CLINICAL PATHWAY

PLASENTA PREVIA TOTALIS PADA KEHAMILAN ATERM

Rumah Sakit ALMAH
No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
hari
Kode ICD:
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
/
Kode ICD:
Komplikasi R.Rawat/Klas
Ya/Tidak
Kode ICD:
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN

HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD Pasien masuk via IGD

Dokter Spesialis
a. ASESMEN AWAL
Tim IPD
MEDIS Pasien masuk via RJ
Tim Anestesi
Tim Rehabilitasi Medik

Perawat Primer:
kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda- Dilanjutkan dengan
b. ASESMEN AWAL
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, Asesmen Bio-Psiko- Sosial,
KEPERAWATAN
nyeri, status fungsional: bartel index, risiko Spiritual dan Budaya.
jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi &
budaya
Darah rutin, BT/ CT, GDS, HbsAg
2. LABORATORIUM Urin rutin
Varian
3. RADIOLOGI/ USG
IMAGING
CTG
4. KONSULTASI Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b. ASESMEN Perawat Penanggung Jawab: asesmen bio,
KEPERAWATAN psiko, sosial, spiritual, budaya
(-)

Lihat risiko malnutrisi melalui

skrining gizi dan mengkaji data
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) antropometri, biokimia, fisik/
klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal dalam 48 jam. Pasien
setelah pembedahan & menyusui
termasuk dalam kondisi khusus
yang perlu mendapat pengkajian
H H H

Telaah Resep
d. ASESMEN H Dilanjutkan dengan intervensi
FARMASI Rekonsiliasi Obat farmasi sesuai hasil telaah dan
rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
MEDIS Plasenta Previa Totalis

a. Kode (00146): Cemas

b. Kode (00148): Takut
Masalah Keperawatan yang
c. Kode (00132): Nyeri Akut
dijumpai setiap hari.
b. DIAGNOSIS d. Kode (00027): Defisit Volume Dibuat oleh perawat penanggung
KEPERAWATAN Cairan
jawab, sesuai dengan NANDA.
e. Kode (00248): Risiko Perlambatan
Int
Pemulihan Luka

f. Kode (00094): Risiko Intoleran Aktifitas

Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan

rencana tindakan bedah/ operasi seksio
sesarea pasien dipuasakan ditandai dengan
asupan makanan lebih rendah dari kebutuhan
Sesuai dengan data asesmen,
(NI -1.4)
kemungkinan saja ada diagnosis
c. DIAGNOSIS GIZI
lain atau diagnosis berubah
Meningkatnya kebutuhan energi dan protein selama perawatan.
berkaitan dengan peningkatnya kebutuhan
ditandai dengan pembedahan seksio sesarea
saat melahirkan dan ibu menyusui (NI-5.1)

Jadwal kontrol Post Op

Identifikasi Kebutuhan di rumah
7. DISCHARGE (-) H H Program pendidikan pasien dan
PLANNING Indentifikasi pendukung mobilisasi keluarga

Informasi pemberian obat dirumah

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/
Rencana terapi Oleh semua pemberi asuhan
INFORMASI MEDIS
berdasarkan kebutuhan dan juga
Informed Consent
berdasarkan Discharge Planning.
(-) (-) (-)

Edukasi gizi dapat dilakukan

Diet Pasca bedah seksio adalah diet post bersamaan dengan kunjungan
b.EDUKASI &
partum/diet ibu menyusui tinggi energi dan awal, atau dapat juga dilakukan
KONSELING GIZI
tinggi protein sesuai dengan kebutuhan pada hari ke 4 atau hari ke
5 saat pasien akan kembali
pulang
a. Penurunan Kecemasan
(+)
Pengisian formulir informasi dan
c. EDUKASI b. Manajemen Nyeri
edukasi terintegrasi oleh pasien
KEPERAWATAN c. Tanda-tanda Infeksi dan atau keluarga
(-)

d. Mobilisasi Post Operasi SC

Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI Meningkatkan kepatuhan pasien
Konseling Obat meminum/ menggunakan obat

PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPIMEDIKA MENTOSA
(+) (+)
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
a. INJEKSI Metronidazole 500mg/ 8jam (+) (+)

Ketorolac 30mg/ 8jam Varian

(+) (+)
Cairan kristaloid
b. CAIRAN INFUS
Varian
(-) (+)
Sulfas ferosus 1x360 mg, PO
c. OBAT ORAL (-)
Asam mefenamat 3x500 mg, PO
Sulfas ferosus 1x360 mg, PO
d. OBAT PULANG
Asam mefenamat 3x500 mg, PO
Cefadroxil 500mg 2x1 (+)

10.T AT AL AKS AN A / INTERVENSI (TLI)

