N NAMA PRODUK MERK KEMASA HARGA

O N
1 Spuit 1cc 27 G Terumo Bok/100
2 Spuit 3cc 23 G Terumo Bok/100
3 Spuit 5cc 22 G Terumo Bok/100
4 Spuit 10cc 21 G Terumo Bok/100
5 Spuit 20cc Terumo Pcs
6 Spuit 50cc Lubang pinggir Terumo Pcs
7 IV cateter No 26G(surflo) Terumo Pcs
8 IV cateter No 18G(surflo) Terumo Pcs
9 IV cateter No 20G(surflo) Terumo Pcs
10 IV cateter No 22G(surflo) Terumo Pcs
11 IV cateter No 24G(surflo) Terumo Pcs
12 IV cateter No 18G(surflo) One med Pcs
13 Infuset Otsuka Pcs
14 Needle 24G Terumo Bok/100
15 Needle 25G Terumo Bok/100
16 Needle 26G Terumo Bok/100
17 Needle 27G Terumo Bok/100
18 Sarung Tangan Steril No 6-8 Mpm, Serenety Pcs
19 Sarung Tangan Steril No 6-8 Makter Pcs
20 Sarung Tangan Non Streril S,M,L Sensi Glove Bok/100
21 Needle 23G BD Bok
22 Spuit 1cc 27 G One med Bok/100
23 Spuit 1cc 23 G One med Bok/100
24 Spuit 1cc 22 G One med Bok/100
25 Spuit 1cc 21 G One med Bok/100
26 Infus set Anak One med Pcs
27 Infus set dewasa One med Pcs
28 Condom cateter uk S, M, L Pcs
29 Mocus Extraktor/penghisap lender bayi One med Pcs
30 Urine bag One med Pcs
31 Under pad 60 x 90 DR J Pack/10
32 Kapsul kosong O,1,2,3 Pack
33 Kapsul kosong OO Pack
32 Thermometer digital elastis Harmed Buah
33 ARM Sling S,M,L Buah
34 Oksigen nasal dewasa (Selang) General Care Pcs
35 Oksigen nasal anak (selang) General Care Pcs
36 Masker oksigen General Care Pcs
37 Penjepit tali pusat Cosa Bok/50
38 Perban elastis 7,5 cm Pcs
39 Perban elastis 10 cm Pcs
40 Perban elastis 15 cm Pcs
41 Kursi roda corona ban mati One med Buah
42 Kursi roda corona ban mati Spirit Buah
43 Kursi roda velg bintang Transmed Buah
44 Kasa 16 x 16 Bunda husada Pack
45 Pipet pendek plastic Buah
46 Rivanol 100ml Onemed Botol
47 Rivanol 300ml Onemed Botol
48 Urinal plastic pria
49 Urinal plastic wanita
50 Benang catgut cromic Romed Bok
51 Benang catgut plain Romed Bok
52 Benang catgut silk Romed Bok
53 Tongkat pyramid kaki 3 Buah
55 Kertas puyer Pack

TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM & PENUNJANG LAINNYA

KLINIK KUSUMA MEDIKA PERIODE JULI 2018
No Pemeriksaan Tarif
1 Hematologi Rutin Lengkap Rp 100.000,00
i Hemoglobin / Hb
ii Eritrosit / RBC
iii Leukosit / WBC
iv Trombosit
v Hematokrit
vi MCV, MCH, MCHC
vii Hitung Jenis Leukosit / Differential Count
viii LED / BSR Rp 20.000,00
2 Gula Darah
i Gula Darah Sewaktu Rp 30.000,00
ii Gula Darah Puasa Rp 30.000,00
iii Gula Darah 2 Jam PP Rp 30.000,00
iv HbA1c Rp 205.000,00
3 Lemak Jantung
i Trigliserida Rp 30.000,00
ii Total Kolesterol Rp 30.000,00
iii HDL Kolesterol Rp 30.000,00
iv LDL Kolesterol Rp 30.000,00
v Bilirubin (Total + Direct + Indirect) Rp 60.000,00
4 Fungsi Hati
i SGOT Rp 30.000,00
ii SGPT Rp 30.000,00
iii Albumin Rp 35.000,00
Fungsi Ginjal
 i Asam Urat Rp 30.000,00
ii Kreatinin Rp 35.000,00
iii Ureum Rp 35.000,00
6 Imunologi
i HBs Ag Rp 45.000,00
ii Anti HBs Ag Rp 55.000,00
iii HIV Rp 55.000,00
7 Golongan Darah Rp 25.000,00
8 Urinalisa Rp 25.000,00
9 Sedimen Urine Rp 25.000,00
10 Widal Rp 40.000,00
11 DDR Malaria Rp 50.000,00
13 Narkoba ( 6 Parameter ) Rp 170.000,00
16 USG Abdomen dengan print Rp 125.000,00
17 Pemeriksaaan Rontgen Rp 100.000,00

YAYASAN KESEHATAN KASIH IBU

KLINIK KUSUMA MEDIKA PERIODE MEI 2018

TARIF JASA, TINDAKAN DAN RAWAT INAP

No
Item
Tarif
Keterangan

1
Pemeriksaan Dokter (Konsultasi)
Rp 50.000,00
Jam Poliklinik
2
Pemeriksaan Dokter (Konsultasi)
Rp 65.000,00
Diluar Jam Poliklinik
3
Pemasangan Infuse
Rp 25.000,00
 4
Pemasangan Spalk
Rp 25.000,00

