Lampiran 1

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Pengaruh Pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi Terhadap
Kemampuan Kognitif dan Psikmotor Pasien Dalam Mengontrol Halusinasi
Di Ruangan Pusuk Buhit Rumah Sakit Jiwa Daerah Sumatera Utara-Medan
Oleh : Castro
Saya adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi Pengaruh Pelaksanaan
Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi Terhadap Kemampuan Kognitif dan
Psikmotor Pasien Dalam Mengontrol Halusinasi di Ruangan Pusuk Buhit Rumah
Sakit Jiwa Daerah Sumatera Utara-Medan. Penelitian ini merupakan salah satu
kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi saudara dalam memberikan jawaban atas
segala pertanyaan pada lembaran evaluasi, sesuai dengan pendapat saudara tanpa
dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan
jawaban saudara. Informasi yang diberikan hanya dipergunakan untuk keperluan
penelitian dan pengembangan Ilmu Keperawatan.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat suka rela dan bebas
menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Jika saudara bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menandatangani
surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti
kesukarelaan saudara.
Terima kasih atas pertisipasi saudara untuk penelitian ini.
Tanggal : No. Kode Responden :
Tandan tangan : (Diisi oleh peneliti

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

Instrumen Penelitian

A. Data Demografi

1. Inisial Nama Responden :

2. No Responden :

3. Usia Responden :

4. Pendidikan Formal : SD

SLTP

SLTA

Universitas Sumatera Utara

 B. Lembaran Kuesioner Kemampuan Kognitif dan Lembaran Observasi
Psikomotor Pasien Dalam Mengontrol Halusinasi.

1. Lembaran Kuesioner Kemampuan Kognitif Pasien Dalam Mengontrol

Halusinasi
Pre test Post test
No Sesi Aspek yang dinilai
Menyebutkan Menyebutkan

1 Kemampuan Pasien dapat Mampu Tidak Mampu Tidak

mengenal menyebutkan : mampu mampu

halusinasi
 Isi halusinasi

 Waktu terjadi

halusinasi

 Situasi terjadi

halusinasi

 Perasaan saat

halusinasi

Universitas Sumatera Utara

 2. Lembaran Observasi Psikomotor Pasien Dalam Mengontrol
Halusinasi.
Pre test Post test
No Sesi Aspek yang dinilai
Dilakukan Dilakukan

1 Kemampuan Pasien dapat: Ya Tidak Ya Tidak

menghardik
halusinasi  Menyebutkan
cara yang
selama ini
digunakan
mengatasi
halusinasi
 Menyebutkan
efektivitas cara
 Menyebutkan
cara mengatasi
halusinasi
dengan cara
menghardik
 Memperagakan
menghardik
halusinasi
2 Kemampuan Pasien dapat: Ya Tidak Ya Tidak
mencegah
halusinasi  Menyebutkan
dengan kegiatan yang
melakukan biasa dilakukan.
kegiatan  Memperagakan
kegiatan yang
biasa dilakukan.
 Menyusun
jadwal kegiatan
harian.
 Menyebutkan
dua cara
mengontrol
halusinasi.
3 Kemampuan Pasien dapat: Ya Tidak Ya Tidak
bercakap-
cakap untuk  Menyebutkan
mencegah orang yang biasa
halusinasi diajak bercakap-
cakap.
 Memperagakan
percakapan

Universitas Sumatera Utara

  Menyusun
jadwal
percakapan
 Menyebutkan
tiga cara
mengontrol dan
mencegah
halusinasi.
4 Kemampuan Pasien dapat Ya Tidak Ya Tidak
patuh minum menyebutkan:
obat untuk
mencegah  Lima benar cara
halusinasi minum obat.

 Keuntungan
minum obat.

 Akibat tidak
minum obat.

Dikutip dari Keliat (2005)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

PANDUAN PELAKSANAAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI DALAM MENGONTROL HALUSINASI

1.1. Tujuan

1.1.1. Tujuan Umum

Setelah diberikan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi, pasien dapat

meningkatkan kemampuan mengontrol halusinasi secara bertahap sesuai dengan

prosedur yang disampaikan di sesi 1, sesi 2, sesi 3, sesi 4, dan sesi 5.

