ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 23 mei 2019

Jam : 10:00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) :Tn.B
- Usia / tanggal lahir :52 Tahun/16 feb 1967
- Jenis kelamin :Laki-laki
- Alamat : Sultan adam
- Suku / bangsa :banjar/ Indonesia
- Status pernikahan :Kawin
- Agama / keyakinan :Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan :Wiraswasta
- Diagnosa medik :DM tipe 2/diabetik foot
- No. medical record :3666##
- Tanggal masuk :23 mei 2019
- Penanggung jawab
- Nama :Ny.R
- Usia :50 Tahun
- Jenis kelamin :Perempuan
- Pekerjaan / sumber penghasilan :Wiraswasta
- Hubungan dengan klien :istri

II. KELUHAN UTAMA:

Klien mengatakan kakiny sebelah kanannya terasa nyeri

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 20 mei 2019 jam 10 klien merasa
lemes,pusing, dan luka dikaki yang tidak kunjung sembuh kemudian olehh keluarga
klien di bawa ke poli kaki rs ansari saleh kemudian oleh dokter klien disarankan untuk di
rawat inapkan supaya kondisi opasien bisa mendapatkan perawatan yang lebih intensif
terutama pada luka pasien kemudian pada tanggal 21 mei 2019 pasien dirawat inapka
oleh keluarga di ruang nilam lantai 2.

2. Riwayat kesehatan
Pasien mengatakan menderita DM sudah 6 bulan. Klien mengatakan tidak mempunyai
penyakit lainya seperti hipertensi dan kolestrol ataupun penyakit yang lainnya, klien
mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan, minuman,
dan menkonsumsi obat obatan bebas.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan ayah klien menderita penyakit DM, dan hipertensi, namun
klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular.
 genogram :

klien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien dapat bersosialisasi dengan baik di lingkungan tempat tinggalnya, klien juga aktif
melakukan kegiatan di kampungny seperti gotong royong di desanya.
klien selalu menjalin hubungan baik dengan orang sekitarnya, klien tidak pernah terlibat
pertengkeran atau perkelahian dengan orang disekitarnya, klien juga merasa puas dengan
apa yang dimiliki dirinya meskipun klien hanya seorang wiraswasta yang hidup
sederhana, klien mengatakan tidak terlalu terbebani dengan biaya rumah sakit karna
terbantu dengan adanya BPJS .

V. RIWAYAT SPIRITUAL
klien mengatakan di rumah klien selalu sholat lima waktu namun selama di RS klien
sholat dengan cara berbaring.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
KU: lemah,GCS: E4V5M6(kompoe mentis), TB:162cm cm, Bbsebelummasuk rs:65kg,
BB setelah masuk RS: 63kg BBI:56KG

2. Tanda-tanda vital
 TTV
 T:37,00C
 ND:80x/menit
 RR: 90x/menit
 TD:130/80mmhg

- Sistem pernafasan
- Hidung :
Inspeksi: hidung klien simetris, bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada secret,tidak
ada polip dan tidak ada nafas cuping hidung klien tidak terpasang NGT
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada hidung klien

- Leher : tidak ada Pembesaran kelenjar Tyroid, dan tumor

- Dada :
Inspeksi: bentuk dada klien normal, ekspansi paru simetris antara kiri dan kanan
Palpasi: taktil primitus teraba gerakan dinding dada simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi:
 Auskultasi: suara nafas klien vesikuler

3. Sistem kardiovaskuler
- Konjungtiva tidak anemis, bibir klien tidak pucat dan tidak sianosis, tidak ada suara
tambahan pada jantung, CRT:<2 detik, TD: 140/80mmhg.

4. Sistem perncernaan
 mukosa mulut klien tampak kering,
 bibir klien sedikit kering, ,Mulut bersih tidak ada stomatitis, , gigi 4 yang tanggal dan
pasien tidak memakai gigi palsu, kemampuan menelan baik, gerakan lidah baik,
gerakan peristaltik usus 16x/menit,

 Abdomen
Inspeksi : keadaan umum abdomen bersih tidak ada benjolan dan tidak ada
kemerahan di abdomen. Klien terlihat meringis kesakitan
Klien terlihat memegangi perut bagian kirinya
Klien merintih kesakitan
Auskultasi: bising usus 17x/menit
Perkusi :tympani
Palpasi :

5. Sistem indra
- Mata : Kelopak mata simetris tidak ada luka, distribusi bulu mata baik, alis hitam
lebat,
- Hidung: hidung klien bersih tidak ada sekret, tidak ada perdarahan atau mimisan,
tidak ada perih dihidung, tidak ada trauma
- Telinga : telinga bersih, keadan daun telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
nyeri tekan pada telinga.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
 GCS : E4V5M6(Compos mentis),
b. Sistem muskuloskeletal
 Kepala ( bentuk kepala ) : Simetris, tidak ada luka atau perdarahan di kepala

 Klien mengatakan terdapat luka di kedua belah kakinya

 Klien mengatakan kakiny sebelah kanannya terasa nyeri
P: klien mengatakan kakinya terasa nyeri saat di pegang
Q:klien mengatakan nyerinya nyut nyutan
R: klien mengatakan nyerinya di kaki sebelah kanan
S: sekala nyeri 3(sedang)
T: 3-5 menit

 Skala otot:
Skala kekuatan otot: 5555 5555
5555 5555
Skala otot 5:dapat bergerak bebas dan melawan tahahanan maksimal.
9. Sistem integumen
 Rambut : distribusi rambut merata, warna rambut hitam putih, keadaan kulit kepala
bersih,tidak ada ketombe dan lesi
 Kulit : kulit klien sawo matang, terdapat luka diabet di kedua kaki klien, kaki
kanan klien terlihat bengkak, memerah, teraba hangat, terdapat pus dan
jaringannekrotik , dan kondi kaki kanan klien terdapat luka , luas luka ± 3,
kedalamannya± 1cm, derajat luka derat 4(gangren setempat ditelapak kaiki atau tumit/
bagian distal kaki dengan atau tanpa selulit)
 Kuku : warna kuku putih dan bersih, tidak mudah patah.

10. Sistem perkemihan

Tidak terdapat Edema palpebra, tidak ada Moon face, klien tidak mengalami
Nocturia, dysuria, kencing batu , klien tidak memiliki Penyakit menular sexual

12. Sistem reproduksi

Klien mempunyai 4 orang anak

13. Sistem immune

Klien tidak memiliki alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia, Untuk
Immunisasi keluarga pasien tidak tau apa imunisasiny lengkap atau tidak

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Di rumah:
Klien makan 3 kali sehari klien biasany makan ikan,sayur dan nasi, sebelum makan klien
selalu berdoa.
Di RS:
Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan air lurnya terasa pahit, klien
hanya bisa menghabis seperempat porsi makanan yang di sediakan di RS

B. Kebutuhan Cairan
Di rumah:
Klien minum air putih 10 gelas perhari
Di RS:
Klien minum 10 gelas /hari dan mendapatkan terapi cairan yaitu inf RL 20 TPM
Klien mengatakan sering merasa haus
Klien mengatakan minum air ± 10 gelas dalam sehari ukuran gelas air mineral 250cc

C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )

Di rumah:
Klien BAB 2 kali satu hari, BAK 11 kali dan klien tidak ada gangguan pada saat BAK.
DI RS:
 Klien mengatakan sering kencing, sehari bisa 10 kali BAK, klien biasa BAK
menggunakan pispot.

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

Di rumah:
Klien tidur 9 jam setiap harinya.
Di rs:
Klien mengatakan tidur siang bisa 2-4 jam pada siang hari terutama setelah makan dan di
sutik insulin dan klien sering merasa ngantuk. Dan malam hari 7 jam

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

- klien tidak merokok, klien tidak minum minuman keras, klien suka teh sehari 2-3
gelas/hari

G. Personal hygiene
Di rumah:
Klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali.
Di RS:
Klien hanya diseka oleh istrinya 2 kali sehari slama d rs klien tidak ada keras, gosok gigi
2 kali sehari.

H.aktivitas / mobilitas fisik

Di rumah:
Klien setiap pagi biasany berjalan-jalan di sekeliling rumahnya
Di RS:
Di rs klien hanya berbaring di tempat tidur
Skala aktivitas:5(tergantung secara total)
 Skala kekuatan otot: 5555 5555
5555 5555

Skala otot 5:dapat bergerak bebas dan melawan tahahanan maksimal.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
Pemeriksaan GD tgl 22 mei 2019
no Gula darah Gula 2 jpp Gula darah
puasa/BSF sewaktu
1 120mg/dl 125mg/dl 125mg/dl
Ket nilai normal:
BSF: 76-110 mg/dl
2jpp: tidak lebih 125mg/dl
GDS:tidak lebih125mg/dl
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Pemberian
Omeprazol OMZ penghambat Indikasi Omeprazo IV
e KAPSUL pompa proton le vial 40
Tiap kapsul Ulkus duodenum, ulkus
(proton pump mg +
mengandun gaster, esophagitis
inhibitor / PPI) ulseratif, dan sindrom ampul 10
g: ml pelarut
Omeprazole Zollinger-Ellison.
pellet OMZ Injeksi hanya boleh
setara diberikan jika pasien
dengan tidak dapat menerima
omeprazole obat secara per oral
20mg Kontraindikasi:

OMZ Hipersensitivitas terhadap

INJEKSI obat dan bahan lain
Tiap vial dalam sediaan
mengandun
g:
Natrium
omeprazol
42,6mg
setara
dengan
omeprazole
40mg
Ketorolac Ketorolac nonsteroidal Indikasi: 30 mg IV
Tromethami anti- sebagai
ne 30 Ketorolac diindikasikan
inflammatory untuk penatalaksanaan dosis
mg/mL drug tunggal
jangka pendek terhadap
nyeri akut sedang sampai atau 30
berat setelah prosedur mg setiap
bedah. Durasi total 6 jam;
Ketorolac tidak boleh tidak
lebih dari lima hari.
melebihi
Kontra indikasi: 120
mg/hari.
lkus peptikum

- Bronkospasme,
alergi rinitis dan
urtikaria karena
asetosal

- Hipersensitif
terhadap ketorolac

- Gangguan ginjal atau

 hati derajat berat

- Anak di bawah 16
tahun

- Risiko perdarahan
yang tinggi

Novorapid insulin indikasi: Obat 0,5ui/kgB sc

aspart Novorapid adalah obat B/hari
insulin atau obat
injeksi untuk
mengobati penyakit
diabetes melitus atau
kencing manis. Selain
itu, obat Novorapid
juga dapat digunakan
untuk terapi penyakit
diabetes melitus tipe 1
kontraindikasi:
Hipoglikemia Alergi
atau hipersensitivitas
pada kandungan obat
atau insulin aspart

Levemir Indikasi:DM Sehari 1- sc

Kontra indikasi: 2x0,2
iu/kgBB/H
ar

X. DATA FOKUS
DS:
 Klien mengatakan terdapat luka di kedua belah kakinya
 Klien mengatakan kakiny sebelah kanannya terasa nyeri
P: klien mengatakan kakinya terasa nyeri saat di pegang
Q:klien mengatakan nyerinya nyut nyutan
R: klien mengatakan nyerinya di kaki sebelah kanan
S: sekala nyeri 3(sedang)
T: 3-5 menit
  Klien mengatakan tidak nafsu makan, klien mengatakan air lurnya terasa pahit, klien
hanya bisa menghabis seperempat porsi makanan yang di sediakan di RS
 Klien mengatakan tidur siang bisa 2-4 jam pada siang hari terutama setelah makan
dan di sutik insulin dan klien sering merasa ngantuk.
 Klien mengatakan sering kencing, sehari bisa 10 kali BAK
 Klien mengatakan sering merasa haus
 Klien mengatakan minum air ± 10 gelas dalam sehari ukuran gelas air mineral 250cc

DO:
 Klien terlihat meringis kesakitan
 Klien kadang kadang terlihat memegangi kakinya
 Klien merintih kesakitan
 mukosa mulut klien tampak kering,
 bibir klien sedikit kering,
 klien hanya bisa menghabis seperempat porsi makanan yang di sediakan di RS
 Di rs klien hanya berbaring di tempat tidur
 terdapat luka diabet di kedua kaki klien,
 kaki kanan klien terlihat bengkak, memerah, teraba hangat
 terdapat pus dan jaringannekrotik
 kondisi kaki kanan klien terdapat luka, derajat luka derat 4(gangren setempat
ditelapak kaiki atau tumit/ bagian distal kaki dengan atau tanpa selulit)
 kondisi kaki kiri klien, terdaat luka di bawah jempol kaki klien , luas luka ± 3,
kedalamannya± 1cm, lukanya sedikit memerah di bagian luarnya dan terdapat slok di
bagian tengah luka.
 BB Sebelum masuk RS: 65kg
 BB Setelah masuk RS: 63 kg
 BBI: 56kg
 TTV
 T:37,00C
 ND:80x/menit
 RR: 90x/menit
 TD:130/80mmhg
 GDS 125 mg/dl
 BSF: 120mg/dl
 Gula 2jpp:125 mg/dl

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Problem etiologi
1. 23 mei 2019 S: Nyeri akut Agen cidera
biologis
Klien mengatakan kakiny
sebelah kanannya terasa nyeri
P: klien mengatakan kakinya
terasa nyeri saat di pegang
 Q:klien mengatakan nyerinya
nyut nyutan
R: klien mengatakan nyerinya di
kaki sebelah kanan
S: sekala nyeri 3(sedang)
T: 3-5 menit

O:
 Klien terlihat meringis
kesakitan
 Klien merintih kesakitan
 TTV
 T:37,00C
 ND:80x/menit
 RR: 90x/menit
 TD:130/80mmhg

2 23 mei 2019 DS: Ketidakseimbangan Kurang

 Klien mengatakan tidak nutrisi kurang dari minat pada
nafsu makan kebutuhan tubuh makanan
 klien mengatakan air
lurnya terasa pahit
DO:
 klien hanya bisa
menghabis seperempat
porsi makanan yang di
sediakan di RS
 CRT >2detik
 mukosa mulut klien
tampak kering, bibir
klien sedikit kering,
namun tidak ada
gangguan pada saat
menelan.

23 23 mei 2019 Faktor resiko: Resiko ketidak

 Klien mengatakan tidur efektifan gula
siang bisa 2-4 jam pada darah
siang hari terutama
setelah makan dan di
sutik insulin dan klien
sering merasa ngantuk.
 Klien mengatakan sering
kencing, sehari bisa 10
kaki BAK
  Klien mengatakan sering
merasa haus
 Klien mengatakan
minum air ± 10 gelas
dalam sehari ukuran
gelas air mineral 250cc
 BB Sebelum masuk RS:
65kg
 BB Setelah masuk RS:
63 kg
 BBI: 56kg
 TTV
 T:37,00C
 ND:80x/menit
 RR: 90x/menit
 TD:130/80mmhg
 GDS 125 mg/dl
 BSF: 120mg/dl
 Gula 2jpp:125mg/dl

4 23 mei 2019 DS: Kerusakan tekanan

 Klien mengatakan integritas kulit perubahan
terdapat luka di kedua status
belah kakinya metabolik
DO: atau
kerusakan
 terdapat luka diabet di sirkulasi
kedua kaki klien,
 kaki kanan klien terlihat
bengkak, memerah,
teraba hangat
 terdapat pus dan
jaringannekrotik
 kondisi kaki kanan klien
terdapat luka, derajat
luka derat 4(gangren
setempat ditelapak kaiki
atau tumit/ bagian distal
kaki dengan atau tanpa
selulit)
 kondisi kaki kiri klien,
terdaat luka di bawah
jempol kaki klien , luas
luka ± 3, kedalamannya±
1cm, lukanya sedikit
 memerah di bagian
luarnya dan terdapat slok
di bagian tengah luka.

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang minat
padamakanan
3. Resiko ketidakstabilan gula darah
4. Kerusakan integritas kulit b.d tekanan perubahan status metabolik atau kerusakan
sirkulasi

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Diagnos Intervention
a
Kepera
watan
1. 00132 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1.untuk
agen cidera perawatan selama nyeri klien. mengukur
biologis 2X24 jam nyeri akut tingkat
dapat berkurang keparahan
dengan kriteria hasil: nyeri.
klien mengatakan
nyeri di kakiny 2. Monitor TTV 2.mengetahui
berkurang keadaan umum
skala nyeri 0 (tidak klien
ada nyeri) skala nyeri
1-10 3. Ajarkan tehnik 3.dengan
Klien tidak terlihat distraksi. mengalihkan
meringis kesakitan stresor nyeri,
TTV: klien tidak
TD:120/80mmhg berfokus pada
ND:80-100x/menit nyerinya
RR:16-20x/menit sehingga
T : 36,50C-36,50C mekanisme
koping
terhadap
nyerinya
membaik
 4.meninggkatk
4. Anjurkan klien an suplai
untuk relaksasi oksigen dan
nafas dalam. dapat
menstimulusot
ot”menjadi
relaksasi
sehingga nyeri
dapat
berkurang

5.analgetik
5.Kolaborasi dapat
pemberian analgetik. menurunkan
nyeri klien
2. 00002 Ketidakseimban Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi 1. Membant
gan nutrisi tindakan keperawatan pasien meliputi u
kurang dari 3x24 jam ABCD, tanda- mengkaji
kebutuhan tubuh ketidakseimbangan tanda vital, sensori, keadaan
dan bising usus
b.d kurang nutrisi kurang dari pasien
minat makan. kebutuhan tubuh 2. Anjurkan pasien
teratasi dengan makan sedikit tapi 2. Untuk
kriteria hasil: sering. meningkat
 Klien kan nafsu
mengatakan makan
nafsu makan klien
membaik
 klien dapat
3. Bantu pasien 3. Membant
menghabiskan
makan jika tidak
setengah dari u pasien
mampu
porsi untuk
makanannya makan
 CRT <2detik
 mukosa mulut 4. Menentuk
klien lembab, 4. Kolaborasi dengan an diet
 bibir klien ahli gizi untuk yang tepat
lembab, menentukan diet untuk
yang tepat bagi klien
 BB klien tetap
pasien
atau bertambah
3. 00007 Resiko Setelah dilakukan 1. kaji tanda dan 1. Mengident
ketidakseimban tindakan keperawatan gejala ifikasi
gan gula darah selama 3x24jam gula hioerglikemi seberapa
darah klien stabil i parah
dengan kriteria hasil: tanda dan
Klien dapat bergerak gejala yang
aktif dirasakan.
Klien tidak merasa
ngantuk yang 2. Untuk
berlebihan. 2. observasi ttv mengetahu
Retensi urine: i keadaan
200cc/BAK normal
dalam≤10xbak pasien.
Klien mengatakan
tidak mengalami haus
yang berlebih
3. Perkemban
GDS: 300mg/dl
gan status
3. pantau kadar gula darah
gula darah. dapat
menjadi
tolak ukur
untuk
menentuka
n status
kesehatan
dan
tindakan
yang
dilakukan
selanjutnya
4. dorong asupan 4. Cairan
cairan oral dapat
mengeluar
kan kadar
gula dalam
darah
dengan
bantuan
ginjal yang
akan
mengeluar
kan lewat
urin.

5. Menurunk
5. kolaborasikan an kadar
pemberian gula
insulin sesuai pasien.
dosis.
 6. Mengetahu
6. Kolaborasikan i kadar
untuk gula secara
pemeriksaan pasti.
kadar gula darah.
.
 \ Kerusakan Setelah dilakukan 1. Kaji kondisi luka 1. mengidentifi
integritas kulit tindakan keperawatan pada jaringan. kasi tingkat
b.d tekanan selama 2x24 jam keparahan
perubahan status kerusakan integritas luka.
metabolik atau kulit dapat
kerusakan teratasidengan kriteria 2.Monitor ttv 2. Untuk
sirkulasi hasil: mengetahui
- luka klien keadaan
mengalami umum klien
perbaikan.
- Jaringan
nekrotik tidak 3.Perawatan luka : 3.mencegah
bertambah atau dresing luka m peningkatan
semakin mikroorganism
banyak. e akibat
- Bengkak pada kelainan
luak klien metabolic.
berkurang
 TTV: 4. Anjurkan pasien 4.Untuk
TD:120/80mm untuk mengontrol menjaga gula
hg asupan darahny stabil
ND:80- makananny sehingga tidak
100x/menit teruma yang memperparah
RR:16- tinggi glukosa kondisi luka.
20x/menit dan mematuhi
T : 36,50C- diet yang
37,50C dianjurkan RS
5.Membantu
5..Kolaborasi mempercepat
pemberian obat penyembuhan
topikal luka.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal:12 april 2019
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
O Tindakan Daignosa Tindakan
NANDA
1. 11:00 00123 1.Mengkaji tingkat nyeri 1.Perawat
klien. mengajarkan
tehnik distraksi
dengan cara
berzikir dan klien
merasa nyaman.
 2. memonitor TTV 2.TD: 140/80
ND:85X/M
RR: 20X/M
T: 37

3. mengajarkan tehnik 3.Klien merasa

distraksi. nyaman

4. Anjurkan klien untuk 3. .Klien sangat

relaksasi nafas dalam. kooperatif dan
bisa melakukan
tehnik relaksasi
nafas dalam dan
klien merasa
lebih nyaman.

5.Mengolaborasi 5.Inj ketorolac

pemberian analgetik. 300mg

2 1. mengkaji pasien meliputi 1. Ttv:

ABCD, tanda-tanda vital, Bising
sensori, dan bising usus usus
16x/menit
2. menganjurkan pasien
makan sedikit tapi sering.
2. Klien
makan
sesendok
sesendok
setiap 5
menit
3. membantu pasien makan
jika tidak mampu 3. Klien
disuapi
oleh istri
4. berkolaborasi dengan ahli klien
gizi untuk menentukan
diet yang tepat bagi 4. Klien
pasien mendapat
kan diet
BBDM
3. 12:00 1. mengkaji tanda dan 1.Klien
gejala hioerglikemi mengatakan
sering bak
11x/hari .klien
merasa haus
 Dan mengantuk.
2. mengobservasi ttv
2. TTV:
TD:130/80mmhg
ND: 90x/menit
RR:20x/menit
T : 37,50C

3. memanpantau kadar
gula darah.
3. GDS: 125 mg/DL
4. mendorong asupan
cairan oral.
4.Klien
mengatakn
minumair sehari 9
gelas

5. kolaborasikan
pemberian insulin
sesuai dosis. 5.Klien
mendapatkan inj
novoramid
3x1(102unit)
Inj levemir 1x1
unit.
6. Kolaborasikan untuk
pemeriksaan kadar 6.GDs
gula darah. 125MG/DL
4. 1. Mengkaji kondisi luka 1. Kaki kanan
pada jaringan. klien masih
bengkak,
kemerahan
danmasih
ada pus yang
keluar
2. Kaki kiri
2.Monitor ttv klien, luka
terdapat
slook ,
diameter
luka ±3cm
kedalamanny
a ±1cm.

3.merawat luka : dresing 3. Luka klien

luka dibersihkan
 setiaop pagi

4. Anjurkan pasien untuk 4. Istriklien

mengontrol asupan selalu
makananny teruma yang memperhatik
tinggi glukosa dan am diet klien
mematuhi diet yang
dianjurkan RS
5. Klien
5..Kolaborasi pemberian
mendapakat
obat topikal
salepultra gel

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: 12 april 2019
NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaa Par
Evaluasi Daignos Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) n af
a Selanjutnya
NANDA (P)
15:00 00123 Klien  Klien Masalah nyeri
1. mengatakan terlihat akut belum 1. Kaji
kakiny sebelah meringi teratasi. tingkat nyeri
kanannya terasa s Monitor TTV
nyeri kesakita Ajarkan
n tehnik
P: klien
 Klien distraksi.
mengatakan Anjurkan
terlihat
kakinya terasa klien untuk
memega
nyeri saat di relaksasi
ngi
pegang nafas dalam.
perut
Q:klien Kolaborasi
bagian
mengatakan pemberian
kirinya
nyerinya nyut
nyutan  Klien analgetik.
R: klien merintih
kesakita Mengkaji
mengatakan tingkat nyeri
nyerinya di n
 TTV klien.
kaki sebelah
kanan  T:37,0 0

S: sekala nyeri C
2. monitor
3(sedang)  ND:80x
TTV
T: 3-5 menit /menit
 RR:
 90x/me
nit 3. ajarkan
 TD:130/ tehnik
80mmh distraksi.
g

4. Anjurkan
klien untuk
relaksasi
nafas dalam.

5.kolaborasi
pemberian
analgetik
2  Klien  klien Masalah 1. kaji pasien
mengata hanya ketidak meliputi
kan bisa seimbangan ABCD,
tidak mengha nutrisi kurang tanda-
tanda vital,
nafsu bis dari kebutuhan
sensori,
makan seperem tubuh belum dan bising
 klien pat teratasi usus
mengata porsi
kan air makana 2. Anjurkan
lurnya n yang pasien
terasa di makan
pahit sediaka sedikit tapi
n di RS sering.
 CRT
>2detik 3. Bantu
 mukosa pasien
mulut makan jika
klien tidak
tampak mampu
kering,
bibir 4. Kolaborasi
klien dengan ahli
sedikit gizi untuk
kering, menentuka
namun n diet yang
tidak tepat bagi
ada pasien
ganggua
n pada
saat
menelan
.
3. 9:30 00007 Faktor resiko: Resiko 1. kaji tanda
Klien ketidakseimba dan
mengatakan ngan kadar gejala
tidur siang bisa gula darah hioerglik
2-4 jam pada belum teratasi emi
siang hari 2. observasi
terutama ttv
setelah makan 3. pantau
dan di sutik kadar
insulun dan gula
klien sering darah.
merasa 4. dorong
ngantuk. asupan
Klien cairan
mengatakan oral
sering kencing, 5. kolaboras
sehari bisa 8 ikan
kali BAK pemberia
Klien n insulin
mengatakan sesuai
sering merasa dosis.
haus 6. Kolabora
Klien sikan
mengatakan untuk
minum air ± 10 pemeriks
gelas dalam aan kadar
sehari ukuran gula
gelas air darah.
mineral 250cc
BB Sebelum
masuk RS:
65kg
BB Setelah
masuk RS: 63
kg
BBI: 56kg
TTV
T:37,00C
ND:80x/menit
RR: 90x/menit
TD:130/80mmh
g
GDS 470 mg/dl

4.  Klien Masalah 1. mengident

mengatakan Kerusakan ifikasi
 terdapat integritas kulit tingkat
terdapat luka
luka diabet belum teratasi keparahan
di kedua
di kedua luka.
belah
kaki klien, 2. Untuk
kakinya
 kaki kanan mengetah
klien ui
terlihat keadaan
bengkak, umum
memerah, klien
teraba 3. mencegah
hangat peningkat
 terdapat pus an
dan mikroorga
jaringannek nisme
rotik akibat
 kondisi kaki kelainan
kanan klien metabolic
terdapat 4. Untuk
luka, derajat menjaga
luka derat gula
4(gangren darahny
setempat stabil
ditelapak sehingga
kaiki atau tidak
tumit/ memperpa
bagian rah
distal kaki kondisi
dengan atau luka.
tanpa
selulit)
 kondisi kaki
kiri klien,
terdaat luka
di bawah
jempol kaki
klien , luas
luka ± 3,
kedalamann
ya± 1cm,
lukanya
sedikit
memerah di
bagian
luarnya dan
terdapat
slok di
bagian
tengah luka.
 XVI. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: 24 mei 2019

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaa Par

Evaluasi Daignos Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) n af
a Selanjutnya
NANDA (P)
15:00 00123 Klien  Klien Masalah nyeri
1. mengatakan terlihat akut belum 1. Kaji
kakiny sebelah meringi teratasi. tingkat nyeri
kanannya s Monitor TTV
nyernya kesakita Ajarkan
berkurangi n tehnik
 Klien distraksi.
P: klien Anjurkan
tidak
mengatakan klien untuk
memega
kakinya terasa relaksasi
ngi
nyeri saat di nafas dalam.
bagian
pegang Kolaborasi
yang
Q:klien pemberian
sakit
mengatakan
nyerinya nyut  Klien analgetik.
nyutan merintih
kesakita Mengkaji
R: klien tingkat nyeri
mengatakan n
 TTV klien.
nyerinya di
kaki sebelah  T:37,00
kanan C
2. monitor
S: sekala nyeri  ND:80x
TTV
3(sedang) /menit
T: 3-5 menit  RR:
90x/me
nit
3. ajarkan
 TD:130/ tehnik
80mmh distraksi.
g

4. Anjurkan
klien untuk
relaksasi
nafas dalam.

5.kolaborasi
pemberian
analgetik
2  Klien  klien Masalah 5. kaji pasien
mengata hanya ketidak meliputi
 kan bisa seimbangan ABCD,
nafsu mengha nutrisi kurang tanda-
makan biskan dari kebutuhan tanda vital,
ssudah 10 tubuh belum sensori,
dan bising
mulai sendok teratasi
usus
mebaik dr porsi
 klien makana 6. Anjurkan
mengata n yang pasien
kan air di makan
lurnya sediaka sedikit tapi
masihter n di RS sering.
asa  CRT
pahit >2detik
7. Bantu
 mukosa
pasien
mulut makan jika
klien tidak
tampak mampu
kering,
bibir
klien 8. Kolaborasi
dengan ahli
sedikit
gizi untuk
kering, menentuka
namun n diet yang
tidak tepat bagi
ada pasien
ganggua
n pada
saat
menelan
.

3. 9:30 00007 Faktor resiko: Resiko 7. kaji tanda

Klien ketidakseimba dan
mengatakan ngan kadar gejala
tidur siang bisa gula darah hioerglik
2 jam pada belum teratasi emi
siang hari 8. observasi
terutama ttv
setelah makan 9. pantau
dan di sutik kadar
insulun dan gula
klien sering darah.
merasa 10. dorong
ngantuk. asupan
Klien cairan
mengatakan oral
sering kencing, 11. kolaboras
sehari bisa 9 ikan
 kali BAK pemberia
Klien n insulin
mengatakan sesuai
sering merasa dosis.
haus 12. Kolabora
Klien sikan
mengatakan untuk
minum air ± 10 pemeriks
gelas dalam aan kadar
sehari ukuran gula
gelas air darah.
mineral 250cc
BB Sebelum
masuk RS:
65kg
BB Setelah
masuk RS: 63
kg
BBI: 56kg
TTV
T:37,00C
ND:80x/menit
RR: 90x/menit
TD:130/80mmh
g
GDS 470 mg/dl

4.  Klien Masalah 5. mengident

mengatakan Kerusakan ifikasi
 terdapat integritas kulit tingkat
terdapat luka
luka diabet belum teratasi
di kedua keparahan
di kedua
belah luka.
kaki klien,
kakinya 6. Untuk
 kaki kanan mengetah
klien ui
terlihat keadaan
bengkak, umum
memerah, klien
teraba 7. mencegah
hangat peningkat
 terdapat pus an
dan mikroorga
jaringannek nisme
rotik akibat
 kondisi kaki kelainan
kanan klien metabolic
terdapat 8. Untuk
luka, derajat menjaga
luka derat gula
4(gangren darahny
 setempat stabil
ditelapak sehingga
kaiki atau tidak
tumit/ memperpa
bagian rah
distal kaki kondisi
dengan atau luka.
tanpa
selulit)
 kondisi kaki
kiri klien,
terdaat luka
di bawah
jempol kaki
klien , luas
luka ± 3,
kedalamann
ya± 1cm,
lukanya
sedikit
memerah di
bagian
luarnya dan
terdapat
slok di
bagian
tengah luka.

Banjarmasin, mei 2019

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (.................................................................)