Seksio Sesarea Ditetapkan pre op
a. TLI MEDIS
Pemasangan kateter urine 1x24 jam

a. Kode NIC (413): TTY (baseline )/4 jam

b. Kode NIC (6771): Monitor DJJ dan
Gerakan Janin
b. TLI c. Kode NIC (4190): Pasang IV line dengan
KEPERAWATAN cairan RL
d. Kode NIC (0580): Pasang Kateter Urin

e. Kode NIC (5820): Penurunan

Kecemasan/Takut
 f. Kode NIC (2880): Persiapan
Operasi: Berdoa, Cek Obat,
Edukasi, Persiapan fisik: Mandi, ganti
pakaian, pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan.

g. Kode NIC (309): Check list pra bedah

h. Kode NIC (7890): Membantu Transport
Ke Ruang OK
i. Kode NIC (6750): Perawatan Persalinan
Caesar
j. Kode NIC (1400): Manajemen nyeri
k. Kode NIC (4120): Manajemen
Cairan
1. Kode NIC (3360): Perawatan luka
m. Kode NIC (0221): Latihan mobilisasi

n. Kode NIC (6040): Terapi Relaksasi

o. Kode NIC (1450): Manajemen
Nause/Mual
p. Kode NIC (6540): Kontrol Infeksi

q. Kode NIC (2300): Pemberian Obat-obatan

r. Kode NIC (0180): Manajemen
Energi
s. Kode NIC (1800): Memenuhi Perawatan
Diri

Diet Tinggi Energi Tinggi Protein (Setelah
c. TLIGIZI
pembedahan dan menyusui)
d. TLI FARMASI Rekomendasi Kepada DPJP
Bentuk makanan, kebutuhan zat
gizi disesuaikan dengan usia dan
kondisi klinis pasien. Umumnya
bentuk makanan biasa
Seuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP Rencana Asuhan
a. Kode NOC (0419): Shock hipovolemik
teratasi

b.Kode NOC (0802): Tanda-tanda Vital

dalam batas normal

b. KEPERAWATAN c. Kode NOC (0602): Cairan/hidrasi Mengacu pada NOC

terpenuhi
d.Kode NOC (0111): Status Fetal dalam
batas normal

e. Kode NOC (1402): Cemas/takut terkontrol

 Monitoring asupan makan
Monitoring Antropometri
Monitoring Biokimia
c. GIZI
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
d. FARMASI
Pemantauan Terapi Obat
Sesuai dengan masalah gizi dan
tanda gejala yang akan dilihat
kemajuannya.
Monev atau re asesmen hari ke 4
atau hari ke 5 bisa dilakukan atau
tidak tergantung situasi dan
kondisi
Mengacu pada IDNT
(International Dietetics &
Nutrition Terminology)
Menyusun Software interaksi
Dilanjutkan dengan intervensi
farmasi yang sesuai

12. MOBILISASI/ REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai
Program post op hari 2 sampai hari pulang
kondisi pasien namun dianjurkan
b. KEPERAWATAN
mobilisasi dini sejak 12 jam post
c. FISIOTERAPI operasi
13. OUTCOME/HASIL

Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 hari

Mobilisasi bertahap dengan pendamping

a. MEDIS
Luka operasi baik
Kontraksi uterus baik
Tidak ada perdarahan per vaginam
Mobilisasi mandiri dengan support
a. Kode NOC (0419): Shock
Hipovolemik Teratasi
b.Kode NOC (0802): Tanda-tanda Vital
dalam batas normal
c. Kode NOC (0602): Cairan/hidrasi Mengacu pada NOC dilakukan
b. KEPERAWATAN
terpenuhi dalam 3 shift
d.Kode NOC (0111): Status Fetal
Dalam Batas Normal
e. NOC (1402): Cemas/takut terkontrol
Asupan makanan >80%
Status Gizi Optimalisasi
c. GIZI Ketepatan Pemberian Diet Diet sesuai dan pemberian tepat
Ketepatan waktu pemberian makan
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup
d. FARMASI
Obat rasional pasien

Status pasien/ tanda vital sesuai

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC
dengan PPK
15. RENCANA PULANG/
Resume Medis dan Keperawatan
EDUKASI Pasien membawa Resume
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
PELAYANAN Perawatan/Surat Rujukan
umum pasien
LANJUTAN /Surat Kontrol/Homecare saat
Surat pengantar kontrol pulang.

VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana

Verivikasi

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
V Bila sudah dilakukan
 Nomor CP:
Clinical Pathways Tanggal berlaku:
PREOPERASI DAN PASCAOPERASI SEKSIO Nomor revisi:
SESAREA ELEKTIF

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus : G..P..A.._____________________________________________________
Riwayat SC sebelumnya: YA/ Tidak...Tahun.. Riwayat alergi
obat______________________________________________________

Aspek Pelayanan H-I H-II H-III H-IV

1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Menanyakan keluhan pasien : mules ingin melahirkan, keluar lendir [ ]
darah, keluar air dari jalan lahir
 Menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita pasien. [ ]
 Melakukan pemeriksaan tanda vital [ ]
 Melakukan pemeriksaan obstetri : denyut jantung janin – [ ]
Kardiotokografi
 Melakukan pemeriksaan genitalia eksterna [ ]
 Melakukan pemeriksaan dalam / VT [ ]
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
 Melengkapi status obstetri oleh dokter atau bidan [ ]
 TTV [ ]
 Memantau tingkat nyeri [ ] [ ] [ ]
 Memantau adanya keterbatasan mobilisasi [ ] [ ] [ ]
 Memantau keberhasilan ibu dalam menyusui [ ] [ ] [ ]
 Memantau adanya gangguan miksi dan defekasi [ ] [ ] [ ]
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
 Mengecek hasil pemeriksaan lab saat preop di poli obgin (Darah rutin, [ ]
CT/BT, HbsAg, GDS, golongan darah)
- Melengkapi kekurangan pemeriksaan (jika ada)
 Mengecek hasil EKG [ ]
 Hemoglobin darah (post op) [ ]
4. Tindakan Medis
 1 jam sebelum operasi melakukan tindakan :
a. Pemasangan infus [ ]
b. Pencukuran rambut pubis. [ ]
c. Melepaskan semua aksesoris (mis. Perhiasan, gigi palsu) [ ]
 1/2 jam sebelum operasi memberi injeksi antibiotika [ ]
 Pemasangan Foley catheter (dilakukan di kamar operasi setelah
dilakukan anestesi)
 memberi injeksi antibiotika spektrum luas (pascaoperasi) [ ]
 memberi injeksi analgesic [ ]
 memberi injeksi anti perdarahan [ ]
 Melepaskan infus [ ]
  Melepaskan kateter [ ]
2. Tindakan Keperawatan
 Kolaborasi medis pemberian antipiretik, analgesik, antibiotik, terapi
cairan.
 Menghitung keseimbangan cairan [ ]
 Mengajar dan melakukan teknik perawatan payudara [ ] [ ] [ ]
 Mengajar dan memotivasi mobilisasi [ ] [ ] [ ]
3. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
• Injeksi antibiotika profilaksis : (1/2 jam sebelum operasi) [ ]
Ceftriaxone 1 g iv. (skin test dulu)
• RL 1000 cc guyur (1/2 jam sebelum operasi) [ ]
• Injeksi antibiotika (post op)Ceftriaxone 1 g iv. [ ]
• Oxytocin 20 IU dalam 500 cc RL ~ 28 tpm sd 12 jam postop [ ]
• Inj. Ketorolac 10 mg / 8 jam [ ]
• Inj. Asam Tranexamat 500 mg / 8 jam [ ]
• Antibiotika peroral : Cefadroxil 500 mg / 12 jam [ ] [ ]
• Analgesik peroral : Asam mefenamat 500 mg / 8 jam [ ] [ ]
• Vitamin C 500 mg [ ] [ ]
4. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian, makanan
tambahan, dsb)
• Pemberian nutrisi : diet TKTP [ ] [ ] [ ] [ ]
• Pasien diinstruksikan untuk puasa (makan : 6 jam, minum air mineral : 2 [ ]
jam) sebelum tindakan operasi.
5. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
 Menganjurkan pasien untuk mandi (personal hygiene) pada pagi hari [ ]
sebelum operasi
 Pasien disarankan untuk istirahat cukup (mulai jam 21.00) [ ]
 Bedrest [ ]
 Mobilisasi aktif belajar duduk [ ] [ ]
6. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain, jadwal
konfrensi tim)
 Mengecek kesiapan kepesertaan BPJS pasien [ ]
 Mengecek lembar konsultasi status kardiologi dengan dokter spesialis [ ]
penyakit dalam
 Mengecek lembar konsultasi dengan dokter spesialis anestesi [ ]
 Melaporkan rencana operasi ke perinatologi [ ]
 Melaporkan rencana operasi ke kamar operasi [ ]
 Menanyakan kesiapan UTD untuk persiapan darah (2 labu PRC). (Jika [ ]
tidak tersedia, cari pendonor 2 orang)
7. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien/keluarga)
 Menanyakan psikologis pasien menghadapi operasi [ ]
 Konseling tentang dasar diagnosis, rencana tindakan operasi, tujuan
dilakukan tindakan, risiko, komplikasi
8. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
 Edukasi rencana KB [ ]
 Mobilisasi pasien [ ] [ ] [ ]
 Edukasi diet [ ] [ ] [ ] [ ]
  Edukasi terapi oral [ ] [ ]
 Edukasi manajemen laktasi [ ] [ ] [ ]
a. Edukasi rawat luka [ ]
9. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai
sebelum pemulangan)
b. Tidak ada Infeksi pasca operasi [ ]
c. Mobilisasi aktif [ ]
d. Nyeri pasca operasi minimal (bisa istirahat) [ ]
e. Pulang

