
Bisnis dan Anggara
20% Adanya pengesahan dari

Kepala Daerah
Sub total (5)
6 Laporan Audit terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit 5%

5% Atau

independent
5%
Total Nilai
PUSKESMAS SAMBUNG MACAN II
Nilai per Nilai

Bobot Per Nilai Akhir
UNSUR yang dinilai Unsur (Skala Penilaian Per
Unsur (8x3)
0-10) Unsur (6x7)
5 6 7 8 9
Peraturan Menteri Dalam Negri Nomor 61 tahun 10 2 20 1
2007
10 8 80 4
10 0 0

0 2 0 0

berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi 6 1.5 9 1.8
dan keuangan)

10 0 0

kinerja ( Kinerja layanan,Kinerja ,Keuangan dan 6 1 6 1.8
Kinerja manfaat )
10 3 30 6
10 3 30 6
ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
10 2 20 4
daerah dan/ atau standar akuntansi yang ditetapkan

0 2 0 0
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2

10 1 10 2
yang berlaku
a. Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis

10 4 40 8
Bisnis dan anggaran tahunan
10 0 0
0 7 0 0
10 0 0

10 8 80 4
10 0 0
100 73.9
KEKURANGAN
diberi no


di sempurnakan
sasaran ditampilkan
dibuatkan SK

20.1

PUSKESMAS TANON I
Nilai per Nilai

Dokumen Nilai
Nilai Bobot Unsur Bobot Per Penilaian
No Administrasi yang Indikator UNSUR yang dinilai Akhir
Dokumen (Skala 0- Unsur Per Unsur
Dinilai (8x3)
10) (6x7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pernyataan
a. Kesesuaian dengan format yang
Kesanggupan Adanya Pernyataan
1 5% ditetapkan dalam Peraturan Menteri 10 2 20 1
Meningkatkan Kesanggupan
Dalam Negri Nomor 61 tahun 2007
Kinerja
diberi no
b. Ditandatangani oleh kepala SKPD/

5% Unit kerja dan diketahui Sekda atau 10 8 80 4
Kepala SKPD

mengacu SOTK BLUD dan
permenkes no 75, perubahan
2 Pola Tata Kelola 20% a. Struktur Organisasi 6 1 6 1.2 SOTK
Adanya Kebijakan
mengenai organisasi dan
tata laksana
Cat: SOP ditetapkan

Kapuskesmas disahkan Ka
DKK. Legitimasi merujuk
pada SPIP
masih ada penempatan yang
belum sesuai
Dibuat kebijakan Puske

remunerasi, jenjang karir, pembinaan
20% 0 2 0 0
termasuk sistem reward dan
punishment, serta pemutusan hubungan
kerja
Adanya kebijakan tentang a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja dibuat perenc anggaran sesuai
20% 4 2 8 1.6 kebutuhan
akuntabilitas
pernyataaan sistem kebijakan
b. Kebijakan keuangan (kebijakan akutansi menggunakan perbup
mengenai tarif berdasarkan unit cost no.45 dan 46
20% 6 1.5 9 1.8
keuangan)
4
c. Kebijakan pengelolaan lingkungan
20% 1.5 6 1.2
dan limbah belum ada kebijakan
pengelolaan lingkungan
3 Rencana Strategis Bisnis 30% a. Pernyataan visi dan Misi 10 1 10 3

ADANYA PERNYATAAN di sempurnakan (kata program
visi dan Misi dihapus)
30% 10 1 10 3 berpedoman pada renstra
dengan RPJMD
Tergambarnya program DKK, RPJMD, permendagri
strategis 13
30% 6 1 6 1.8
Kinerja manfaat )
Tersedianya alat
30% pengukuran pencapain a. Indikator Kinerja 6 1 6 1.8 target, sasaran, volume
kinerja ditampilkan
30% b.Target Kinerja Tahun berjalan. 10 1 10 3 perhitungan ditampilkan
Gambaran mengenai
rencana pencapaian 5
tahunan dengan penyempurnaan
30% b. Pembiayaan 5 tahunan. 10 1 10 3 biaya program dan kegiatan
30% c. Penanggung jawab program 10 0.5 5 1.5 dibuatkan SK
30% Proyeksi Keuangan 5 a. Proyeksi arus kas 0 0.5 0 0 buat arus kas tiap tahun,
tahun dibuat 5 th kedepan

30% 0 0.5 0 0
aktivitas buat lap royeksi LO 5 th ke
depan (surprus/defisit)
Sub total (3) d. Proyeksi rasio Keuangan 0 0.5 0 20.1

oran Keuangan4Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja yang
20% sudah ada 10 3 30 6
Laporan Realisasi
Anggaran disesuaikan perbup.no 46
Neraca sesuai dengan peraturan yang
berlaku pada pemerintah yang berlaku
pada pemerintah dengan dan/atau
20% 10 3 30 6
sesuai dengan standar akuntansi yang
Laporan Neraca Indonesia
20% berlaku pada pemerintah daerah dan/ 10 2 20 4
Catatan atas laporan atau standar akuntansi yang ditetapkan
keuangan asosiasi profesi akuntansi Indonesia disesuaikan perbup.46
b. Kesesuaian antara kinerja keuangan

20% dengan indikator yang ada di rencana 0 2 0 0
strategis
5Standar Pelayanan Minimal 20% a. Fokus 6 1 6 1.2

SPM yang sesuai dengan
jenis mutu pelayanan
20% b. Terukur 10 1 10 2 Catatan : dilengkapi
20% c. Dapat dicapai 10 0.5 5 1 Catatan : dilengkapi
20% e. Kerangka waktu 6 0.5 3 0.6 idealnya dibuat /bulan
Kelengkapan dan a. Kelengkapan jenis pelayanan sesuai
20% kesesuaian jenis dan target dengan SPM yang berlaku 10 1 10 2
kinerja

SDM dengan Rencana a. Kaitan antara SPM dengan Rencana buat perenc anggaran detail
20% 10 4 40 8
Strategi Bisnis dan Strategis Bisnis dan anggaran tahunan sesuai target SPM
Anggara
20% Adanya pengesahan dari a. Legitimasi Kepala Daerah 10 1 10 2

Kepala Daerah
a. hasil audit tahun terakhir oleh BPK
poran Audit terakhir
6 atau Pernyataan Bersedia untuk
5% Diaudit sebelum mengajukan untuk 0 7 0 0
menerapkan PPK-BLUD
5% Atau 10 0 0
Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format yang

5% 10 2 20 1
Bersedia untuk diaudit ditetapkan
secara independent
b. Ditandatangani oleh Kepala SKPD/

5% Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau 10 8 80 4
Kepala SKPD
10 0 0
PUSKESMAS TANON II
Nilai per Nilai
Nilai
Nilai Bobot Unsur Bobot Per Penilaian
No Dokumen Administrasi yang Dinilai Indikator UNSUR yang dinilai Akhir
Dokumen (Skala 0- Unsur Per Unsur
(8x3)
10) (6x7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan
Adanya Pernyataan
1 Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja 5% dalam Peraturan Menteri Dalam Negri Nomor 61 10 2 20 1
Kesanggupan
tahun 2007
b. Ditandatangani oleh kepala SKPD/ Unit kerja
5% 10 8 80 4
dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Adanya Kebijakan
2 Pola Tata Kelola 20% mengenai organisasi dan a. Struktur Organisasi 6 1 6 1.2
tata laksana

20% 0 2 0 0
pembinaan termasuk sistem reward dan
punishment, serta pemutusan hubungan kerja
20% Adanya kebijakan a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja 4 2 8 1.6

tentang akuntabilitas

20% berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem 6 1.5 9 1.8
akuntansi dan keuangan)
4
20% c. Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah 1.5 6 1.2

ADANYA
3 Rencana Strategis Bisnis 30% PERNYATAAN visi dan a. Pernyataan visi dan Misi 10 1 10 3
Misi
a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahun dengan

30% Tergambarnya program 10 1 10 3
RPJMD
strategis
30% pencapaian kinerja ( Kinerja layanan,Kinerja 6 1 6 1.8
Tersedianya alat
30% pengukuran pencapain a. Indikator Kinerja 6 1 6 1.8
kinerja
Gambaran mengenai
30% rencana pencapaian 5 a. Gambaran program 5 tahunan 10 1 10 3
tahunan
30% Proyeksi Keuangan 5 a. Proyeksi arus kas 0 0.5 0 0

tahun
30% c. Proyeksi laporan operasional / aktivitas 0 0.5 0 0

Laporan Realisasi a. Laporan Realisasi anggaran sesuai dengan SAP
Laporan
4 Keuangan Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja yang sudah 20%
ada 10 3 30 6
Anggaran yang berlaku di daerah
Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku
pada pemerintah yang berlaku pada pemerintah
20% dengan dan/atau sesuai dengan standar akuntansi 10 3 30 6
yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi
Indonesia
Laporan Neraca

20% 10 2 20 4
daerah dan/ atau standar akuntansi yang
Catatan atas laporan ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
keuangan
20% 0 2 0 0
5 Standar Pelayanan Minimal 20% SPM yang sesuai dengan a. Fokus 6 1 6 1.2
20% b. Terukur 10 1 10 2
Kelengkapan dan a. Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan
20% kesesuaian jenis dan 10 1 10 2
SPM yang berlaku
target kinerja
Adanya keterkaitan
antara SDM dengan a. Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis
20% 10 4 40 8
Rencana Strategi Bisnis Bisnis dan anggaran tahunan
dan Anggara

Kepala Daerah

Laporan
6 Audit terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit
5% 0 7 0 0
5% Atau 10 0 0
Adanya pernyataan
5% Bersedia untuk diaudit a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan 10 2 20 1
secara independent

5% 10 8 80 4
10 0 0
diberi no

SOTK
Cat: SOP ditetapkan

DKK. Legitimasi merujuk pada
SPIP
belum sesuai
dibuat perenc anggaran sesuai

kebutuhan
akutansi menggunakan perbup
no.45 dan 46
belum ada kebijakan
di sempurnakan (kata program

dihapus)
berpedoman pada renstra DKK,

RPJMD, permendagri 13
target, sasaran, volume

ditampilkan
perhitungan ditampilkan
dengan penyempurnaan
biaya program dan kegiatan
dibuatkan SK
buat arus kas tiap tahun, dibuat

5 th kedepan
buat lap royeksi LO 5 th ke

20.1
idealnya dibuat /bulan
buat perenc anggaran detail

sesuai target SPM
PUSKESMAS JENAR
Nilai
Nilai per Nilai
Bobot Per Penilaian
No Dokumen Administrasi yang Dinilai Nilai Bobot Dokumen Indikator UNSUR yang dinilai Unsur (Skala Akhir
Unsur Per Unsur
0-10) (8x3)
(6x7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Adanya Pernyataan
Kinerja Kesanggupan

2 Pola Tata Kelola 20% a. Struktur Organisasi 6 1 6 1.2

Adanya Kebijakan
tata laksana

c. Pengelompokan fungsi yang
20% 6 1 6 1.2
logis

20% 0 2 0 0
hubungan kerja
20% Adanya kebijakan tentang a. Sistem akuntabilitas berbasis 4 2 8 1.6

akuntabilitas kinerja

mengenai tarif berdasarkan unit
20% 6 1.5 9 1.8
cost dan subsidi, sistem akuntansi
dan keuangan)
4
20% 1.5 6 1.2
3 Rencana Strategis Bisnis 30% ADANYA PERNYATAAN a. Pernyataan visi dan Misi 10 1 10 3
visi dan Misi
a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5

30% 10 1 10 3
Tergambarnya program tahun dengan RPJMD
strategis
dengan pencapaian kinerja
30% 6 1 6 1.8
( Kinerja layanan,Kinerja
Tersedianya alat
30% pengukuran pencapain a. Indikator Kinerja 6 1 6 1.8
kinerja
Gambaran mengenai
tahunan
30% a. Proyeksi arus kas 0 0.5 0 0


30% 0 0.5 0 0
aktivitas
a. Laporan Realisasi anggaran

Laporan Keuangan Pokok bagi SKPD/ Unit
4 20% sesuai dengan SAP yang berlaku di 10 3 30 6
Kerja yang sudah ada
Laporan Realisasi daerah
Anggaran
20% 10 3 30 6
Laporan Neraca profesi akuntansi Indonesia
berlaku pada pemerintah daerah
20% 10 2 20 4
dan/ atau standar akuntansi yang
ditetapkan asosiasi profesi
Catatan atas laporan akuntansi Indonesia
keuangan
20% keuangan dengan indikator yang 0 2 0 0
ada di rencana strategis
5 Standar Pelayanan Minimal 20% a. Fokus 6 1 6 1.2

SPM yang sesuai dengan
20% b. Terukur 10 1 10 2
a. Kelengkapan jenis pelayanan

20% Kelengkapan dan 10 1 10 2
sesuai dengan SPM yang berlaku
kesesuaian jenis dan target
kinerja
Adanya keterkaitan antara a. Kaitan antara SPM dengan

20% SDM dengan Rencana Rencana Strategis Bisnis dan 10 4 40 8
Strategi Bisnis dan anggaran tahunan
Anggara

