SASARAN

TGL & JAM

EDUKASI
TERLAKSANA (Pasien/Keluarga/Wali) TINGKAT METODE EDUKASI
KEBUTUHAN EDUKASI: PEMAHAMAN AWAL
TOPIK EDUKASI YA TDK NAMA TTD
EDUKASI PRE OPERASI
a. Informasi persiapan operasi □ sudah mengert □ individu
b. Edukasi pada pasien pre operasi □ edukasi ulang □ kelompok
c. Macam-macam □ memberi hal baru □ ceramah
anastesi ......................................................................... □demonstrasi
....
EDUKASI FARMASI
a. Manfaat obat-obatan yang diberikan □ sudah mengert □ individu
b. Efek samping obat-obatan yang diberikan □ edukasi ulang □ kelompok
□ memberi hal baru □ ceramah
□demonstrasi
c. Pinterasi obat dan makanan
d. _______________________________
EDUKASI DIET PASIEN
a. Program diet dan nutrisi □ sudah mengert □ individu
b. ....................................................................... □ edukasi ulang □ kelompok
c. ....................................................................... □ memberi hal baru □ ceramah
□demonstrasi
d. ......................................................................

EDUKASI REHABILITASI MEDIK

a. Program rehabilitasi (penggunaan alat
kesehatan) : ...................................................................
.......................................................................................
...... □ sudah mengert □ individu
b. Senam Osteoporosis □ edukasi ulang □ kelompok
□ memberi hal baru □ ceramah
□demonstrasi
c.............................................................................
d. ...........................................................................
e............................................................................

EDUKASI LAINNYA
a. .........................................................................
b. ......................................................................... □ sudah mengert □ individu
c. ......................................................................... □ edukasi ulang □ kelompok
□ memberi hal baru □ ceramah
□demonstrasi
d. .........................................................................
 TGL &WAKTU RE
EDUKASI
EDUKATOR
MATERIAL EDUKASI EVALUASI

NAMA TTD

□ leaflet □ re-edukasi
□ booklet □ re-demonstrasi
□ lembar balik □audio □ sudah mengert
visual

□ leaflet □ re-edukasi
□ booklet □ re-demonstrasi
□ lembar balik □audio □ sudah mengert
visual

□ leaflet □ re-edukasi
□ booklet □ re-demonstrasi
□ lembar balik □audio □ sudah mengert
visual
□ leaflet □ re-edukasi
□ booklet □ re-demonstrasi
□ lembar balik □audio □ sudah mengert
visual

□ leaflet □ re-edukasi
□ booklet □ re-demonstrasi
□ lembar balik □audio □ sudah mengert
visual

No. Form