STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : OKI
Tanggal Pemeriksaan : 24 April 2019

2. Anamnesis (Autoanamnesis dan alloanamnesis)

a. Keluhan Utama
Pandangan kabur pada kedua mata sejak 1 tahun yang lalu.
Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis mata di RSMH Palembang dengan
diagnosis gangren diabetikum pedis sinistra
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak sekitar 1 tahun yang lalu pasien mengeluh pandangan kabur pada
kedua mata, mata merah (-) dan mata berair (-). Pandangan melihat seperti
terowongan (-), melihat bintik hitam (-). Pasien mengeluh padangan
berasap (+), pandangan ganda (-), pandangan silau (-) dan melihat benda
terbang (-)

c. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (+) sejak + 10 tahun yang lalu, terkontrol
• Riwayat trauma mata (-)
• Riwayat menggunakan kacamata sebelumnya (-)
 • Riwayat operasi sebelumnya (-)
• Riwayat alergi (-)
• Riwayat Asma (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi (-) pada keluarga
Riwayat kencing manis (-) pada keluarga
Riwayat alergi pada keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/min regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 22 x/min
Suhu : 36,5 oC
Status gizi : gizi baik

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra
Visus 6/30 PH(-) 6/21 PH (-)
Tekanan Intraokular 25,1 mmHg 19,9 mmHg
 Okuli Dekstra Okuli Sinistra
KBM Ortoforia
GBM 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Palpebra Tenang Tenang
Konjungtiva Tenang Tenang
Kornea Jernih, FT (-) Jernih, FT (-)
BMD VH2 VH2
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, sentral, refleks Bulat, sentral, refleks
cahaya (+), diameter 3 cahaya (+), diameter 3 mm
mm
Lensa Keruh , ST(+) Keruh, ST (+)
Segmen Posterior
Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna: Bulat, batas tegas, warna:
merah, c/d: 0,3 , a:v=2:3, merah, c/d: 0,3 , a:v=2:3,
NVD (-) NVD (-)
Makula Refleks Fovea (+) Refleks Fovea (+)
Retina Kontur pembuluh darah Kontur pembuluh darah
baik, perdarahan (-), baik, perdarahan (-),
eksudat (-) dan NVE (-) eksudat (-) dan NVE (-)
 I S N T I S N T

SL + + + + SL + + + +

TM + + + - TM + + - +

SS - - - - SS - - - -

IR - - - - IR - - - -

PIG - - - - PIG - - - -

PAS - - - - PAS - - - -

JAM - - - - JAM - - - -

Neo - - - - Neo - - - -
VASC VASC

4. Pemeriksaan Penunjang
- Pro OCT (Optical Coherence Tomography)
- Pro HVFA (Humphrey Visual Field Analyzer)
5. Diagnosis Banding
- PAC OD + PACS OS + Katarak Senilis imatur ODS
- PACG OD + PACS OS + Katarak Senilis imatur ODS
- Hipertensi okuli OD + Katarak Senilis Imatur ODS
- Retinopati Diabetikum ODS + Katarak Senilis Imatur ODS

6. Diagnosis Kerja
PAC OD + PACS OS + Katarak Senilis imatur ODS

7. Tatalaksana
1. Informed Consent
2. Non Farmakologi
- Regulasi gula darah

3. Komunikasi, Informasi dan Edukasi

 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan prognosisnya.
 Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pengobatan dan
pemeriksaan yang akan dilakukan.
  Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini memang dapat
terjadi pada lansia
 Menjelaskan kepada pasien cara pemberian preparat anti
gloukoma di tepi kelopak mata.