Kepala Daerah
Laporan Audit terakhir atau Pernyataan
6 5% BPK sebelum mengajukan untuk 0 7 0 0
Bersedia untuk Diaudit
Hasil Penilaian Audit menerapkan PPK-BLUD
5% Atau 10 0 0
5% Bersedia untuk diaudit 10 2 20 1
ditetapkan
secara independent
5% SKPD/ Unit Kerja diketahui oleh 10 8 80 4
10 0 0
diberi no

SOTK

disahkan Ka DKK. Legitimasi
merujuk pada SPIP
masih ada penempatan yang belum
sesuai
Dibuat kebijakan Puskesmas

kebutuhan
no.45 dan 46
belum ada kebijakan pengelolaan

lingkungan

dihapus)


ditampilkan
dibuatkan SK

th kedepan

(surprus/defisit)
20.1

target SPM
PUSKESMAS GEMOLONG
Nilai per
No Indikator UNSUR yang dinilai Unsur
Dinilai Dokumen
(Skala 0-10)
1 2 3 4 5 6

1 5% ditetapkan dalam Peraturan Menteri 10

5% Unit kerja dan diketahui Sekda atau 10
Kepala SKPD
Sub total (1)

Adanya Kebijakan
2 Pola Tata Kelola 20% mengenai organisasi a. Struktur Organisasi 6
dan tata laksana
20% b. Prosedur Kerja 10
20% c. Pengelompokan fungsi yang logis 6

20% 0
punishment, serta pemutusan
hubungan kerja
a. Sistem akuntabilitas berbasis

20% 4
Adanya kebijakan kinerja
tentang akuntabilitas
20% 6
keuangan)

20% 4
dan limbah
Sub total (2)
ADANYA
3 Rencana Strategis Bisnis 30% PERNYATAAN visi dan a. Pernyataan visi dan Misi 10
Misi
30% Tergambarnya program dengan RPJMD 10
strategis

30% 6
Kinerja manfaat )
Tersedianya alat
30% a. Indikator Kinerja 6
pengukuran pencapain
kinerja
30% b.Target Kinerja Tahun berjalan. 10
Gambaran mengenai
30% a. Gambaran program 5 tahunan 10
rencana pencapaian 5
tahunan
30% b. Pembiayaan 5 tahunan. 10
30% c. Penanggung jawab program 0
30% d. Prosedur Pelaksanaan program 0
30% Proyeksi Keuangan 5 a. Proyeksi arus kas 0

tahun
30% b. Proyeksi Neraca 0
30% 0
aktivitas
Sub total (3) d. Proyeksi rasio Keuangan 0

Keuangan
20%sudah ada
Laporan Realisasi 10
Anggaran Neraca sesuai dengan peraturan yang
20% 10
Laporan Neraca ditetapkan asosiasi profesi akuntansi
Indonesia
20% 10
Catatan atas laporan ditetapkan asosiasi profesi akuntansi
keuangan Indonesia
20% dengan indikator yang ada di rencana 0
Sub total (4) strategis
5 Standar Pelayanan Minimal 20% SPM yang sesuai a. Fokus 6

dengan jenis mutu
pelayanan
20% b. Terukur 10
20% c. Dapat dicapai 10
20% d. Relevan dan dapat diandalkan 10
20% e. Kerangka waktu 6
20% 10
kesesuaian jenis dan dengan SPM yang berlaku
target kinerja
Adanya keterkaitan a. Kaitan antara SPM dengan Rencana

20% antara SDM dengan 10
Strategis Bisnis dan anggaran tahunan
Rencana Strategi Bisnis
dan Anggara
20% Adanya pengesahan dari a. Legitimasi Kepala Daerah 10

Kepala Daerah
Sub total (5)

n Audit6terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk
5%Diaudit sebelum mengajukan untuk 0
menerapkan PPK-BLUD
b. Tahun audit 0
5% Atau
5% Bersedia untuk diaudit 10
ditetapkan
secara independent

5% Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau 10
Kepala SKPD
Total Nilai
Nilai
Bobot Per Penilaian Nilai Akhir
KEKURANGAN
Unsur Per Unsur (8x3)
(6x7)
7 8 9
2 20 1
tgl dan nomor
8 80 4
10 0 0
mengacu SOTK BLUD
1 6 1.2 dan permenkes no 75,
perubahan SOTK
1 10 2 Cat: SOP ditetapkan

Kapuskesmas disahkan
Ka DKK. Legitimasi
merujuk pada SPIP
1 6 1.2 masih ada penempatan

yang belum sesuai
Dipersiapkan untuk th
YAD. Dibuat kebijakan
Puske
2 0 0
dibuat perenc anggaran

sesuai kebutuhan
2 8 1.6
pernyataaan sistem
kebijakan akutansi
1.5 9 1.8 menggunakan perbup
no.45 dan 46
belum ada kebijakan

1.5 6 1.2
10 0 0
1 10 3 di sempurnakan dg
prioritas pelayanan
berpedoman pada renstra
1 10 3 DKK, RPJMD,
permendagri 13
1 6 1.8
1 6 1.8
ditampilkan
1 10 3 perhitungan ditampilkan
dengan penyempurnaan,
1 10 3
visi, misi, tujuan, sasaran
1 10 3 biaya program dan

kegiatan
0.5 0 0 visi, misi, program,n

kegiat
0.5 0 0 seperti SPIP
0.5 0 0 buat arus kas tiap tahun,

dibuat 5 th kedepan
0.5 0 0
0.5 0 0 buat lap royeksi LO 5 th
ke depan (surprus/defisit)
0.5 0 18.6
3 30 6
3 30 6
2 20 4
2 0 0
10 0 0
1 6 1.2
1 10 2 Catatan : dilengkapi
0.5 5 1 Catatan : dilengkapi
1 10 2
0.5 3 0.6 idealnya dibuat /bulan
1 10 2
4 40 8
buat perenc anggaran
detail sesuai target SPM
1 10 2
10 0 0
7 0 0
3 0 0
10 0 0
2 20 1
no, tgl
8 80 4
no, tgl
10 0 0
100 72.4
PUSKESMAS KARANGMALANG
Nilai per Nilai Nilai

Dokumen Administrasi yang Nilai Bobot Bobot Per
No Indikator UNSUR yang dinilai Unsur (Skala Penilaian Per Akhir
Dinilai Dokumen Unsur
0-10) Unsur (6x7) (8x3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

diberi no

Kepala SKPD

SOTK
2 Pola Tata Kelola 20% a. Struktur Organisasi 6 1 6 1.2
Adanya Kebijakan
tata laksana
Cat: SOP ditetapkan
20% b. Prosedur Kerja 10 1 10 2 DKK. Legitimasi merujuk
pada SPIP
20% c. Pengelompokan fungsi yang logis 6 1 6 1.2 masih ada penempatan yang
belum sesuai
d. pengelolaan SDM (Penerimaan Dibuat kebijakan Puske
20% 0 2 0 0
punishment, serta pemutusan hubungan
kerja
dibuat perenc anggaran

