DRAFT NASKAH

PERJANJIAN KERJASAMA

antara

RUMAH SAKIT WAVA HUSADA

Jl. Panglima Sudirman No. 99A
Kepanjen Malang 65163
Telp. (0341) 393000
www.wavahusada.com

dengan

SMK WIYATA HUSADA

Jl. Purwosenjoto 14 Bulukerto – Kota Batu
Telp. (0341) 512945
 NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA
RUMAH SAKIT WAVA HUSADA
Nomer :

DENGAN

SMK WIYATA HUSADA KOTA BATU

Nomer : 800/5/201.102.SMKWIDA/2011

TENTANG
PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN PRAKTEK KLINIK PROFESI
DI RUMAH SAKIT WAVA HUSADA

Pada hari ini ............ tanggal .......... bulan .......... tahun ................. bertempat di Malang,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Direktur Utama Rumah Sakit Wava Husada
Bertindak dan bertanggung jawab atas nama Rumah Sakit Wava Husada Selanjutnya
disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : MOCHAMAD SYAMSOEDIN, S.Pd

NIP : 19701010 200801 1 023
Jabatan : Kepala Sekolah SMK Wiyata Husada
Bertindak dan bertanggung jawab atas nama SMK Wiyata Husada Kota Batu
selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Kedua belah pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam

Pelaksanaan Pengalaman Belajar Lapangan Keperawatan di Rumah Sakit Wava Husada,
pada Departemen :
 Keperawatan Medical Bedah ( KMB )
  Keperawatan Anak ( Pediatric Nursing )
 Keperawatan Maternitas ( Maternity Nursing )
 Keperawatan Emergency ( Emergency Nursing )
sesuai dengan ketentuan dibawah ini .

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal I

Yang dimaksud dengan Naskah Perjanjian Kerja sama ini adalah :

1. Rumah Sakit Wava Husada sebagai Pihak pertama merupakan Rumah Sakit yang
dipergunakan sebagai Rumah Sakit tempat pendidikan.

2. SMK Wiyata Husada Kota Batu sebagai Pihak Kedua merupakan lembaga
Pendidikan Keperawatan setingkat SLTA.

BAB II
DASAR DAN TUJUAN

Pasal 2
Landasan Dasar

1. Kerja sama ini didasarkan pada kebutuhan bersama dalam rangka meningkatkan
kesejahteraan masyarakat melelui upaya kesehatan dengan berdasarkan Pancasila
dan Undang – undang Dasar tahun 1945 yang menghayati azas gotong royong
dan kekeluargaan serta prinsip yang saling menguntungkan untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan.

2. Undang – undang nomor 23/1992, tentang kesehatan.

3. Peraturan pemerintah nomor 30/1999, tentang Pendidikan Tinggi.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan Pendidikan.

5. Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan.

 Pasal 3
Tujuan

Kerjasama ini bertujuan untuk :

1. Mendidik peserta didik yang profesional dalam ilmu kesehatan dan keperawatan
dengan memberikan bekal pengetahuan, keterampilan, dan sikap bagi peserta
didik.

2. Meningkatkan pengabdian ilmu kesehatan dan keperawatan kepada masyarakat.

BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 4
Wewenang dan Tanggung Jawab Pihak Pertama

1. Mengijinkan Pihak Kedua untuk memakai dan memanfaatkan sarana yang sesuai
denga daya tampung ataun kemampuan Rumah Sakit Wava Husada yang ada
Pihak Pertama yang diperlukan untuk kepentingan pendidikan dan pelayanan.

2. Menyediakan tenaga pengajar dan tenaga pembimbing klinik yang dibutuhkan.

3. Penunjukan tenaga pengajar dan tenaga pembimbing praktek adalah wewenang

Pihak Pertama.

4. Menentukan instalasi, unit atau ruang yang dijadikan tempat pendidikan sesuai
dengan kemampuan yang hendak dicapai oleh peserta didik seperti yang diajukan
oleh Pihak Kedua.

5. Memberikan bimbingan dan pengalaman praktik kepada peserta didik yang

menyangkut aspek pengetahuan, keterampilan dan sikap.

6. Memberikan hasil evaluasi yang menyangkut kegiatan praktik peserta didik kepada
Pihak Kedua.

7. Memberikan teguran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bila
perlu mengembalikan peserta didik kepada Pihak Kedua, bila peserta didik yang
bersangkutan telah melanggar disiplin dan ketentuan / peraturan tata tertib Pihak
Pertama.
 Pasal 5
Wewenang dan tanggung jawab Pihak Kedua

1. Mengajukan permohonan dan proposal rencana kegiatan Pengalaman Belajar

Lapangan Keperawatan sesuai dengan kemampuan yang hendak dicapai peserta
didik kepada Pihak Pertama.