1.1.2. Tujuan Khusus

a. Pasien mampu mengenal halusinasi

b. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik.

c. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan.

d. Pasien mampu mencegah halusinasi dengan bercakap-cakap.

e. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat.

1.2. Setting

a. Perawat/peneliti dan pasien duduk bersama dalam lingkaran.

b. Ruangan nyaman dan tenang.

1.3. Tempat

Ruangan sinabung dan cempaka di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi

Sumatera Utara Medan.

1.4. Media

a. Spidol dan papan tulis/whiteboard/flipchart.

Universitas Sumatera Utara

 b. Jadwal kegiatan pasien.

c. Pulpen

d. Beberapa contoh obat.

1.5. Metode

a. Diskusi dan tanya jawab.

b. Berpelaksanaan peran/simulasi dan latihan.

1.6. Perilaku yang diharapkan.

a. Setiap responden/pasien kooperatif dengan perawat.

b. Responden/pasien melakukan arahan yang diberikan dengan benar.

c. Responden/pasien mematuhi aturan.

1.7. Langkah kegiatan

1.7.1. Sesi pertama: Mengenal Halusinasi (waktu 45 menit)

1. Persiapan

a) Memilih pasien sesuai dengan indikasi yaitu pasien dengan perubahan sensori

persepsi: halusinasi.

b) Membuat kontrak dengan pasien.

c) Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan.

2. Orientasi (waktu 10 menit).

a) Salam terapeutik

1. Salam dari perawat/peneliti kepada pasien.

2. Perkenalkan nama dan panggilan perawat/peneliti (pakai papan nama).

3. Menanyakan nama dan panggilan semua pasien (beri papan nama).

b) Evaluasi/ validasi

Universitas Sumatera Utara

 Menanyakan perasaan pasien saat ini.

c) Kontrak

1. Perawat/peneliti menjelaskan tujuan kegiatan yang akan

dilaksanakan, yaitu mengenal suara-suara yang didengar.

2. Perawat/peneliti menjelaskan aturan pelaksanaan berikut:

• Jika ada pasien yang ingin meninggalkan pasien/responden, harus minta

izin kepada perawat/peneliti.

• Lama kegiatan 45 menit.

• Setiap pasien mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai.

3. Tahap kerja (waktu 20 menit)

a) Menjelaskan yang akan dilakukan, yaitu mengenal suara-suara yang didengar

(halusinasi) tentang isinya, waktu isinya, situasi terjadinya, dan perasaan

pasien pada saat terjadi.

b) Meminta pasien menceritakan isi halusinasi, kapan terjadinya, situasi yang

membuat terjadi, dan perasaan pasien saat terjadi halusinasi. Mulai dari pasien

yang sebelah kanan, secara berurutan sampai semua pasien mendapat giliran.

Hasilnya ditulis di whiteboard.

c) Beri pujian pada pasien yang melakukan dengan baik.

d) Simpulkan isi, waktu terjadi, situasi terjadi, dan perasaan pasian dari suara

yang biasa didengar.

Universitas Sumatera Utara

4. Tahap terminasi (waktu 15 menit)

a) Evaluasi

1. Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti Standar Asuhan

Keperawatan Halusinasi.

2. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/responden.

b) Tindak lanjut

Meminta pasien untuk melaporkan isi, waktu, situasi, dan perasaannya jika

terjadi halusinasi.

c) Kontrak yang akan datang

1. Menyepakati pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi yang

akan datang, yaitu cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.

2. Menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan

Halusinasi selanjutnya.

1.7.2. Sesi kedua: Mengontrol Halusinasi dengan Menghardik (waktu 40

menit)

1. Persiapan

a) Mengingatkan kontrak kepada pasien yang telah mengikuti sesi 1.

b) Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan.

2. Orientasi (waktu 10 menit)

a) Salam terapeutik

1. Salam dari perawat/peneliti kepada pasien.

2. Pasien dan perawat/peneliti pakai papan nama.

Universitas Sumatera Utara

 b) Evaluasi/validasi

1. Menanyakan perasaan pasien saat ini.

2. Menanyakan pengalaman halusinasi yang terjadi: isi, waktu, situasi,

dan perasaan.

c) Kontrak

1. Menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu dengan latihan satu cara

mengontrol halusinasi.

