INSTRUMEN VERIFIKASI DOKUMEN KTSP SMA

PROVINSI: SUMATERA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN
1. Perhatikan dokumen KTSP yang akan diverifikasi.
2. Tuliskan identitas sekolah, alamat, nama kepala sekolah, nama dan jabatan petugas verifikasi.
Bubuhkan tanda cek (√) bila ada dan tanda silang (x) bila tidak ada pada kolom KET sesuai keberadaan butir-butir
3. pernyataan.
Berikan angka untuk menentukan skor pada kolom (1), (2), (3) atau (4)yang tidak diarsir sesuai dengan rubrik dan
keberadaan butir-butir pernyataan.
4.
Catatan petugas verifikasi diisi dengan temuan, komentar dan saran berdasarkan hasil verifikasi. Ditulis dengan singkat
dan jelas.
SEKOLAH :
ALAMAT :
KEPSEK :
KABUPATEN/ KOTA :
TANGGAL VERIFIKASI :
PETUGAS VERIFIKASIPETUGAS
: verifikasi :
JABATAN PETUGAS VERIFIKASI :
DOKUMEN I

NO KOMPONEN KTSP / INDIKATOR ADA

COVER/HALAMAN JUDUL KTSP
1 Logo Pemerintah Provinsi Sumatera Barat
2 Judul: Kurikulum SMA ................................
3 Tahun pelajaran 2017/2018
4 Nama Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
5 Nama dan Alamat sekolah
i HALAMAN IDENTITAS Terdiri atas;
1 Nama sekolah, NSS, Alamat, Nama Kepala Sekolah, No. HP/Telp, Nama Ketua
TPK, nilai Akreditasi, Nilai KTSP Thn Lalu
ii LEMBAR PENGESAHAN
1 Rumusan kalimat pengesahan
2 Tanda tangan kepala sekolah dan stempel/cap sekolah
3 Tanda tangan ketua komite sekolah dan stempel/cap Komite Sekolah
4 Tempat untuk tanda tangan kepala/ pejabat dinas pendidikan provinsi
iii KATA PENGANTAR
1
Ucapan rasa syukur
2
Rasional penyusunan dokumen
3
Ucapan terima kasih
4
Harapan penyempurnaan
iv DAFTAR ISI
1 Sistematika/kerangka/outline
2 Penomoran dan ejaan

I PENDAHULUAN
A. Rasional
1. Deskripsi hasil evaluasi KTSP tahun sebelumnya
2. Tuntutan Perubahan Kurikulum :
a. Internal : meliputi (1). Karakteristik satuan pendidikan, (2). Kondisi
kebutuhan peserta didik, 3) tuntutan Lingkungan
b. Eksternal : meliputi adanya kebijakan penyempurnaan kurikulum oleh
pemerintah berdasarkan peraturan yang berlaku

Page 1 VERIFIKASI SMA 2019

3. Hasil evaluasi diri sekolah sebagai hasil dari membandingkan kondisi
nyata sekolah dengan kondisi ideal berdasarkan 5 SNP (SKL, ISI,
Proses, Penilaian dan Pengelolaan)

4. Deskripsi Potensi dan karakteristik satuan pendidikan (keunggulan

akademik dan/atau non akademik serta kekhasan sekolah)
a. Potensi Akademik :
b. Potensi Non Akademik :
c. Karakteristik yang menjadi kekhasan sekolah :

Page 2 VERIFIKASI SMA 2019

 B. Dasar Hukum yang relevan
1 Undang-undang No 20 thn 2003 tentang Sisdiknas
2 Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
3 PP No 19 tahun 2005 tentang SNP dan/atau PP No 32 tahun 2013 dan PP No.
13 thn 2015 ttng Perubahan PP No 19 tahun 2005 tentang SNP
4 Perpres No. 87 Tahun 2017 ttng Penguatan Pendidikan Karakter (PPK)
5 Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24Tahun 2006Tentang
Pelaksanaan Permendiknas No.22 dan 23 Tahun 2006
6 Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 06 Tahun 2007 Tentang
Perubahan Permen No.24 Tahun 2006
7 Permendiknas no 19 tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan
8 Permendikbud No 61 thn 2014 tentang Penyusunan KTSP
9 Permendikbud No 62 tahun 2014 ttng Pelaksanaan Ekstra Kurikuler
10
Permendikbud No 63 tahun 2014 ttng Pelaksanaan Ekstra Kurikuler Pramuka

