Anda di halaman 1dari 2

Selong, 02 Maret 2013

Kepada
Prihal : Permohonan Pengajuan Klaim Yth. Pimpinan PT. ASURANSI JIWA
INHEALTH INDONSEIA
di –
Mataram

Dengan ini saya sampaikan permohonan pengajuan klaim biaya


pengobatan an.Zasikia safitra. Bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Kartu Inhealth


2. Kwitansi Biaya selama Perawatan
3. Resume Medis dari Dokter
4. Surat Keterangan Emergency
5. Foto Copy Rekening Bank

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk maklum, atas


kerjasamanya saya ucapkan terima kasih

Pemohon,

Marijuana , SE

Anda mungkin juga menyukai