20% Adanya kebijakan tentang a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja 4 2 8 1.6 sesuai kebutuhan
akuntabilitas
pernyataaan sistem
b. Kebijakan keuangan (kebijakan kebijakan akutansi
mengenai tarif berdasarkan unit cost menggunakan perbup no.45
20% 6 1.5 9 1.8
dan subsidi, sistem akuntansi dan dan 46
keuangan)
4
20% 1.5 6 1.2 belum ada kebijakan
dan limbah

ADANYA PERNYATAAN di sempurnakan (kata
visi dan Misi program dihapus)

30% 10 1 10 3 berpedoman pada renstra
dengan RPJMD
Tergambarnya program DKK, RPJMD, permendagri
strategis 13
30% 6 1 6 1.8
layanan,Kinerja ,Keuangan dan Kinerja
manfaat ) yad berbasis kinerja
30% Tersedianya alat a. Indikator Kinerja 6 1 6 1.8

pengukuran pencapain target, sasaran, volume
kinerja ditampilkan
30% b.Target Kinerja Tahun berjalan. 10 1 10 3 perhitungan ditampilkan
Gambaran mengenai
tahunan dengan penyempurnaan

30% c. Penanggung jawab program 10 0.5 5 1.5 dibuatkan SK
30% a. Proyeksi arus kas 0 0.5 0 0 buat arus kas tiap tahun,
Proyeksi Keuangan 5 tahun dibuat 5 th kedepan

30% 0 0.5 0 0
aktivitas buat lap royeksi LO 5 th ke
Sub total (3) d. Proyeksi rasio Keuangan 0 0.5 0 20.1

Laporan Keuangan
20%
sudah ada 10 3 30 6
Laporan Realisasi dengan SAP yang berlaku di daerah
Anggaran disesuaikan perbup.no 46
20% 10 3 30 6
Laporan Neraca Indonesia
a. Catatan atas laporan keuangan dibuat

sesuai dengan pedoman yang berlaku
20% pada pemerintah daerah dan/ atau 10 2 20 4
standar akuntansi yang ditetapkan
Catatan atas laporan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
keuangan disesuaikan perbup.46

strategis
5 Standar Pelayanan Minimal 20% SPM yang sesuai dengan a. Fokus 6 1 6 1.2
20% b. Terukur 10 1 10 2 Catatan : dilengkapi
20% c. Dapat dicapai 10 0.5 5 1 Catatan : dilengkapi
20% e. Kerangka waktu 6 0.5 3 0.6 idealnya dibuat /bulan

20% 10 1 10 2
kesesuaian jenis dan target dengan SPM yang berlaku
kinerja
a. Kaitan antara SPM dengan Rencana

20% Adanya keterkaitan antara Strategis Bisnis dan anggaran tahunan 10 4 40 8
SDM dengan Rencana buat perenc anggaran detail
Strategi Bisnis dan Anggara sesuai target SPM

Kepala Daerah
Laporan Audit
6 terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk
5%Diaudit sebelum mengajukan untuk 0 7 0 0
Hasil Penilaian Audit menerapkan PPK-BLUD
5% Atau 10 0 0

5% 10 2 20 1
Bersedia untuk diaudit ditetapkan
secara independent

Kepala SKPD
10 0 0
PUSKESMAS SIDOHARJO
Nilai
Nilai Nilai per
Bobot Per Penilaian Nilai Akhir
No Dokumen Administrasi yang Dinilai Bobot Indikator UNSUR yang dinilai Unsur (Skala
Unsur Per Unsur (8x3)
Dokumen 0-10)
(6x7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Adanya Pernyataan
1 Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja 5% ditetapkan dalam Peraturan Menteri 10 2 20 1
Kesanggupan

Kepala SKPD

20% 0 2 0 0
hubungan kerja
Adanya kebijakan tentang a. Sistem akuntabilitas berbasis

20% 4 2 8 1.6
20% 6 1.5 9 1.8
keuangan)
4
20% 1.5 6 1.2
dan limbah

ADANYA PERNYATAAN visi
dan Misi

30% 10 1 10 3
dengan RPJMD
Tergambarnya program
strategis

30% 6 1 6 1.8
Kinerja manfaat )
30% a. Indikator Kinerja 6 1 6 1.8

Tersedianya alat pengukuran
pencapain kinerja

30% c. Penanggung jawab program 0 0.5 0 0

30% 0 0.5 0 0
aktivitas

Laporan
4 Keuangan Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja yang sudah20%
ada 10 3 30 6

20% 10 3 30 6
Indonesia
Laporan Neraca

20% 10 2 20 4
Indonesia

strategis

SPM yang sesuai dengan jenis
mutu pelayanan
20% b. Terukur 10 1 10 2
a. Kelengkapan jenis pelayanan sesuai

20% 10 1 10 2
Kelengkapan dan kesesuaian dengan SPM yang berlaku
a. Kaitan antara SPM dengan

20% Adanya keterkaitan antara Rencana Strategis Bisnis dan 10 4 40 8
SDM dengan Rencana Strategi anggaran tahunan
Bisnis dan Anggara

Kepala Daerah

Laporan
5% sebelum mengajukan untuk 0 7 0 0
menerapkan PPK-BLUD
5% Atau 10 0 0
Adanya pernyataan Bersedia a. Kesesuaian dengan format yang

5% 10 2 20 1
untuk diaudit secara ditetapkan
independent

Kepala SKPD
10 0 0
diberi no
mengacu SOTK BLUD dan permenkes

no 75, perubahan SOTK
disahkan Ka DKK. Legitimasi merujuk
pada SPIP

Dipersiapkan untuk th YAD. Dibuat
kebijakan Puske
dibuat perenc anggaran sesuai kebutuhan


lingkungan
di sempurnakan (kata program dihapus)
berpedoman pada renstra DKK, RPJMD,

permendagri 13
target, sasaran, volume ditampilkan

dibuatkan SK
buat arus kas tiap tahun, dibuat 5 th
kedepan

(surprus/defisit)
18.6
buat perenc anggaran detail sesuai target

SPM
PUSKESMAS NGRAMPAL
Nilai per Nilai

Nilai Nilai
Unsur Bobot Per Penilaian
No Dokumen Administrasi yang Dinilai Bobot Indikator UNSUR yang dinilai Akhir
(Skala 0- Unsur Per Unsur
Dokumen (8x3)
10) (6x7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Adanya Pernyataan
Kesanggupan

