KEWENANGAN KILINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

IlmuKesehatanDepartemen THT-KL

Nama : Spesialisasi : Sub Spesialis/Konsultan :

dr. Lisa Apri Yanti, Sp.T.H.T.K.L. IlmuKesehatan THT-KL Faring Laring

(K) FICS

Saya yang menyatakan kompeten untuk menangani kasus-kasus di bidang spesialisasi saya, termasuk
melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Universitas : Tanggal Kelulusan :

UniversitasSriwijaya 14 Mei 2011

STR berlakuhinggatanggal : 15 September 2022

Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestari dan Sub Kredensial:

Tuliskan kode untuk dokter menurut pengajuan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
sejawat sesuai daftar “kode untuk dokter” yang dan kewenangan klinis yang diajukan oleh setiap
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
kewenangan klinis yang diajukan harus tercantum
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Cantumkan persetujuan mitra bestari pada
kewenangan tercantum. Tandatangan dicantum pada kolom persetujuan yang tersedia. Persetujuan
akhir bagian I (kewenanganklinis) mitra bestari kepada Komite Medik untuk
pemberian penugasan klinis (clinical
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar oppoitment) dari Direktur RSMH bubuhkan
kewenangan klinis ini disetujui maka harus mengisi tandatangan mitrabestari pada akhirbagian II
kembali formulir yang baru. (rekomendasi mitra bestari).

Kode untuk dokter : Kode untuk mitra bestari :

1. Berwenang sepenuhnya 1. Disetujui berwenang sepenuhnya

2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak diminta kewenangannya karena 3. Tidak disetujui karena bukan
diluar kompetensi kompetensi
 4. Tidak dinintakan kewenangannya karena 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
fasilitas tidak tersedia tersedia

Tanggal : Mengetahui Dokter pemohon :

Ka.Dept/SMF

. dr. Lisa Apri Yanti, Sp.T.H.T.K.L. (K) FICS

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Nama : dr. Lisa Apri Yanti, Sp.T.H.T.K.L. (K) FICS
Subdivisi :
Unit Kerja : Staf Medis Departemen IK.THT-KL

KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN REKOMENDASI

A. KEMAMPUAN DIAGNOSTIK
Mampu menegakkan diagnostik klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan misalnya pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray dan
mampu memutuskan dan mampu menangani problem secara mandiri hingga tuntas
Telinga
Kelainan kongenital 1 1
Trauma 1 1
Benda asing 1 1
Serumen 1 1
Radang telinga luar 1 1
Radang telinga tengah 1 1
Radang telinga dalam 1 1
Neoplasma 1 1
Gangguan keseimbangan 1 1
Gangguan pendengaran 1 1
Gangguan nervus fasialis 1 1
Hidung-Alergi Imunologi
 Kelainan septum 1 1
Trauma 1 1
Fraktur terbuka dan tertutup 1 1
Epistaksis 1 1
Benda asing 1 1
Polipnasi 1 1
Non alergi 1 1
Rinitisalergi 1 1
Neoplasma 1 1
Gangguanpenciuman 1 1
Sinus Paranasal
Sinusistis paranasal 1 1
Neoplasma 1 1
Benda asing 1 1
Faring
Tonsilitis 1 1
Absesperitonsiler 1 1
Faringitis 1 1
Neoplasma 1 1
Absesretrofiring 1 1
Absesparafaring 1 1
OSA (Obstructive Sleep Apnea) 1 1
Benda asing 1 1
Odinofagi 1 1
Nasofaring
Neoplasma 1 1
Laring
Laringitis 1 1
Neoplasma 1 1
Obstruksi 1 1
Disfonia 1 1
Laringomalasia 1 1
Leher
Infeksi leher dalam 1 1
Onkologi Bedah Kepala Leher
Neoplasma 1 1
PlastikRekonstruksi di Bidang THT
Trauma wajah 1 1
Trauma leher 1 1
Kelenjar Liur
Sialodenitis 1 1
Sialolithiasis 1 1
TraktusTrakeoBronkial
Fistula trakeo-esofageal 1 1
Benda asing 1 1
 Stenosis 1 1
Neoplasma 1 1
Neoplasma 1 1
Esofagus
Fistula trakeo-bronkoesofageal 1 1
Gangguan motorik 1 1
Spasme 1 1
Akalasia 1 1
Refluk (Laryngopharyngeal reflux) 1 1
Esofagitiskorosif 1 1
Varises 1 1
Neoplasma 1 1
Benda asing 1 1
Disfagia 1 1