2. Memenuhi semua prosedur dan ketentuan yang berlaku di lingkungan Pihak

Pertama yang berkaitan erat dengan kegiatan praktik lapangan baik yang bersifat
teknis maupun administratif.

3. Mmberikan imbalan yang layak kepada tenaga pengajar, tenaga pembimbing dan
tenaga administrasi Pihak Pertama yang sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit
Wava Husada.

4. Mengganti setiap kerusakan fasilitas yang terjadi pada Pihak Pertama sebagai
akibat dari kelalaian peserta didik , selama kegiatan praktik lapangan pada masa
akhir praktik.

5. Mengadakan bimbingan dan atau supervisi serta memonitor kegiatan praktik

lapangan peserta didik di Pihak Pertama.

6. Memberikan evaluasi/masukan untuk perbaikan sistim pengajaran dan bimbingan

praktik lapangan kepada Pihak Pertama.

7. Menerima hasil evaluasi kemampuan peserta didik selama praktik lapangan dari
Pihak Pertama.
 BAB IV
KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN

Pasal 6
Ketentuan Lain

1. Selama berada di lingkungan Pihak Pertama, peserta didik dan pembimbing klinik
dari Pihak Kedua harus mentaati peraturan dan prosedur yang berlaku.

Pasal 7
Aturan Perubahan

1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk kurun waktu 3 (tiga) tahun sejak
ditandatangani kesepakatan ini dan dapat diperpanjang lagi dalam kurun waktu
yang sama.

2. Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerja sama ini kedua pihak akan
mengadakan evaluasi sedikitnya sekali dalam setahun.

3. Apabila ada perubahan atas ketentuan perjanjian kerja sama ini, akan dilakukan
musyawarah kekeluargaan antara Kedua Pihak.

BAB V
PENUTUP

Pasal 8
Penutup

1. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama, akan diatur kemudian
melalui musyawarah kekeluargaan antara kedua belah pihak untuk mencapai
mufakat.

2. Bilamana terjadi kesalahan dan atau kekeliruan dalam perjanjian kerja sama ini,
kedua belah pihak sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini untuk
mengadakan pebaikan perjanjian kerjasama.
3. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA SEKOLAH DIREKTUR
SMK WIYATA HUSADA RS. PUNTEN RUMAH SAKIT WAVA HUSADA
KOTA BATU

MOCH. SYAMSOEDIN, S.Pd __________________________

NIP. 19701010 200801 1 023
Nomor : 005/5/201.102.SMKWIDA/2011
Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Permohonan Naskah Kerjasama

Kepada:
Yth. Direktur RUMAH SAKIT WAVA HUSADA
Di –
T e m p a t

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan akan

dilaksanakannya Praktek Klinik Keperawatan di SMK Wiyata Husada Kota
Batu, yang berada dibawah Yayasan Norma Wiyata Husada, kami mohon
kepada Bapak / Ibu Direktur Rumah Sakit Wava Husada berkenan menerima
naskah kerjasama.

Adapun draft naskah kerjasama sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terima

kasih, dengan iringan doa Jazaakumulloh Ahsanal Jaza.

Wallohul Muwafiq Ila Aqwamith Thorieq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Batu, 8 September 2011

Kepala Sekolah
SMK Wiyata Husada RS. Punten
Kota Batu,

MOCH. SYAMSOEDIN, S.Pd

NIP. 19701010 200801 1 023
Lampiran

TARIP PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

TARIP
NO JENIS PELAYANAN Jasa Jasa
Jumlah
Sarana Pelayanan
1. Praktek Kerja Kelompok Bidang Kesehatan
s/d 40 orang per minggu :
1. Setingkat SLTA 30.000 2.000 32.000
2. Diploma I, II, III 100.000 6.000 106.000
3. Strata I / Diploma IV 150.000 10.000 160.000
4. Strata II 200.000 20.000 220.000
Keterangan :
- Js. Sarana untuk 1 kali kegiatan.
- Js. Sarana untuk 1 kali org / minggu
2. Praktek Kerja Kelompok Bidang Kesehatan
lebih dari 40 orang per minggu :
1. Setingkat SLTA 40.000 2.000 42.000
2. Diploma I, II, III 150.000 6.000 156.000
3. Strata I / Diploma IV 200.000 10.000 210.000
4. Strata II 250.000 20.000 270.000
Keterangan :
- Js. Sarana untuk 1 kali kegiatan.
- Js. Sarana untuk 1 kali org / minggu
3. Honorarium CI
1. Diploma III 10.000
2. Strata I / Diploma IV 15.000
Keterangan :
- Per mhs per. minggu