Tgl. SEP : 27/01/2016 Peserta : TNI AD No. Kartu : 0001107184296 Nama Peserta : SANTI INDRAWATI COB : Tgl. Lahir : 1977-07-16 Jenis Rawat : Rawat Jalan / RJTL Jenis Kelamin : P Kelas Rawat : Kelas I Poli Tujuan : Poli Kandungan Asal Faskes Tk. I : TAMAN Pasien/ Petugas Diagnosa Awal : Excessive and frequent menstruation with irregular cycle Pasien Keluarga BPJS Kesehatan Catatan : *Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan ______________ ______________ *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta Cetakan ke-1