Kepala SKPD
2 Pola Tata Kelola 20% Adanya Kebijakan mengenai a. Struktur Organisasi 10 1 10 2


20% 4 2 8 1.6
hubungan kerja
20% 4 2 8 1.6
20% 6 1.5 9 1.8
keuangan)
10
20% 1.5 15 3
dan limbah

dan Misi

30% 10 1 10 3
dengan RPJMD

30% 10 1 10 3
Kinerja manfaat )

pencapain kinerja

30% a. Proyeksi arus kas 10 0.5 5 1.5

30% b. Proyeksi Neraca 10 0.5 5 1.5

30% 10 0.5 5 1.5
aktivitas

Laporan
ada 10 3 30 6

20% 10 3 30 6
Indonesia
Laporan Neraca

20% 10 2 20 4
Indonesia

20% dengan indikator yang ada di rencana 4 2 8 1.6
strategis

mutu pelayanan
20% b. Terukur 10 1 10 2

20% 10 1 10 2

20% Adanya keterkaitan antara SDM Rencana Strategis Bisnis dan 10 4 40 8
dengan Rencana Strategi Bisnis anggaran tahunan
dan Anggara

Daerah

Laporan
menerapkan PPK-BLUD
5% Atau 10 0 0

5% 10 2 20 1
Adanya pernyataan Bersedia ditetapkan
untuk diaudit secara independent

Kepala SKPD
10 0 0
masih ada penempatan yang belum
sesuai
Belum semua pengelolaan SDM
dibuatkan kebijakan puskesmas
24.3
PUSKESMAS GESI
Nilai per Nilai

Nilai Nilai
No Dokumen Administrasi yang Dinilai Bobot Indikator UNSUR yang dinilai Akhir
Dokumen (8x3)
10) (6x7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Adanya Pernyataan
Kesanggupan

Kepala SKPD

20% 0 2 0 0
hubungan kerja
20% 4 2 8 1.6
20% 6 1.5 9 1.8
keuangan)
6
20% 1.5 9 1.8
dan limbah

dan Misi

30% 10 1 10 3
dengan RPJMD

30% 6 1 6 1.8
Kinerja manfaat )

pencapain kinerja



30% 0 0.5 0 0
aktivitas

Laporan
ada 10 3 30 6

20% 10 3 30 6
Indonesia
Laporan Neraca

20% 10 2 20 4
Indonesia

strategis

mutu pelayanan
20% b. Terukur 10 1 10 2

20% 10 1 10 2

20% Adanya keterkaitan antara SDM Rencana Strategis Bisnis dan 10 4 40 8
dengan Rencana Strategi Bisnis anggaran tahunan
dan Anggara

Daerah

Laporan
menerapkan PPK-BLUD
5% Atau 10 0 0

5% 10 2 20 1
Adanya pernyataan Bersedia ditetapkan

Kepala SKPD
10 0 0
Total Nilai 100 73
diberi no

Cat: SOP ditetapkan
SOTK
DKK. Legitimasi merujuk pada
SPIP

belum sesuai
kebutuhan
no.45 dan 46
belum ada kebijakan


dihapus)


ditampilkan
dibuatkan SK
buat arus kas tiap tahun, dibuat

5 th kedepan
buat lap royeksi LO 5 th ke

18.6

sesuai target SPM
PUSKESMAS GONDAN
Nilai
Dokumen
1 2 3 4
Adanya Pernyataan
Kesanggupan
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%

akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

3 Rencana Strategis Bisnis 30%
dan Misi
30%
30%
30%
pencapain kinerja
30%

30%
30%
30%
30%
30%
30%
Sub total (3)
Laporan Keuangan Pokok bagi SKPD/ Unit

4 20%
Kerja yang sudah ada
20%
Laporan Neraca
20%
20%
Sub total (4)

5 Standar Pelayanan Minimal 20%
mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%
20%
Kelengkapan dan kesesuaian
20% Adanya keterkaitan antara SDM

dan Anggara

Daerah
Sub total (5)
Laporan Audit terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk

6 5%
Diaudit
5% Atau
5%
5%
Total Nilai
PUSKESMAS GONDANG
Nilai per Nilai

Nilai
UNSUR yang dinilai Akhir
(8x3)
10) (6x7)
5 6 7 8 9

ditetapkan dalam Peraturan Menteri 10 2 20 1

Unit kerja dan diketahui Sekda atau 10 8 80 4
Kepala SKPD
10 0 0
a. Struktur Organisasi 10 1 10 2

0 2 0 0
hubungan kerja

4 2 8 1.6
kinerja
6 1.5 9 1.8
keuangan)
4
1.5 6 1.2
dan limbah
10 0 0

10 1 10 3
dengan RPJMD

6 1 6 1.8
Kinerja manfaat )
c. Penanggung jawab program 0 0.5 0 0

0 0.5 0 0
aktivitas

10 3 30 6

10 3 30 6
Indonesia
10 2 20 4
Indonesia

dengan indikator yang ada di rencana 0 2 0 0
strategis
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2

10 1 10 2
dengan SPM yang berlaku

Rencana Strategis Bisnis dan 0 4 0 0
anggaran tahunan
10 0 0

sebelum mengajukan untuk 0 7 0 0
menerapkan PPK-BLUD
10 0 0

10 2 20 1
ditetapkan

Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau 10 8 80 4
Kepala SKPD
10 0 0
100 65.2
diberi no

SOTK
Cat: SOP ditetapkan
Kapuskesmas disahkan Ka DKK.
Legitimasi merujuk pada SPIP

belum sesuai

kebutuhan
no.45 dan 46

lingkungan
dihapus)


ditampilkan
dibuatkan SK

th kedepan

(surprus/defisit)
18.6

target SPM
PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Nilai
Dokumen
1 2 3 4
Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Adanya Pernyataan

1 5%
Kinerja Kesanggupan
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%

akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

dan Misi
30%
30%
30%
pencapain kinerja
30%

30%
30%
30%
30%
30%
30%
Sub total (3)

Laporan
4 Keuangan Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja yang sudah
20%ada
20%
Laporan Neraca
20%
20%
Sub total (4)

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%
20%

dan Anggara

Daerah
Sub total (5)
Laporan
5%
5% Atau
5%
5%
Total Nilai
SKESMAS SUMBERLAWANG
Nilai per Nilai