4. Farmakologi
 Timol 0,5% 2x1 OD
5. Konsul ke dokter spesialis mata
 Pro OCT
 Pro Humprey
 Iridektomi

8. Prognosis
- Okuli Dextra
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
- Okuli Sinistra
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 ANALISIS KASUS
Ny H/45 tahun/ Pr dengan keluhan pandangan kabur pada kedua mata sejak 1
tahun yang lalu. Pandangan melihat seperti terowongan (-), melihat bintik hitam (-
) dan kedua mata berair disangkal. Pasien mengeluh padangan berasap (+),
pandangan ganda (-) dan pandangan silau (-). Riwayat mengalami keluhan yang
sama sebelumnya, hipertensi, trauma mata, memakai kacamata, operasi, alergi dan
asma disangkal. Pasien menderita kencing manis sejak + 10 tahun yang lalu,
terkontrol.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Pada
pemeriksaan oftalmologi didapatkan VOD 6/30 PH(-) dan VOS 6/21 PH (-). Nilai
tekanan intraokuler VOD 25,1 mmHg dan VOS 19,9 mmHg. Pada segmen anterior
OD dan OS didapatkan lensa keruh dengan ST (+) dan BMD tampak . Pada segmen
psterior didapatkan RFODS (+) , Fundus ODS didapatkan Papil bulat, batas tegas,
warna: merah, c/d: 0,3 , a:v=2:3, NVD (-), Refleks Fovea (+) dan retina dengan
kontur pembuluh darah baik.

Dari anamnesis dan pemerisaan fisik yang dilakukan pada pasien, maka
diagnosis kerja pasien adalah PAC OD + PACS OS + Katarak Senilis imatur ODS.
Pada pasien didapatkan adanya gejala subjektif yaitu padangan berasap akibat
sesuatu kekeruhan lensa yang diakibatkan proses denaturasi protein yang
dipengaruhi usia. Gejala objektif adanya tekan intraokuler yang tinggi di mata
sebelah kanan dan dilakukan pemeriksaan gonioskopi didapatkan kesan sudut mata
tertutup sedangkan pada mata kiri tekanan intraokuler dalam batas normal dan
pemeriksaan gonioskopi didaptkan kesan sudut mata tertutup.
Kejadian primary angle closure berkaitan tehadap jenis kelamin, usia dan
heriditer. Dimana kejadian PAC 2 sampai 4 kali lebih sering terjadi pada wanita
daripada pria dan usia >40 tahun lebih banyak berisiko mengalami PAC. Etiologi
sudut tertutup pada individu muda paling sering dikaitkan dengan anomali
struktural atau perkembangan daripada blok pupil. Kejadian PAC meningkat pada
keluarga tingkat pertama dari individu yang terkena dampak. Pada orang kulit putih,
prevalensi PAC pada keluarga tingkat pertama telah dilaporkan antara 1% dan 12%,
sedangkan hasil dari survei pada populasi China menunjukkan bahwa risikonya 6
kali lebih tinggi pada pasien dengan riwayat keluarga. Pada penderit PAC dapat
diberikan obat golongan Antagonis beta adrenergic yaitu Timolol 0,5 % bertujuan
untuk mengurangi produksi aqueous humor.

Lensa merupakan suatu struktur yang transparan. Transparansi dari lensa

dapat terganggu akibat dari proses degeneratif yang menyebabkan terjadinya
opakifikasi dari serabut-serabut lensa. Pembentukan opasitas di lensa dikenal
dengan istilah katarak. Pada pasien ini ditemukan adanya katarak senilis imatur
pada occuli sinistra. Katarak senilis juga dikenal dengan istilah ‘age-related
cataract’ yang merupakan tipe paling sering dijumpai pada individu yang berusia
diatas 50 tahun. Ketika usia mencapai 70 tahun, lebih dari 90% individu yang
berusia demikian mengalami katarak senilis. Kondisi ini biasanya bersifat bilateral,
namun hampir selalu pada satu mata yang terlebih dahulu terkena dari mata yang
satunya. Secara morfologis, katarak terbagi atas dua bentuk yaitu kortikal (soft
cataract) dan nuklear (hard cataract). Sangat umum dijumpai kedua katarak
kortikal dan nuklear dalam satu mata. Etiopatogenesis dari katarak hingga masih
belum jelas, namun katarak senilis merupakan salah satu proses yang terjadi dalam
penuaan. Pandangan berasap yang dialami oleh pasien ini merupakan tanda dari
katarak.
LAMPIRAN

Gambar 1. Okuli Dekstra dan Sinistra dalam keadaan terbuka

Gambar 2. Okuli Dekstra dan Sinistra dalam keadaan tertutup

Gambar 3. Okuli Sinistra

Gambar 4. Okuli Dekstra