PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUBAN
Jl. Dr Wahidin Sudiro Husodo No 45
Telp. ( 0356 ) 321194

TOOL AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Topik Audit : Fasilitas Kebersihan Tangan
Ruangan :
Audit dilaksanakan oleh :
Tanggal :
Waktu :
Alasan audit :

NO PERTANYAAN YA (Y) TIDAK KETERANGAN

(T)
1 Tersedia sabun cair disetiap
wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap
wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di
wastafel ruang tindakan invansif
4 Wastafel bebas dari peralatan
yang tidak tepat
5 Apakah melakukan cuci tangan
setelah melakukan tindakan
invasive?
6 Fasilitas cuci tangan bersih
7 Ada tempat sampah dibawah
wastafel
8 Apakah tindakan yang dilakukan
sudah didokumentasikan?
9 Tersedia handrub disetiap ruangan
ICU
10 Tersedia poster kebersihan tangan

Jumlah Ya
Skoring : X 100% =
Jumlah Ya & Tidak