Nilai
UNSUR yang dinilai Akhir KEKURANGAN
(8x3)
10) (6x7)
5 6 7 8 9

diberi no

Kepala SKPD
10 0 0
a. Struktur Organisasi 6 1 6 1.2 permenkes no 75, perubahan
SOTK
Cat: SOP ditetapkan
b. Prosedur Kerja 10 1 10 2 Kapuskesmas disahkan Ka DKK.
c. Pengelompokan fungsi yang logis 6 1 6 1.2 masih ada penempatan yang

belum sesuai
0 2 0 0
hubungan kerja
a. Sistem akuntabilitas berbasis dibuat perenc anggaran sesuai

4 2 8 1.6 kebutuhan
kinerja
b. Kebijakan keuangan (kebijakan pernyataaan sistem kebijakan
mengenai tarif berdasarkan unit cost akutansi menggunakan perbup
6 1.5 9 1.8 no.45 dan 46
keuangan)
4
1.5 6 1.2
dan limbah
lingkungan
10 0 0

dihapus)
10 1 10 3
dengan RPJMD

6 1 6 1.8
Kinerja manfaat )

ditampilkan
b.Target Kinerja Tahun berjalan. 10 1 10 3 perhitungan ditampilkan

b. Pembiayaan 5 tahunan. 10 1 10 3 biaya program dan kegiatan
c. Penanggung jawab program 0 0.5 0 0 dibuatkan SK
a. Proyeksi arus kas 0 0.5 0 0 buat arus kas tiap tahun, dibuat 5
th kedepan

0 0.5 0 0 buat lap royeksi LO 5 th ke
aktivitas
d. Proyeksi rasio Keuangan 0 0.5 0 18.6
10 3 30 6

10 3 30 6
Indonesia

10 2 20 4
Indonesia

strategis
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2
b. Terukur 10 1 10 2 Catatan : dilengkapi
c. Dapat dicapai 10 0.5 5 1 Catatan : dilengkapi
e. Kerangka waktu 6 0.5 3 0.6 idealnya dibuat /bulan

10 1 10 2

anggaran tahunan buat perenc anggaran detail
sesuai target SPM
10 0 0

menerapkan PPK-BLUD
10 0 0

10 2 20 1
ditetapkan
Kepala SKPD
10 0 0
100 72.4
PUSKESMAS TANGEN
Nilai
Dokumen
1 2 3 4
Adanya Pernyataan
Kesanggupan
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%
20%
Adanya kebijakan tentang
akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

dan Misi
30%
30%
30%
pencapain kinerja
30%

30%
30%
30%
30%

30%
30%
Sub total (3)
Laporan
ada
20%
Laporan Neraca
20%
20%
Sub total (4)

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%
20%

dan Anggara

Daerah
Sub total (5)
6Laporan Audit terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit

5%
5% Atau
5%
5%
Total Nilai
TANGEN
Nilai per Nilai
Nilai
(8x3)
10) (6x7)
5 6 7 8 9

diberi no

Kepala SKPD
Cat: SOP
10 0 0 ditetapkan
Kapuskesmas
mengacu SOTK
disahkan Ka
a. Struktur Organisasi 6 1 6 1.2 BLUD
DKK. dan
permenkes no
Legitimasi
75, perubahan
merujuk pada
SOTK
SPIP
masih ada
c. Pengelompokan fungsi yang logis 6 1 6 1.2 penempatan
yang belum
sesuai
Dipersiapkan
untuk th YAD.
Dibuat
kebijakan Puske
0 2 0 0
hubungan kerja
dibuat
perencanaan
a. Sistem akuntabilitas berbasis anggaran sesuai
4 2 8 1.6
kinerja kebutuhan
b. Kebijakan keuangan (kebijakan pernyataaan

mengenai tarif berdasarkan unit cost sistem
6 1.5 9 1.8 kebijakan
keuangan) akutansi
menggunakan
perbup no.45
dan 46
4
c. Kebijakan pengelolaan lingkungan Belum ada
1.5 6 1.2 kebijakan
dan limbah
pengelolaan
lingkungan
10 0 0
a. Pernyataan visi dan Misi 10 1 10 3 di sempurnakan

(kata program
dihapus)
a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahun berpedoman

10 1 10 3 pada renstra
dengan RPJMD
DKK, RPJMD,
permendagri 13

6 1 6 1.8
layanan,Kinerja ,Keuangan dan Yang akan
Kinerja manfaat ) datang berbasis
kinerja
a. Indikator Kinerja 6 1 6 1.8 target, sasaran,

volume
ditampilkan
b.Target Kinerja Tahun berjalan. 10 1 10 3 perhitungan

ditampilkan
a. Gambaran program 5 tahunan 10 1 10 3 dengan

penyempurnaan
b. Pembiayaan 5 tahunan. 10 1 10 3 biaya program

dan kegiatan
c. Penanggung jawab program 0 0.5 0 0 dibuatkan SK
buat arus kas

a. Proyeksi arus kas 0 0.5 0 0 tiap tahun,
dibuat 5 th
kedepan
buat lap royeksi
c. Proyeksi laporan operasional / LO 5 th ke
0 0.5 0 0 depan
aktivitas
(surprus/defisit)

10 3 30 6
dengan SAP yang berlaku di daerah disesuaikan
perbup.no 46
10 3 30 6
Indonesia

10 2 20 4
Indonesia disesuaikan
perbup.46

strategis
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2
b. Terukur 10 1 10 2 Catatan :
dilengkapi
c. Dapat dicapai 10 0.5 5 1 Catatan :

dilengkapi
e. Kerangka waktu 6 0.5 3 0.6 idealnya

dibuat /bulan

10 1 10 2
a. Kaitan antara SPM dengan buat perenc

Rencana Strategis Bisnis dan 10 4 40 8 anggaran detail
anggaran tahunan sesuai target
SPM
10 0 0

menerapkan PPK-BLUD
10 0 0
10 2 20 1
ditetapkan

Kepala SKPD
10 0 0
100 72.4
PUSKESMAS MIRI
Nilai
Dokumen
1 2 3 4
Adanya Pernyataan
Kesanggupan
5%
Sub total (1)
Adanya Kebijakan mengenai

2 Pola Tata Kelola 20%
20%
20%
20%

20%
akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

dan Misi
30% Tergambarnya program strategis
30%

30%
pencapain kinerja
30%
Gambaran mengenai rencana
30%
30%
30%
30%
30%
30%
Sub total (3)
Laporan
4 Keuangan Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja yang sudah ada
20% Laporan Realisasi Anggaran
20% Laporan Neraca

20% Catatan atas laporan keuangan
20%
Sub total (4)

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%

20%

20% dengan Rencana Strategi Bisnis
dan Anggara
Adanya pengesahan dari Kepala

20%
Daerah
Sub total (5)