2. Menjelaskan aturan pelaksanaan (sama seperti pada sesi 1)

3. Tahap kerja (waktu 20 menit)

a) Meminta pasien menceritakan apa yang dilakukan pada saat mengalami

halusinasi, dan bagaimana hasilnya. Ulangi sampai semua pasien

mendapat giliran.

b) Berikan pujian setiap pasien selesai bercerita.

c) Menjelaskan cara mengatasi halusinasi dengan menghardik halusinasi saat

halusinasi muncul.

d) Memperagakan cara menghardik halusinasi, yaitu ”Pergi jangan ganggu

saya”, ”Saya mau bercakap-cakap dengan...”.

e) Meminta masing-masing pasien memperagakan cara menghardik

halusinasi dimulai dari pasien sebelah kiri perawat/peneliti, berurutan

searah jarum jam sampai semua responden/pasien mendapat giliran.

f) Memberikan pujian dan mengajak semua pasien bertepuk tangan saat

setiap pasien selesai memperagakan menghardik halusinasi.

Universitas Sumatera Utara

4. Tahap terminasi (waktu 10 menit)

a) Evaluasi

1. Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti pelaksanaan Standar

Asuhan Keperawatan Halusinasi.

2. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/responden.

b) Tindak lanjut

1. Menganjurkan pasien untuk menerapkan cara yang telah dipelajari jika

halusinasi muncul.

2. Memasukkan kegiatan menghardik dalam jadwal kegiatan harian

pasien.

c) Kontrak yang akan datang

1. Membuat kesepakatan dengan pasien untuk pelaksanaan Standar

Asuhan Keperawatan Halusinasi yang berikutnya, yaitu belajar cara

mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan.

2. Membuat kesepakatan waktu dan tempat pelaksanaan Standar Asuhan

Keperawatan Halusinasi berikutnya.

1.7.3. Sesi ketiga: Mengontrol Halusinasi dengan Melakukan Kagiatan

(waktu 40 menit)

1. Persiapan

a) Mengingatkan kontrak dengan pasien yang telah mengikuti sesi 2.

b) Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan.

Universitas Sumatera Utara

2. Orientasi (waktu 10 menit)

a) Salam terapeutik

1. Salam dari perawat/peneliti kepada pasien.

2. Pasien dan perawat/peneliti pakai papan nama.

b) Evaluasi/validasi

1. Menanyakan kepada pasien saat ini.

2. Menanyakan cara mengontrol halusinasi yang sudah dipelajari.

3. Menanyakan pengalaman pasien menerapkan cara menghardik

halusinasi.

c) Kontrak

1. Menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu mencegah terjadinya halusinasi

dengan melakukan kegiatan.

2. Menjelaskan aturan pelaksanaan (sama seperti sesi sebelumnya)

3. Tahap kerja (waktu 20 menit)

a) Menjelaskan cara kedua, yaitu melakukan kegiatan sehari-hari. Memberi

penjelasan bahwa dengan melakukan kagiatan yang teratur akan mencegah

munculnya halusinasi.

b) Meminta tiap pasien menyampaikan kegiatan yang biasa dilakukan setiap

sehari-hari, dan tulis di whiteboard.

c) Membagikan formulir jadwal kegiatan harian. Perawat/peneliti menulis

formulir yang sama whiteboard.

d) Membimbing satu persatu pasien untuk membuat jadwal kegiatan harian,

dari bangun pagi sampai tidur malam. Pasien menggunakan formulir yang

Universitas Sumatera Utara

 telah disediakan terlebih dahulu, perawat/peneliti menggunakan

whiteboard.

e) Melatih pasien memperagakan kagiatan yang telah disusun.

f) Pujian dengan tepuk tangan bersama kepada pasien yang sudah selesai

membuat jadwal dan memperagakan kegiatan.

4. Tahap terminasi (waktu 10 menit)

a) Evaluasi

1. Menanyakan perasaan pasien setelah selesai menyusun jadwal kegiatan

dan memperagakannya.

2. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/responden.

b) Tindak lanjut

Menganjurkan pasien melaksanakan dua cara mengontrol halusinasi,

yaitu menghardik dan melakukan kegiatan.

c) Kontrak yang akan datang

1. Membuat kesepakatan dengan pasien untuk pelaksanaan Standar

Asuhan Keperawatan Halusinasi berikutnya, yaitu mengontrol

halusinasi dengan cara bercakap-cakap.

2. Membuat kesepakatan waktu dan tempat.

Universitas Sumatera Utara

1.7.4. Sesi keempat: Mencegah Halusinasi dengan Bercakap-Cakap (waktu

40 menit)

1. Persiapan

1. Mengingatkan kontrak dengan pasien yang telah mengikuti sesi 3.

2. Perawat/peneliti membuat kontrak dengan pasien.

3. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan.

2. Orientasi (waktu 10 menit)

1. Salam terapeutik

1. Salam dari perawat/peneliti kepada pasien.

2. Pasien dan perawat/peneliti pakai papan nama.

2. Evaluasi/validasi

1. Menanyakan perasaan pasien saat ini.

2. Menanyakan pengalaman pasien setelah menerapkan dua cara yang

telah dipelajari (menghardik dan menyibukkan diri dengan kegiatan

yang terarah) untuk mencegah halusinasi.

3. Kontrak

1. Menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu mengontrol halusinasi dengan

bercakap-cakap.

2. Menjelaskan aturan pelaksanaan (sama dengan sesi sebelumnya).

3. Tahap kerja (waktu 20 menit)

a) Menjelaskan pentingnya bercakap-cakap dengan orang lain untuk

mengontrol dan mencegah halusinasi.

Universitas Sumatera Utara

 b) Meminta tiap pasien menyebutkan orang yang biasa diajak bercakap-

cakap.

c) Meminta tiap pasien menyebutkan pokok pembicaraan yng biasa dan bisa

dilakukan.

d) Memperagakan cara bercakap-cakap jika halusinasi muncul “Suster, ada

suara di telinga, saya mau ngobrol saja dengan suster” atau “Suster,

tentang kapan saya boleh pulang”.

e) Meminta pasien untuk memperagakan percakapan dengan orang

disebelahnya.

f) Berikan pujian atas keberhasilan pasien.

g) Mengulangi tahap kerja pada point e s/d f sampai semua pasien mendapat

giliran.

4. Tahap terminasi (waktu 10 menit)

a) Evaluasi

1. Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti pelaksanaan Standar

Asuhan Keperawatan Halusinasi.

2. Menanyakan cara mengontrol halusinasi yang sudah dilatih.

3. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/responden.

b) Tindak lanjut

Menganjurkan pasien untuk menggunakan tiga cara mengontrol

halusinasi, yaitu menghardik, melakukan kegiatan harian, bercakap-cakap.

Universitas Sumatera Utara

 c) Kontrak yang akan datang

1. Membuat kesepakatan dengan pasien untuk pelaksanaan Standar

Asuhan Keperawatan Halusinasi berikutnya, yaitu belajar cara

mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat.

2. Menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan.

1.7.5. Sesi kelima: Mengontrol Halusinasi dengan Patuh Minum Obat

(waktu 40 menit)

1. Persiapan

a) Mengingatkan kontrak pada pasien yang telah mengikuti sesi 4.

b) Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan.

2. Orientasi (waktu 10 menit)

a) Salam terapeutik

1. Salam dari perawat/peneliti kepada pasien.

2. Perawat/peneliti dan pasien memakai papan nama.

b) Evaluasi/validasi

1. Menanyakan perasaan pasien saat ini.

2. Menanyakan pengalaman pasien mengontrol halusinasi setelah

menggunakan tiga cara yang telah dipelajari (menghardik,

menyibukkan diri dengan kegiatan dan bercakap-cakap).

c) Kontrak

1. Menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu mengontrol halusinasi dengan

patuh minum obat.