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10

Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Seksio Kode ICD 9

sesarea
Tindakan Lain Kode ICD 9

CLINICAL PATHWAY
 KEJANG DEMAM SEDERHANA
Rumah Sakit ALMAH
No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
hari
Kode ICD:
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
/
Kode ICD:
Komplikasi R.Rawat/Klas
Ya/Tidak
Kode ICD:
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ

Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda- Dilanjutkan dengan asesmen bio-
b. ASESMEN AWAL
tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, psiko- sosial, spiritual dan
KEPERAWATAN
nyeri, status fungsional: bartel index, risiko budaya
jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi
dan budaya.
HB, HT, Leukosit & Trombosit
Gula Darah
K
2. LABORATORIUM Urinalisa

Varian
3. RADIOLOGI/
IMAGING
4. KONSULTASI THT
5. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

MEDIS
Dokter Ruangan Visite harian
b. ASESMEN
KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
 (-)

Lihat risiko malnutrisi melalui

skrining gizi dan mengkaji data
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) antropometri, biokimia, fisik/
klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dalam waktu
24 jam.
Telaah Resep
Dilanjutkan dengan intervensi
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat farmasi yang sesuai hasil Telaah
dan Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
MEDIS Kejang Demam Sederhana
a. Kode (00007): Hiperthermia
b. Kode (000201): Risiko Masalah keperawatan yang
ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak dijumpai setiap hari.
b. DIAGNOSIS Dibuat oleh perawat penanggung
KEPERAWATAN c. Kode (00028): Risiko kekurangan Volume jawab.
Cairan Mengacu pada diagnosis
d. Kode (00035): Risiko Cidera NANDA. Int

e. Kode (00039): Risiko Aspirasi

Peningkatan kebutuhan zat gizi energi Sesuai dengan data asesmen,

berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan kemungkinan saja ada diagnosis
c. DIAGNOSIS GIZI
untuk menjaga suhu tubuh ditandai dengan lain atau diagnosis berubah
asupan tidak adekuat, demam (NI -1.1) selama perawatan.

Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan

Selama Perawatan
7. DISCHARGE Program pendidikan pasien dan
PLANNING Identifikasi kebutuhan di rumah keluarga
Hand Hygiene
8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ Oleh semua pemberi asuhan
INFORMASI MEDIS Rencana terapi
berdasarkan kebutuhan dan juga
Informed Consent berdasarkan Discharge Planning
Edukasi gizi dilakukan saat
awal masuk dan atau pada hari
b.EDUKASI &
Makanan saring atau lunak ke 4 atau hari ke 5
KONSELING GIZI

a. Kompres hangat (tapid water sponge)

Pengisian formulir informasi dan
c. EDUKASI b. Pengaturan posisi saat kejang
edukasi terintegrasi oleh pasien
KEPERAWATAN
c. Mengenali risiko kejang beruang dan atau keluarga
d. Menurunkan cidera akibat kejang
 Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI Meningkatkan kepatuhan pasien
Konseling Obat meminum/ menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
TERINTEGRASI

9. TERAPIMEDIKA MENTOSA

Paracetamol IV
a. INJEKSI
Varian
RL
b. CAIRAN INFUS
Varian
Diazepam 0,3 mg/kg BB per 8 jam
Paracetamol 10 -15 mg/kg BB per lx
Diberikan 4x sehari tidak > 5x sehari/
c. OBAT ORAL
Ibupropen 5-10 mg/kg BB per 1 kali Jika tidak ada perdarahan saluran
Diberikan 3 - 4x sehari cerna

Varian
Diazepam 5mg ( bb <12kg), 10mg (BB> MAX permberian 2x saat kejang
d. RECTAL berlangsung (interval 15 menit)
12kg) (Suhu tubuh lebih >38°C)
10.T AT AL AKS AN A / INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
a. Kode NIC (1400): Manajemen Demam

b. Kode NIC (2080): Manajemen

Cairan

c. Kode NIC (2680): Manajemen

Kejang: Mengamankan Kepatenan Jalan
Nafas (Pencegahan Lidah tergigit)
b. TLI
d. Kode NIC (6490): Mencegah Risiko Jatuh Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
e. Kode NIC (1805): Pemenuhan Kebutuhan
ADL
f. Kode NIC (4190): Kolaborasi pemasangan
infus
g. Kode NIC (2304): Kolaborasi pemberian
oral
h. Kode NIC (2315): Kolaborasi pemberian
obat rectal
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/ gizi
Bentuk makanan, kebutuhan zat
c. TLI GIZI gizi disesuaikan dengan usia dan
Diet Makanan Lunak atau Makanan Saring kondisi klinis anak,secara
bertahap
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
Sesuai dengan hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan Monitor perkembangan pasien
a. Kode NOC (413): Monitoring tanda vital

b. Kode NOC (2080): Monitoring

Cairan
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
c. Kode NOC (2680): Monitoring Jaringan
Otak
d. Kode NOC (2680): Monitoring
Kejang
Monitoring asupan makan
Sesuai dengan masalah gizi dan
Monitoring Antropometri tanda gejala yang akan dilihat
kemajuannya.
Monitoring Biokimia
Monev pada hari ke 4atau ke 5
c. GIZI
kecuali asupan makanan