5
Pemasangan Kateter
Rp 35.000,00

6
Pemasangan NGT
Rp 35.000,00

7
Lavage (Kumbah Lambung)
Rp 100.000,00

8
Suntik Intramuscular / Intravena
Rp 15.000,00

9
Skin test
Rp 15.000,00

10
Suction
Rp 75.000,00
Tergantung Kasus
11
Cross Insisi
Rp 65.000,00
Tergantung Kasus
12
Corpus Alienum
Rp 85.000,00

13
Pasang Tampon
Rp 25.000,00
/ Telinga
14
Cerumen Prop (Spooling)
Rp 40.000,00
/ Telinga
15
Pemakaian O2
Rp 250,00
/ Liter
16
Aff Heacting / minimal
Rp 25.000,00
Tergantung Benang
17
Kompres Antiseptik + Verban
Rp 25.000,00
 18
Dressing Luka
Rp 50.000,00
Tergantung Stadium Luka
19
Heacting 1 - 3
Rp 75.000,00

20
Heacting 3 - 5
Rp 110.000,00

21
Heacting 5 - 8
Rp 165.000,00

22
Heacting > 9
Rp 210.000,00

23
Rawat Luka Bakar s/d 3%
Rp 55.000,00

24
Rawat Luka Bakar s/d 6%
Rp 85.000,00

25
Rawat Luka Bakar s/d 10%
Rp 135.000,00

26
Ekstraksi kuku
Rp 150.000,00
/ Kuku
27
Insisi Lipoma / minimal
Rp 150.000,00
Tergantung Posisi
28
Jasa Dokter (Observasi)
Rp 80.000,00
< 12 Jam
29
Jasa Perawat (Observasi)
Rp 60.000,00
< 12 Jam
30
Jasa Control Dokter (Rawat Inap)
Rp 70.000,00
2 Kali Visite / Hari
31
Jasa Control Perawat (Rawat Inap)
Rp 50.000,00
 Full Standby / Hari
32
Biaya sewa kamar rawat inap Non Kosumsi
Rp 175.000,00
/ Hari
33
Biaya sewa kamar rawat inap kelas 1 dgn Kosumsi
Rp 275.000,00
/ Hari + 3 Kali Konsumsi
34
Biaya sewa kamar rawat inap kelas utama dgn konsumsi
Rp 300.000,00
/ Hari + 3 Kali Konsumsi
35
Ambulance ke Banjarmasin
Rp 1.500.000,00

36
Ambulance ke Batulicin
Rp 900.000,00

37
Ambulance ke Pelaihari
Rp 1.000.000,00

38
Biaya Paket Persalinan Normal
Rp 2.300.000,00
Obs. 1x 24 Jam + Kosumsi
39
Jasa Perawat Pendamping Rujukan
Rp 200.000,00
 DAFTAR NAMA DAN RINCIAN HARGA OBAT
KLINIK KUSUMA MEDIKA (PERIODE JULI 2018)
 NAMA OBAT HARGA
NO
Acivar 400mg 4500/tablet
Adona Inj 40000/amp
Albendazol Tablet 2500/tablet
Alermax Tablet 2000/tablet
Alodan 100 mg 2500/tablet
Alodan 300 mg 2500/tablet
Ambeven Tablet 2500/tablet
Aminophylin injeksi 55000/amp
Amobiotic 500mg Tablet 4000/tablet
Anfuhex Cream 25000/tube
Alpara Tablet 2500/tablet
Asam Mefenamat 500mg 2500/tablet
Asering 45000/btl
As. Tranex Injeksi 55000/amp
Aspilet Tablet 2500/tablet
Batugin Syr 60000/botol
Bedak Salisil 25000/botol
Belicort 25000/tube
Benodex Inj 25000/amp
Benodon Inj 15000/vial
Betadin Botol 45000/botol
Bevalex 25000/tube
Bexce 3500/tab
Biocombine Inj 30000/inj
Bioplacenton 25000/tube
Broxal Tablet 2500/tab
Burnazin cream 80000/tube
C. Fenicol 45000/botol
C. Lyters 45000/botol
C. Xitrol 45000/botol
Calcifar Plus Tablet 2500/tab
Cammag Syr 50000/ botol
Cameloc 15 mg 5000/tablet
Cazetin 45000/botol
Cefco 5000/tab
Cefotaxime 1 gr Inj. 65000/vial
Ceftriaxone Inj. 65000/vial
Curbexon Syr 60000/botol
Dextaco Syr 2500/tablet
Dextral Tablet 2000/tablet
Dextral Forte Tablet 2500/tablet
Diabit Tablet 2500/tablet
Diastrix Tablet 2500/tablet
Disfatil Tablet 2500/tablet
Divoltar Tablet 3000/tablet
Dobrizol Tablet 3500/tablet
Dulcolac Tablet 2000/tablet
Dumin 125 mg 50000/tube
Dumin 250 mg 75000/tube
Eflin Tablet 2500/tablet
Epinefrin Inj 45000/amp
Esomeprazole 125000/vial
Estalex Tablet 2500/tablet
Farsifen Syr 30000/botol
Farsifen 400 Tablet 2500/tablet
Farsiretik Tablet 2500/tablet