PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
Jalan RA. Basuni No. 4 Mojokerto, KodePos 61361 JawaTimur
Telp. (0321)321957 Fax. (0321) 390113
Website : http:// mojokertokab.go.id/mjk/sub/dinkes
Email : dinkeskabmojokerto@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada :Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto

Dari :PPTK Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)UPT Puskesmas Gondang
(DAK Bidang Kesehatan )
Tanggal : Maret 2016
Nomor :900/………../416-103.C/2016
Sifat :Biasa
Perihal :Pengajuan Uang Panjar Kegiatan Bulan Maret 2016

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) UPT Puskesmas Gondang
(DAK Bidang Kesehatan), Nomor DPA :1.02 01 34 94 5 2 Tahun 2016, bersama ini kami mengajukan uang
panjar kegiatan sebesar Rp 25.080.000,00 yang akan di gunakan untuk :

Sebagai kelengkapannya kami lampirkan Nota Pencairan Dana dan Kartu Kendali Kegiatan dimaksud.
Demikian atas perkenannya disampaikan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG

RETNO DWI ARISANTI

NIP.19790531 200501 2 017