A. PENATALAKSANAAN
Mampu menentukan sikap/rencana/tindakan/pengelolaan dan memiliki keterampilan baik
konsep, teori, prinsip maupun indikasi cara melakukan, komplikasi dan
mendemonstrasikan dalam konteks praktik secara mandiri.
Telinga
Kuretase granulasi kanalis akustikus eksternus 1 1
Miringotomi 1 1
Ekstirpasi tumor telinga luar 1 1
Penatalaksanaan pseudokista dan othematom 1 1
Penatalaksanaan perikondritis 1 1
Meatoplasti 1 1
Kanaloplasti 3 3
Mastoidektomi simple 1 1
Mastoidektomi modified 3 3
Timpanoplasti tipe I/ miringoplasti 3 3
Timpanoplasti 3 3
Penatalaksanaan osteoma 3 3
Mastoidektomi radikal 3 3
Mastoidektomi dengan penyulit 3 3
Stapedektomi 3 3
Dekompresi/repair nervus fasialis 3 3
Labirintektomi/dekompresi labirin 3 3
Implantasi koklea 3 3
Rekonstruksi telinga (tahap 1/tahap 2) 3 3
Pemasangan pipa ventilasi 2 2
Pemeriksaan audiometri, timpanometri, OAE, 4 4
BERA, ASSR
Pemeriksaan Dix-Hallpike 1 1
Manuver keseimbangan BPPV 1 1
Posturografi, ENG 4 4
 Kalori tes/kacamata Frenzel 1 1
Hidung Sinus Paranasal-AlergiImunologi
Polipektomi 1 1
Reseksi submukosa 1 1
Antrostomi 1 1
Konkotomi 1 1
Ekstirpasi kista nasolabial 1 1
Kauter dan luksasi konka 1 1
Caldwell-Luc 1 1
Septorinoplasti 1 1
Rinoplasti dengan augmentasi 2 2
FESS 1 : mini FESS (sinus maksila) 1 1
FESS 2 : sinus maksiladanetmoid anterior 2 2
FESS 3 : sinus maksiladanetmoid anterior- 2 2
posterior, sphenoid, frontal
FESS 4 (advance) : FESS 3+ skull base 3 3
Ekstirpasi tumor 1 1
Penutupan defek intrakranial 3 3
Repair atresia koanal 3 3
DCR endoskopi 4 4
Ekstrasi benda asing di hidung dan sinus 1 1
paranasal
Reposisi fraktur hidung 1 1
Skin prick test 4 4
Sniffin stick test 4 4
Penatalaksaan epistaksis anterior dan posterior 1 1
Maksilofasial
Penatalaksanaan trauma wajah (pemasangan 2 2
plate and screw)
Faring
Kauter Faring 1 1
Adenoidektomi 1 1
Tonsilektomi 1 1
Nasofaringoskopi Biopsi 1 1
Biopsi tumor rongga mulut 1 1
Insisi dan eksplorasi abses leher dalam 1 1
Penatalaksanaan kongenital lidah 2 2
Ekstirpasi kista 1 1
Penatalaksanaan OSA 3 3
Laring
Laringoskopi direk (kaku dan fleksibel) 4 4
Medialisasi pita suara 4 4
Lateralisasi pita suara 4 4
Trakeostomi 4 4
PDT (Percutaneus Dilatation Tracheostomy) 4 4
 Penatalaksanaan stenosis subglotis/trakea 4 4
Ekstirpasi tumor laring 1 1
Bedah laring mikroskopik 4 4
Supraglotoplasti 4 4
Leher
Insisi dan eksplorasi abses ruang leher dalam 1 1
Ekstirpasi kista 1 1
Onkologi - Bedah Kepala Leher
Rinotomilateral 1 1
Maksilektomi suprastruktur 2 2
Maksilektomi infratruktur 2 2
Maksilektomitotal 2 2
Hemiglosektomi 2 2
Total glosektomi 2 2
Ekstirpasi angiofibroma 2 2
Hemimandibulektomi 3 3
Segmental mandibulektomi 3 3
Total mandibulektomi 3 3
Degloving 3 3
Hemitiroidektomi 3 3
Tiroidektomi 3 3
Laringektomi 2 2
Ekstirpasi kelenjar liur 2 2
Parotidektomi superfisial 2 2
Parotidektomi total 2 2
Diseksi leher radikal 2 2
Diseksi leher parsial 2 2
Nasofaringektomi 2 2
Kemoterapi 2 2
Rekonstruksi di Bidang THT
Graft dan skin graft 3 3
Flap kepalaleher 3 3
TraktusTrakeoBronkial
Bronkoskopi (kaku/fleksibel) 4 4
Bronchial washing 4 4
Ekstraksi benda asing bronkus 4 4
Esofagus
Esofagoskopi rigid 4 4
FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of 4 4
Swallowing
Ekstraksi benda asing 4 4
Biopsi 4 4
Businasi 4 4
TNE (Transnasal Esophagoscopy) 4 4
 TANDA TANGAN DOKTER PEMOHON : TANGGAL :

dr. Lisa Apri Yanti, Sp.T.H.T.K.L. (K) FICS

III.REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidakdisetujui

Tanggal:

Catatan :

DaftarMitraBestari

Nama Spesialisasi TandaTangan

1. 1.

2. 2.
 3. 3.

4. 4.

5. 5.

IV.REKOMENDASI KOMITE MEDIK SUB KOMITE KREDENSIAL

Tanggal : Sub KomiteKredensial : TandaTangan

1.

2.

3.

4.

5.

Setujusebagaimanapermintaan Disetujuidengancatatan Tidaksetuju

Keterangan / catatan :

Tanggal : Ketua Sub KomiteKredensial : KetuaKomiteMedik :