5% Hasil Penilaian Audit
5% Atau

5%
5%
Total Nilai
PUSKESMAS MIRI
Nilai per Nilai
Nilai
(8x3)
10) (6x7)
5 6 7 8 9


Kepala SKPD
10 0 0

0 2 0 0
hubungan kerja

4 2 8 1.6
kinerja
6 1.5 9 1.8
keuangan)

4 1.5 6 1.2
dan limbah
10 0 0

10 1 10 3
dengan RPJMD

6 1 6 1.8
Kinerja manfaat )

0 0.5 0 0
aktivitas

10 3 30 6

10 3 30 6
Indonesia
10 2 20 4
Indonesia

strategis
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2

10 1 10 2

anggaran tahunan
10 0 0

menerapkan PPK-BLUD
10 0 0

10 2 20 1
ditetapkan

Kepala SKPD
10 0 0
100 69.4
diberi no , tgl
mengacu SOTK BLUD dan permenkes no

75, perubahan SOTK
disahkan Ka DKK. Legitimasi merujuk
pada SPIP
Dipersiapkan untuk th YAD. Dibuat

kebijakan Puske


lingkungan
berpedoman pada renstra DKK, RPJMD,

permendagri 13
SPIP
buat arus kas tiap tahun, dibuat 5 th
kedepan

(surprus/defisit)
15.6
buat perenc anggaran detail sesuai target

SPM
PUSKESMAS SRAGEN
Nilai
Dokumen
1 2 3 4
Adanya Pernyataan
Kesanggupan
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%

akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

dan Misi
30%
30%
30%
pencapain kinerja
30%

30%
30%
30%
30%
30%
30%
Sub total (3)
Laporan
ada
20%
Laporan Neraca
20%
20%
Sub total (4)
mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%
20%

dan Anggara

Daerah
Sub total (5)

5%
5% Atau
5%
5%
Total Nilai
KESMAS SRAGEN
Nilai per Nilai

Nilai
(8x3)
10) (6x7)
5 6 7 8 9


Kepala SKPD
10 0 0

0 2 0 0
hubungan kerja

4 2 8 1.6
kinerja
6 1.5 9 1.8
keuangan)
4
1.5 6 1.2
dan limbah
10 0 0

10 1 10 3
dengan RPJMD

6 1 6 1.8
Kinerja manfaat )

0 0.5 0 0
aktivitas

10 3 30 6

10 3 30 6
Indonesia

10 2 20 4
Indonesia

strategis
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2

10 1 10 2

anggaran tahunan
10 0 0

menerapkan PPK-BLUD
10 0 0

10 2 20 1
ditetapkan

Kepala SKPD
10 0 0
100 72.4
diberi no
mengacu SOTK BLUD dan permenkes no 75, perubahan SOTK
Cat: SOP ditetapkan Kapuskesmas disahkan Ka DKK.


Dipersiapkan untuk th YAD. Dibuat kebijakan Puske
pernyataaan sistem kebijakan akutansi menggunakan perbup

no.45 dan 46

berpedoman pada renstra DKK, RPJMD, permendagri 13

dibuatkan SK

18.6

PUSKESMAS MONDOKAN
Nilai
Dokumen
1 2 3 4
Adanya Pernyataan
Kesanggupan
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%

20%
akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

dan Misi
30%

30%
pencapain kinerja
30%
30%
30%
30%
30%
30%
30%
Sub total (3)
Laporan Keuangan Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja

4 20% Laporan Realisasi Anggaran
yang sudah ada
20% Laporan Neraca

20%
Sub total (4)

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%

20%

dan Anggara

20%
Daerah
Sub total (5)
Laporan Audit terakhir atau Pernyataan Bersedia

6 5% Hasil Penilaian Audit
untuk Diaudit
5% Atau

5%
5%
Total Nilai
MAS MONDOKAN
Nilai per Nilai

Nilai
(8x3)
10) (6x7)
5 6 7 8 9

ditetapkan dalam Peraturan Menteri 10 2 20 1 diberi no

Kepala SKPD
10 0 0
a. Struktur Organisasi 6 1 6 1.2 permenkes no 75, perubahan
SOTK
Cat: SOP ditetapkan
DKK. Legitimasi merujuk
pada SPIP
belum sesuai

remunerasi, jenjang karir, pembinaan Dipersiapkan untuk th YAD.
0 2 0 0
termasuk sistem reward dan Dibuat kebijakan Puske
hubungan kerja
a. Sistem akuntabilitas berbasis dibuat perenc anggaran

4 2 8 1.6
kinerja sesuai kebutuhan
b. Kebijakan keuangan (kebijakan pernyataaan sistem
mengenai tarif berdasarkan unit cost kebijakan akutansi
6 1.5 9 1.8
dan subsidi, sistem akuntansi dan menggunakan perbup no.45
keuangan) dan 46
c. Kebijakan pengelolaan lingkungan belum ada kebijakan

4 1.5 6 1.2
dan limbah pengelolaan lingkungan
10 0 0
di sempurnakan (kata
program dihapus)
berpedoman pada renstra

10 1 10 3 DKK, RPJMD, permendagri
dengan RPJMD
13

6 1 6 1.8 yad berbasis kinerja
Kinerja manfaat )

ditampilkan
b.Target Kinerja Tahun berjalan. 10 1 10 3 perhitungan ditampilkan
a. Gambaran program 5 tahunan 10 1 10 3 dengan penyempurnaan
b. Pembiayaan 5 tahunan. 10 1 10 3 biaya program dan kegiatan
c. Penanggung jawab program 10 0.5 5 1.5 dibuatkan SK

buat arus kas tiap tahun,
dibuat 5 th kedepan
c. Proyeksi laporan operasional / buat lap royeksi LO 5 th ke

0 0.5 0 0
aktivitas depan (surprus/defisit)

10 3 30 6 disesuaikan perbup.no 46

10 3 30 6
Indonesia

10 2 20 4 disesuaikan perbup.46
Indonesia
strategis
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2
b. Terukur 10 1 10 2 Catatan : dilengkapi
c. Dapat dicapai 10 0.5 5 1 Catatan : dilengkapi
e. Kerangka waktu 6 0.5 3 0.6 idealnya dibuat /bulan

10 1 10 2

sesuai target SPM
anggaran tahunan
10 0 0

menerapkan PPK-BLUD
10 0 0

10 2 20 1
ditetapkan

Kepala SKPD
10 0 0
100 73.9
PUSKESMAS SU
Nilai
Dokumen
1 2 3 4
Adanya Pernyataan
Kesanggupan
5%
Sub total (1)