Monitoring Fisik/klinis terkait gizi Mengacu pada IDNT

Monitoring Interaksi Obat
Monitoring Efek Samping Obat
d. FARMASI
Pemantauan Terapi Obat
(Internasional Dietetic &
Nutrition Terminology)
Menyusun Software interaksi
Dilanjutkan dengan intervensi
farmasi yang sesuai

12. MOBILISASI/REHABILITASI

a. MEDIS
Tahapan mobilisasi sesuai
b. KEPERAWATAN
Pembatasan Mobilisasi pada saat kejang kondisi pasien
c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Tidak ada kejang
a. MEDIS
Hemodinamik Stabil

Suhu Tubuh Batas Normal

Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN Tidak ada kejang
Dilakukan dalam 3 shift
Hemodinamik stabil
Status Gizi berdasarkan
Asupan makan >80%
c. GIZI antropometri, biokimia,
Optimalisasi status gizi fisik/klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup
d. FARMASI
Obat rasional pasien

Umum
Status pasien/ tanda vital sesuai
14. KRITERIA PULANG
dengan PPK
Khusus
15. RENCANA PULANG/
Resume Medis dan Keperawatan
EDUKASI
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
PELAYANAN Pasien membawa Resume
LANJUTAN umum pasien
Perawatan/ Surat Rujukan /Surat
Surat pengantar control Kontrol/Homecare saat pulang.

VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana

Verivikasi

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
V Bila sudah dilakukan
 Nomor CP:
Clinical Pathways Tanggal berlaku:
(Gastroenteritis Akut) Nomor revisi:

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik :_____________________________________________________
Catatan khusus : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I Hari Hari III Hari IV Hari V

II
1. Penilaian dan Pemantauan Medis [ ] [ ]
Anamnesa nyeri perut(+) BAB cair >3x/hr ,
lama diare, warna dan konsentrasi tinja,
lendir dan/darah dalam tinja, muntah, rasa
haus, rewel, anak lemah, kesadaran
menurun, BAK terakhir, demam, sesak,
kejang, kembung, jumlah cairan yang masuk
selama diare, jenis makanan dan minuman
yang diminum selama diare, mengonsumsi
makanan yang tidak biasa, penderita diare
disekitarnya, dan sumber air minum
 Pemeriksaan fisik: periksa Keadaan umum, [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
kesadaran, tanda vital, berat badan, Bising
usus/peristaltik meteorismus(+), tanda
utama : keadaan umum gelisah/cengeng
atau lemah/letargi/koma, rasa haus, turgor
kulit abdomen menurun
• Periksa tanda tambahan: mukosa bibir, [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
,lidah, mulut, ubun-ubun besar, kelopak
mata , air mata
• ...

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

• Defisit volume cairan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
kebutuhan tubuh
• Resiko kerusakan integritas kulit...
• Diare [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Cemas [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb)
• Pemeriksaan darah lengkap [ ]
• Pemeriksaan elektrolit, ureum, [ ] [ ]
kreatinin,
 • Urinalisis [ ]
• Pemeriksaan faeces lengkap

4. Tindakan Medis
• IVFD [ ]
• Aff infus [ ]
• NGT [ ]
• Aff NGT [ ]
5. Tindakan Keperawatan
• Defisit volume cairan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Bina hubungan saling percaya
- Pantau status hidrasi
- Monitor vital sign
- Kaji tanda-tanda dehidrasi
- Kolaborasi pemberian cairan i.v
- Lakukan balance cairan
- Dorong masukkan oral Timbang BB
- Diskusikan masalah yang dirasakan klg
dalam merawat pasien.
- Diskusikan tentang proses terjadinya
masalah defisit vol cairan, tanda dan
gejala
• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
kebutuhan tubuh.
- Kaji adanya alergi makanan
- Monitor adanya keluhan mual muntah
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah.
- Kaji status nutrisi (BB, TB, LK dan LLA)
- Anjurkan makan dlm keadaan hangat.
- Berikan makanan sedikit tapi sering
frekuensinya.
- Monitor interaksi anak dengan orang
tua saat anak makan.
- Berikan terapi medis sesuai innstruksi
dokter.
- Berikan makanan melalui NGT/OGT.
• Resiko kerusakan integritas kulit [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Anjurkan klg untuk memberikan
pakaian yang longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap 2 jam sekali
- Berikan terapi medis sesuai instruksi
dokter.
  Diare [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Identifikasi faktor penyebab diare
- Pantau tanda-tanda dehidrasi
- Pantau tanda diare berat
- Kaji frekuensi, warna, konsistensi dan
jumlah faeces.
- Pantau nilai laboratorium
- Kolaborasi medis jika ada kenaikan
bising usus dan dehidrasi
- Ajarkan pasien dan klg untuk
menghindari makanan yang
mengiritasi saluran cerna.
- Evaluasi intake makanan yang masuk.
• Cemas [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Gunakan pendekatan yang
menenangkan
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
- Dorong keluarga untuk menemani anak
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Intruksikan pasien menggunakan tehnik
relaksasi, distraksi.
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb)
• Antibiotik [ ] [ ] [ ] [ ]


