Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RUMKITBAN SURABAYA

No. SEP : 0217R00201160000374 0217R00201160000374


Tgl. SEP : 27/01/2016 Peserta : TNI AD
No. Kartu : 0001107184296
Nama Peserta : SANTI INDRAWATI COB :
Tgl. Lahir : 1977-07-16 Jenis Rawat : Rawat Jalan / RJTL
Jenis Kelamin : P Kelas Rawat : Kelas I
Poli Tujuan : Poli Kandungan
Asal Faskes Tk. I : TAMAN
Pasien/ Petugas
Diagnosa Awal : Excessive and frequent menstruation with irregular cycle Pasien
Keluarga BPJS Kesehatan
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan ______________ ______________
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke-1

Anda mungkin juga menyukai