SURAT MANDAT SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
No. KTP / NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah sebagai KETUA TIM KEMENANGAN PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL
PRESIDEN …………………………………………………………………………………………………………………………..
dengan No. Urut …………… (……………………………………………), memberi mandat kepada:

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
No. KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Untuk menjadi saksi, mengamati proses pemungutan dan perhitungan suara dalam PEMILU
Tahun 2019, dari jam 07.00 WIB sampai selesai di:

TPS :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Demikian surat mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan seperlunya
dan penandatanganan surat mandat ini semua yang bersangkutan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Jepara,..............................2019

Penerima Mandat , Pemberi Mandat,

( .................................. ) ( …………………………………… )
 SURAT MANDAT SAKSI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
No. KTP / NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah sebagai CALON ANGGOTA DPD RI DAPIL JAWA TENGAH PERIODE 2019 -2024
…………………………………………………………………………………………………………………………… dengan
No. Urut …………… (……………………………………………), memberi mandat kepada:

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
No. KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Untuk menjadi saksi, mengamati proses pemungutan dan perhitungan suara dalam PEMILU
Tahun 2019, dari jam 07.00 WIB sampai selesai di:

TPS :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Demikian surat mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan seperlunya
dan penandatanganan surat mandat ini semua yang bersangkutan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Jepara,..............................2019

Penerima Mandat , Pemberi Mandat,

( .................................. ) ( …………………………………… )
 SURAT MANDAT SAKSI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
No. KTP / NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah sebagai KETUA PARTAI ……………………………………..………………………………………………..

dengan No. Urut …………… (……………………………………………), memberi mandat kepada:

Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
No. KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Untuk menjadi saksi, mengamati proses pemungutan dan perhitungan suara dalam PEMILU
Tahun 2019, dari jam 07.00 WIB sampai selesai di:

TPS :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Demikian surat mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan seperlunya
dan penandatanganan surat mandat ini semua yang bersangkutan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani.

Jepara,..............................2019

Penerima Mandat , Pemberi Mandat,

( .................................. ) ( …………………………………… )