• Antipiretik/Analgeik [ ] [ ] [ ] [ ]
 Paracetamol 
• Antiemetik [ ] [ ] [ ] [ ]
 Domperidone 
• Lain-lain
 Probiotik  Zink [ ] [ ] [ ] [ ]
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
pembatasan carian, makanan tambahan,
dsb)
 Cair  Diet
 Saring  Lain-lain

• ...
• ...
• ...
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh)
• ASI tetap diberikan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
• Kebersihan perorangan, cuci tangan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
sebelum makan, sesudah BAB
 • Kebersihan kulit ganti popok jangan [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
ditunda, BAB dijamban
• Selalu pasang side rail tempat tidur agar [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
anak tidak jatuh
• Makanan dan minuman dari Rumah [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
sakit, tidak boleh jajan, dan air minum
harus bebas kuman
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)

• Konsultasi gizi untuk nutrisi pasien [ ] [ ]

• ...
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
• Menanyakan pada keluarga apakah
mengerti cara merawat pasien dengan
diare
• ...
• ...
Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• ...
• ...
• ...
Rencana discharge (penilaian outcome [ ]
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
 Edukasi penanganan terapi oral
dirumah dan bila ditemukan hal
sebagai berikut: demam, tinja
berdarah, makan atau minum
sedikit, sangat haus, diare makin
sering, atau belum membaik dalam
3 hari. Orang tua dan pengasuh
diajarkan cara menyiapkan oralit
secara benar.

Langkah promotif/preventif : ASI tetap

diberikan, kebersihan perorangan, cuci
tangan sebelum makan, kebersihan
lingkungan, BAB di jamban, imunisasi
campak, memberikan makanan
penyapihan yang benar, penyediaan air
minum yang bersih, selalu memasak
makan.
 Pulang
Kontrol post rawat inap
• ...
• ...
• ...

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-tangan

diberikan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9
 CLINICAL PATHWAY
APENDISITIS ACUTA
Rumah Sakit ALMAH
No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
hari
Kode ICD:
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
/
Kode ICD:
Komplikasi R.Rawat/Klas
Ya/Tidak
Kode ICD:
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN

HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD

MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ

Perawat Primer: Dilanjutkan dengan asesmen bio,

b. ASESMEN AWAL
Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda- psiko-sosial- spiritual dan
KEPERAWATAN
tanda vital, riwayat alergi, nyeri, status gizi, budaya
status fungsional: risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi.

2. LABORATORIUM HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT, BT

Varian
H

THORAX AP
3. RADIOLOGI/ IMAGING K > 40 Tahun
USG

Penyakit Dalam
4. KONSULTASI
Anesthesi

5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/Follow up
a. ASESMEN MEDIS H

Dokter non DPJP/dr. Ruangan Visite harian/ Follow up

b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
 (-)

Lihat risiko malnutrisi melalui

skrining gizi dan mengkaji data
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) antropometri, fisik/ klinis,
riwayat makan termasuk alergi
makanan serta riwayat
personal.asesmen dilakukan
dalam waktu 24 jam.
H H H H

Telaah Resep
d. ASESMEN Dilanjutkan dengan intervensi
FARMASI farmasi yang sesuai hasil Telaah
Rekonsiliasi Obat
dan Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Apendicitis acute

a. Kode (00132): Nyeri Akut

Masalah keperawatan yang
b. DIAGNOSIS b. Kode (00007): Hipertermia dijumpai setiap hari.
KEPERAWATAN c. Kode (00134): Mual Dibuat oleh perawat penanggung
d. Kode (00094): Risiko Intoleran Aktifitas jawab.

(-)

Prediksi suboptimal asupan energi berkaitan

Sesuai dengan data asesmen,
rencana tindakan bedah/ operasi ditandai
c. DIAGNOSIS GIZI kemungkinan saja ada diagnosis
dengan asupan energi lebih rendah dari
lain atau diagnosis berubah
kebutuhan (NI -1.4)
selama perawatan.
Informasi tentang aktivitas yang dapat
dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi
pasien

Terapi yang diberikan meliputi kegunaan

7. DISCHARGE obat, dosis dan efek samping Program pendidikan pasien dan
PLANNING keluarga
Diet yang dapat dikonsumsi selama
pemulihan kondisi yaitu diet lunak yang
tidak merangsang dan tinggi energi protein

Anjurkan untuk istirahat

8. EDUKASI TERINTEGRASI

Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/
INFORMASI MEDIS Rencana terapi Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan juga
Informed Consent
berdasarkan Discharge Planning.
(-)

Diet pra dan pasca bedah. Makan cair, saring

b. EDUKASI & Edukasi gizi bersamaan dengan
lunak/ makan biasa TKTP setelah operasi
KONSELING GIZI kunjungan awal
bertahap
 a. Kemampuan melakukan ADL secara
mandiri
b. Manajemen nyeri Pengisian formulir informasi dan
c. EDUKASI
c. Tanda-tanda infeksi edukasi terintegrasi oleh pasien
KEPERAWATAN
dan atau keluarga
d. Diet selama perawatan
e. Teknik meredakan mual (kompres)
Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI Meningkatkan kepatuhan pasien
Konseling Obat meminum/ menggunakan obat

PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI

9. TERAPI MEDIKA MENTOSA

Parasetamol 10-15 mg/KgBB/ intravena
a. INJEKSI Ketorolac 30mg/8 jam
(+)
Ceftriaxone 1 gr Profilaksis
(+)
RL
b. CAIRAN INFUS
Varian

c. OBAT ORAL Parasetamol 10-15 mg/Kg BB/kali / oral

H H H H H
Cefixime 200mg/12jam Varian
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS Apendictomi open

a. Kode NIC (1400): Manajemen Nyeri

b. Kode NIC (6040): Terapi Relaksasi
c. Kode NIC (3740): Pengobatan
Demam
d. Kode NIC (4120): Manajemen
Cairan
e. Kode NIC (6540): Kontrol Infeksi

b. TLI f. Kode NIC (2380): Manajemen Pengobatan Mengacu pada NIC

KEPERAWATAN g. Kode NIC (6680): Monitoring tanda-tanda
vital
h. Kode NIC (1450): Manajemen Mual
i. Kode NIC (0180): Manajemen energi
j. Kode NIC (1800): Self Care
Assistance

k. Kode NIC (4190): Pemasangan Infus

1. Kode NIC (2314): Medikasi IV
 m. Kode NIC (309): Persiapan Operasi:
edukasi, persiapan fisik : mandi,
penyiapan organ, enema, ganti pakaian,
pelepasan perhiasan, persetujuan
tindakan.
n. Kode NIC (3360): Perawatan Luka

c. TLI GIZI Bertahap Diet cair, saring, lunak/makan biasa Bentuk makanan, kebutuhan zat
Tinggi Kalori dan Tinggi Protein (TKTP) gizi disesuaikan dengan usia dan
selama pemulihan kondisi klinis
- -

d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP

Sesuai dengan hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)

Asesmen Ulang & Review Verifikasi

a. DOKTER DPJP Rencana Asuhan

a. Monitoring penurunan skala nyeri pasien

b. Monitoring implementasi mandiri teknik

relaksasi untuk menurunkan nyeri

c. Monitoring tanda-tanda vital pasien

d. Monitoring status hidrasi pasien meliputi

balance cairan, terapi intravena dan
tanda-tanda dehidrasi

e. Monitoring tindakan pencegahan infeksi

yang harus dilakukan oleh pasien dan
b. KEPERAWATAN keluarga selama perawatan Mengacu pada NOC
+ +

f. Monitoring pemberian obat analgetik

g. Monitoring frekuensi mual pasien
h. Monitoring implementasi pasien dalam
mengurangi mual
i. Monitoring kondisi kelemahan,
ketidaknyamanan yang dialami oleh
pasien

j. Membantu pasien dalam melakukan ADL

k. Monitoring pelaksanaan ADL yang

dilakukan pasien dengan bantuan
keluarga atau mandiri

Monitoring asupan makan

Monitoring Antropometri Sesuai dengan masalah gizi dan
c. GIZI tanda gejala yang akan dilihat
kemajuannya. Mengacu pada
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi IDNT (International Dietetics &
Nutrition Terminology)
 Menggunakan aplikasi medscape
Monitoring Interaksi Obat
sebagai acuan.
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat Dilanjutkan dengan intervensi
farmasi yang sesuai hasil
Pemantauan Terapi Obat
monitoring
12. MOBILISASI/ REHABILITASI
a. MEDIS
(-) H H Tahapan mobilisasi sesuai
b. KEPERAWATAN Dibantu Sebagian/mandiri kondisi pasien

13. OUTCOME/HASIL

Demam Hilang
a. MEDIS
Nyeri abdomen hilang/berkurang
a. Kode NOC (1605): Kontrol Nyeri
b. Kode NOC (2101): Effect Distinctive
Nyeri
c. Kode NOC (2102): Level Nyeri
d. Kode NOC (0800):
Thermore gulati on
e. Kode NOC (0602): Hydration
f. Kode NOC (0703): Saverity Infeksi Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN
g. Kode NOC (2301): Respon Pengobatan Dilakukan dalam 3 shift
h. Kode NOC (0802): Tanda-tanda vital

i. Kode NOC (1618): Kontrol Mual dan

Muntah
j. Kode NOC (2106): Effect Distinctive Mual
dan Muntah
k. Kode NOC (0002): Konservasi
Energi
1. Kode NOC (0300): ADL
c. GIZI Asupan makanan >80% Status Gizi optimal
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatkan kualitas hidup
d. FARMASI
Obat rasional pasien

Tanda Vital Normal Status pasien/ tanda vital sesuai

14. KRITERIA
Sesuai NOC dengan PPK
PULANG
Varian

Resume Medis dan Keperawatan

15. RENCANA
Pasien membawa Resume
PULANG/ Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan
Perawatan/ Surat Rujukan /
EDUKASI umum pasien
Surat Kontrol/Homecare saat
PELAYANAN
pulang.
LANJUTAN Surat pengantar control
 VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana

Verivikasi

Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
V Bila sudah dilakukan
 Nomor CP:
Clinical Pathways Tanggal berlaku:
Appendisitis Perforasi tanpa komplikasi Nomor revisi:

Nama pasien :_____________________________________________________

Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik : _____________________________________________________
Catatan khusus :______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan 1 2 3 4 5 6 7
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Anamnesa mual muntah, demam, gangguan BAB []
b. Mengukur TD, frekuesi nadi, frekuensi nafas dan [] [] [] [] [] [] []
suhu badan
c. Memeriksa distensi abdomen nyeri tekan perut [] [] []
lokal atau generalis, penurunan bising usus.
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Nyeri [] [] [] [] [] [] []
b. Hipertermi [] [] []
c. Anxietas []
d. Kekurangan cairan [] [] [] [] [] [] []
e. Infeksi (pemasangan alat kesehatan ) [] [] []
f. Gangguan mobilitas []
g. TTV [] [] [] [] [] [] []
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. Darah Lengkap [] []
b. Golongan darah []
c. Faal ginjal []
d. Faal Hepar []
e. Gula darah []
f. Serum elektrolit []
g. Faal hemostasis [] []
h. Foto thorax [] []
4. Tatalaksana Medis
a. Stabilisasi cairan, elektrolit, dan asam basa []
b. Mengatasi nyeri : beri analgesik [] [] [] [] [] [] []
c. Mengatasi hipertermi :beri antipiretik [] []
d. Memberi antibiotik spektrum luas : ceftriaxon [] [] [] [] [] [] []
atau ciprofloksasin atau cefotaxim atau
meropenem dan metronidazole
e. Pemberian nutrisi [] [] [] [] [] []
 f. Pemasangan infus []
g. Pemasangan cateter urin []
h. Pemasangan NGT [] []
i. Perawatan luka steril [] []
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Ajar dan anjurkan tehnik relaksasi [] [] [] [] [] [] []
b. Kolaborasi medis pemberian antipiretik, [] [] []
analgesik, antibiotik, terapi cairan.
c. Memberi edukasi tentang tindakan yang akan []
dilakukan
d. Menghitung keseimbangan cairan [] [] [] [] [] [] []
e. Pemberian kompres hangat [] [] [] [] []
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. Antibiotik spektrum luas : ceftriaxon atau [] [] [] [] [] []
ciprofloksasin atau cefotaxim atau meropenem
dan metronidazole
b. Antipiretik: Paracetamol [] []
c. Analgesik : Ketorolac [] [] [] [] [] []
d. Antiemetik : Ondansentron [] [] []
e. Cairan IV kristaloid : RL, Asering, D5, D10, NS, [] [] [] [] [] []
KaeN 3A dan KaeN 3B
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Nutrisi enteral:bertahap [] [] []
b. Nutrisi parenteral [] [] []
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a. Bed rest / tirah baring []
b. Rawat inap [] [] [] [] [] []
c. Mobilisasi aktif [] [] []
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau
unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. Konsultasi dokter rehab medik [] [] [] []
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi
pasien/keluarga)
a. Konseling rencana tindakan operasi dan [] [] []
komplikasi operasi
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Edukasi rawat luka []
b. Mobilisasi pasien [] [] []
c. Edukasi diet [] [] []
d. Edukasi terapi oral
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
a. Tidak ada Infeksi pasca operasi []
 b. Mobilisasi bertahap [] [] []
c. Nyeri pasca operasi [] [] []
d. Pulang []

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama: Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta: - Kode ICD 10
Komplikasi: - Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9