2. Menjelaskan aturan pelaksanaan (sama seperti sesi sebelumnya).

Universitas Sumatera Utara

3. Tahap kerja (waktu 20 menit)

a) Menjelaskan untungnya patuh minum obat, yaitu mencegah kambuh

karena obat memberi perasaan tenang, memperlambat kambuh.

b) Menjelaskan kerugian tidak patuh minum obat, yaitu penyebab kambuh.

c) Meminta pasien menyampaikan obat yang dimakan dan waktu

memakannya. Buat daftar di whiteboard.

d) Menjelaskan lima benar minum obat yaitu benar obat, benar waktu minum

obat, benar orang yang minum obat, benar cara minum obat, benar dosis

minum obat.

e) Meminta pasien menyebutkan lima benar cara minum obat, secara

bergiliran.

f) Berikan pujian pada pasien yang benar.

g) Mendiskusikan perasaan pasien sebelum minum obat (catat di

whiteboard).

h) Mendiskusikan perasaan pasien setelah teratur minum obat (catat di

whiteboard).

i) Menjelaskan keuntungan patuh minum obat, yaitu salah satu mencegah

halusinasi/ kambuh.

j) Meminta pasien menyebutkan kembali keuntungan patuh minum obat dan

kerugian tidak patuh minum obat.

k) Memberi pujian tiap kali pasien mampu menjawab dengan benar.

Universitas Sumatera Utara

4. Tahap terminasi (waktu 10 menit)

a) Evaluasi

1. Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti pelaksanaan Standar

Asuhan Keperawatan Halusinasi.

2. Menanyakan jumlah cara mengontrol halusinasi yang sudah dipelajari.

3. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/responden.

b) Tindak lanjut

Menganjurkan pasien untuk menggunakan empat cara mengontrol

halusinasi, yaitu menghardik, melakukan kegiatan harian, bercakap-cakap, dan

patuh minum obat.

c) Kontrak yang akan datang

1. Mengakhiri sesi pelaksanaan Standar Asuhan Keperawatan Halusinasi

untuk mengontrol halusinasi.

2. Membuat kesepakatan baru untuk Standar Asuhan Keperawatan

Halusinasi yang lain sesuai indikasi pasien.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

RIWAYAT HIDUP

Nama : Castro

Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Dalam/ 13 Maret 1987

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Desa Sialang Palas, Kecamatan Lubuk Dalam,

Kabupaten Siak, Riau

Riwayat Pendidikan :

1. SD Negeri 035 Lubuk Dalam Tahun 1993-1999

2. SLTP Negeri 1 Kerinci Kanan Tahun 1999-2002

3. SMA Negeri 1 Siak Tahun 2002-2005

4. DIII Keperawatan Harapan Mama Tahun 2005-2008

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10
MASTER TABEL
Kemampuan Kemampuan
No Kognitif dan Kognitif dan
Usia Responden Pendidikan Psikomotor Psikomotor
Responden
(Tahun) Responden Responden Responden

Pra test Post test

01 30 SD 4 8

02 36 SD 4 10

03 21 SLTA 3 15

04 37 SLTP 5 15

05 41 SLTP 3 15

06 52 SD 5 16

07 31 SLTP 4 16

08 33 SD 4 16

09 24 SD 3 16

10 32 SD 4 16

11 37 SLTA 4 17

12 35 SLTP 5 17

13 34 SLTA 5 17

14 39 SLTA 5 17

15 38 SLTA 5 17

16 48 SLTA 6 17

17 40 SD 4 17

18 30 SD 4 17

19 55 SD 3 17

Universitas Sumatera Utara

20 29 SD 3 17
21 40 SLTP 3 17
22 35 SLTP 3 17
23 36 SLTP 3 18
24 39 SLTP 3 19
25 30 SLTA 4 19
26 38 SLTP 5 19
27 38 SLTA 5 19
28 37 SLTA 5 19
29 27 SLTA 5 19
30 30 SLTA 5 19
31 45 SLTP 5 19
32 28 SLTP 5 19
33 28 SD 5 19
34 30 SLTA 6 19
35 36 SD 6 19
36 35 SLTP 4 19
37 36 SLTP 5 19
38 28 SLTP 4 19
39 32 SLTP 4 19
40 27 SD 4 19

Universitas Sumatera Utara