20%
20%
20%

20%
akuntabilitas
20%
20%
Sub total (2)

dan Misi

30%

30%
pencapain kinerja
30%
30%
30%
30%
30%
30%
30%
Sub total (3)
Laporan Keuangan Pokok bagi SKPD/ Unit Kerja

4 20% Laporan Realisasi Anggaran
yang sudah ada
20% Laporan Neraca
20%
Sub total (4)

mutu pelayanan
20%
20%
20%
20%
20%

dan Anggara
20%
Daerah
Sub total (5)
Laporan Audit terakhir atau Pernyataan Bersedia

6 5% Hasil Penilaian Audit
untuk Diaudit
5% Atau

5%
5%
Total Nilai
PUSKESMAS SUKODONO
Nilai Nilai
Nilai per Unsur Bobot Per
UNSUR yang dinilai Penilaian Per Akhir
(Skala 0-10) Unsur
Unsur (6x7) (8x3)
5 6 7 8 9

ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam 10 2 20 1
Negri Nomor 61 tahun 2007
b. Ditandatangani oleh kepala SKPD/ Unit

kerja dan diketahui Sekda atau Kepala 10 8 80 4
SKPD
10 0 0

penempatan, sistem remunerasi, jenjang
karir, pembinaan termasuk sistem reward 0 2 0 0
dan punishment, serta pemutusan hubungan
kerja

mengenai tarif berdasarkan unit cost dan 6 1.5 9 1.8
subsidi, sistem akuntansi dan keuangan)
4
c. Kebijakan pengelolaan lingkungan dan
1.5 6 1.2
limbah
10 0 0

10 1 10 3
dengan RPJMD
pencapaian kinerja ( Kinerja
6 1 6 1.8
layanan,Kinerja ,Keuangan dan Kinerja
manfaat )

10 3 30 6

berlaku pada pemerintah yang berlaku pada
pemerintah dengan dan/atau sesuai dengan 10 3 30 6
standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi
a. Catatan atas laporan keuangan dibuat

sesuai dengan pedoman yang berlaku pada
pemerintah daerah dan/ atau standar 10 2 20 4
akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi
akuntansi Indonesia

strategis
10 0 0
a. Fokus 6 1 6 1.2

10 1 10 2
a. Kaitan antara SPM dengan Rencana

10 4 40 8
Strategis Bisnis dan anggaran tahunan
10 0 0

sebelum mengajukan untuk menerapkan 0 7 0 0
PPK-BLUD
10 0 0

10 2 20 1
ditetapkan
b. Ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Unit

Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala 10 8 80 4
SKPD
10 0 0
100 72.4
diberi no
mengacu SOTK BLUD dan permenkes no 75, perubahan

SOTK
Cat: SOP ditetapkan Kapuskesmas disahkan Ka DKK.
Dipersiapkan untuk th YAD. Dibuat kebijakan Puske
pernyataaan sistem kebijakan akutansi menggunakan

perbup no.45 dan 46
berpedoman pada renstra DKK, RPJMD, permendagri 13

dilengkapi dg belanja program dan kegiatan
SPIP
18.6


Pola Makan Selama Kehamilan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pola Makan Selama Kehamilan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nilai per Bobot Nilai Penilaian Nilai

Dokumen Administrasi yang Nilai Bobot

Adanya a. Kesesuaian dengan format yang

20% c. Pengelompokan fungsi yang logis 10 1 10 2

d. pengelolaan SDM (Penerimaan

20% Adanya kebijakan a. Sistem akuntabilitas berbasis 10 2 20 4

a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahun

30% Proyeksi a. Proyeksi arus kas 0 0.5 0 0

a. Laporan Realisasi anggaran sesuai

5 Standar Pelayanan Minimal 20% SPM yang sesuai a. Fokus 10 1 10 2

20% Kelengkapan dan a. Kelengkapan jenis pelayanan 10 1 10 2

Adanya a. Kesesuaian dengan format yang

20% c. Pengelompokan fungsi yang logis 10 1 10 2

d. pengelolaan SDM (Penerimaan

20% Adanya kebijakan a. Sistem akuntabilitas berbasis 10 2 20 4

a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahun

30% Proyeksi a. Proyeksi arus kas 10 0.5 5 1.5

a. Laporan Realisasi anggaran sesuai

20% Kelengkapan dan a. Kelengkapan jenis pelayanan 10 0.1 1 0.2

Dokumen Administrasi yang Nilai Bobot

Sub total (1)

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya Kebijakan mengenai

20% Adanya kebijakan tentang

3 Rencana Strategis Bisnis 30% ADANYA PERNYATAAN visi

30% Tersedianya alat pengukuran

30% Gambaran mengenai rencana

Catatan atas laporan keuangan

5 Standar Pelayanan Minimal 20% SPM yang sesuai dengan jenis

20% Kelengkapan dan kesesuaian

Adanya keterkaitan antara SDM

20% Adanya pengesahan dari Kepala

Adanya pernyataan Bersedia

Nilai per Unsur Bobot Per Nilai Penilaian Nilai Akhir

b. Ditandatangani oleh kepala SKPD/ Unit kerja dan

a. Struktur Organisasi 6 1 6 1.2

c. Pengelompokan fungsi yang logis 6 1 6 1.2

d. pengelolaan SDM (Penerimaan pegawai, penempatan,

a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja 8 2 16 3.2

b. Kebijakan keuangan (kebijakan mengenai tarif

c. Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah 4 1.5 6 1.2

a. Pernyataan visi dan Misi 10 1 10 3

a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahun dengan RPJMD 10 1 10 3

b. Kesesuaian Visi, Misi,program dengan pencapaian

a. Indikator Kinerja 8 1 8 2.4

b.Target Kinerja Tahun berjalan. 10 1 10 3

a. Gambaran program 5 tahunan 10 1 10 3

a. Laporan Realisasi anggaran sesuai dengan SAP yang

a. Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang

a. Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan

a. Legitimasi Kepala Daerah 10 1 10 2

a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan 10 2 20 1

b. Ditandatangani oleh Kepala SKPD/ Unit Kerja

disesuaikan dgn Permendagri 61/2007 jo

Cat: SOP ditetapkan Kapuskesmas disahkan

Dipersiapkan untuk th YAD.

Cat: disusun untuk th YAD.

Visi unt dikaji lagi dr sisi kata terdepan

catatan untk sk pengangkatan tdk tepat, yg benar adalah penunjukan

Dokumen Administrasi yang Nilai Bobot

Adanya a. Kesesuaian dengan format yang

20% c. Pengelompokan fungsi yang logis

d. pengelolaan SDM (Penerimaan

20% Adanya kebijakan a. Sistem akuntabilitas berbasis

a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahun