Lampiran : - Pontianak, Desember 2018

Perihal : Surat Pemberitahuan Izin Orang Tua

Yth. Bapak/Ibu Wali Mahasiswa/i Desain Kawasan Binaan Politeknik Negeri Pontianak

Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan tahunan Jurusan Arsitektur prodi D-IV
Desain Kawasan Binaan Politeknik Negeri Pontianak yaitu Kunjungan Industri, yang akan
dilaksanakan pada :

Waktu : April 2019

Lokasi Kunjungan : Kota Bandung

Kegiatan : Kunjungan Industri

Anggaran Biaya : Rp. 3.000.000,00 ( Tiga Juta Rupiah ) dengan ketentuan biaya dicicil
hingga batas waktu yang ditentukan

Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali mahasiswa/i untuk dapat memberikan izin kepada
anaknya agar dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut. Demikianlah surat pemberitahuan
ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Kaprodi D-IV Desain Kawasan Binaan Ketua Panitia

Jockie Zudhy Fibrianto, ST, MT Ari Deriansyah

NIP.19810220 200501 1 004 NIM.4201628003
 SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA/I

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/ wali dari :

Nama : .........................................................

Jurusan/Prodi : .........................................................

Alamat : .........................................................

No. Hp : .........................................................

Menyetujui kegiatan yang telah diselenggarakan oleh panitia kegiatan kunjungan industri dan
mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat.

...................., …. Januari 2019

Orang Tua/Wali Mahasiswa,

( .................................. )