11
Permendikbud Nomor 79 Tahun 2014 tentang Muatan Lokal Kurikulum 2013

12 Pemendikbud No. 111 thn 2014 ttng penyelenggaraan BK di Sekolah

13 Permendikbud No. 23 thn 2015 tentang Penumbuhan Budi Pekert
14 Permendikbud No 18 Tahun 2016 ttng Pengenalan Lingkungan Sekolah bagi
Siswa Baru
15 Permendikbud No 20 tahun 2016 dan/atau Permendiknas Nomor 23 Tahun
2006 Tentang SKL
16 Permendikbud No 21 tahun 2016 dan/atau permendiknas Nomor 22 Tahun
2006 Tentang Standar Isi
17 Permendikbud No 22 tahun 2016 dan/atau Permendiknas Nomor 41 Tahun
2007 Tentang Standar Proses
18 Permendikbud No 23 tahun 2016 dan/atau Permendiknas Nomor 20 Tahun
2007 Tentang Standar Penilaian
19 Permendikbud nomor 4 tahun 2018 tentang penilaian hasil belajar oleh
pemerintah dan satuan pendidikan
20 Permendikbud Nomor 15 Tahun 2018 tentang Beban Kerja Guru, Pengawas,
dan Kepala Sekolah
21 Permendikbud Nomor 20 Tahun 2018 tentang Penguatan Pendidikan Karakter
pada Satuan Pendidikan Formal
22 Permendikbud Nomor 36 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Kurikulum
2013 SMA/MASMA
23 Permendikbud Nomor 37 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Permendikbud
Nomor 24 Tahun 2016 tentang Kompetensi Int dan Kompetensi Dasar
Pelajaran pada Kurikulum 2013 pada Pendidikan Dasar dan Pendidikan
Menengah
24 Peraturandaerah dan/atau Keputusan Kepala sekolah tentang Mulok
dan atau inegrasi mulok ke mata pelajaran
Tujuan Penyusunan KTSP mengambarkan Pentingnya Dokumen KTSP dan
C. Langkah kerja yang dilaksanakan

II TUJUAN SATUAN PENDIDIKAN

A. Menggambarkan Proses lahirnya Visi, Misi dan Tujuan

B. Visi Satuan Pendidikan

1. Berbentuk pernyataan yang ringkas dan mudah dipahami
2. Mengacu pada tujuan pendidikan menengah yaitu untuk meningkatkan
kecerdasan, pengetahuan, kepribadian, akhlak mulia, serta
keterampilan untuk hidup mandiri dan mengikuti pendidikan lebih lanjut.

3. Mengacu tuntutan SKL Satuan Pendidikan

C. Misi Satuan Pendidikan

Page 3 VERIFIKASI SMA 2019

Menjabarkan pencapaian visi dalam bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas, mencakup:
1. Merupakan upaya pencapaian visi yang jelas dan terukur,
2. Menggunakan kata kerja, merupakan kegiatan yang akan dilakukan
pada kurun waktu tertentu
3. Menekankan pada kualitas layanan peserta didik dan mutu lulusan yang
diharapkan oleh sekolah ( akademik dan non akademik )
4. Menjadi dasar bagi penetapan tujuan sekolah
5. Menjadi dasar program pokok satuan pendidikan

Page 4 VERIFIKASI SMA 2019

 D. Tujuan Satuan Pendidikan
Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas, mencakup:
1. Menggambarkan tingkat kualitas yang perlu dicapai dalam jangka
pendek
2. Mengacu pada visi, misi dan tujuan pendidikan nasional serta relevan
dengan kebutuhan masyarakat
3. Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk pernyataan yang terukur
E. Strategi Pelaksanaan Gerakan Literasi Sekolah
1. Lingkungan fisik sekolah
2. Lingkungan sosial dan afektif
3. Lingkungan akademik
F. Strategi Pelaksanaan Penguatan Pendidikan Karakter (PPK) di Sekolah

1 Menggambarkan kristalisasi nilai Utama Religius, Nasionalisme,

Integritas, Gotong Royong, dan Mandiri melalui :
a PPK berbasis kelas dalam pembelajaran
b PPK berbasis ekstrakurikuler dan Program PHBI/PHBN
c PPK berbasis kemitraan dan partisipasi Orang tua/masyarakt
d PPK berbasis Pembiasaan/rutinitas

III STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM

A. Muatan Kurikulum Nasional
1. Daftar mata pelajaran disusun/dikelompokkan sesuai dengan
Permendiknas/permendikbud yang berlaku
2. Pengaturan alokasi waktu per mata pelajaran sesuai dengan
Permendiknas/permendikbud yang berlaku

B. Muatan Kurikulum Daerah/Muatan Lokal

1. Dasar hukum dan strategi pelaksanaan muatan lokal yg diintegrikan ke
mata pelajaran yg relevan (PJOK, Seni Budaya dan PKWU) serta
Integrasi Nilai Al Quran dan/atau Budaya dalam mata pelajaran dalam
rangka PPK
2. Melaksanakan Mulok dalam bentuk mata pelajaran yang berdiri sendiri*)

C. Muatan kekhasan satuan pendidikan / Kurikulum Unggulan sekolah

Pendidikan Kecakapan Hidup dan Pendidikan Berbasis Keunggulan Lokal dan
Global yang dimiliki Kompetensi keahlian, mencantumkan:
1. Penerapan pendidikan kecakapan hidup yang menggambarkan
kewirausahaan dan ekonomi kreatif
a. Uraian program PKH
b. Strategi pelaksanaan PKH,
c. Mengandung unsur kewirausahaan dan atau ekonomi kreatif
2. Uraian tentang penyelenggaraan pendidikan berbasis keunggulan
lokal/global
a. Uraian program PBKL/PBKG
b. Strategi pelaksanaan PBKL/PBKG

D. Pengembangan Diri (Layanan BK dan Ekstra Kurikuler)

1. Uraian tentang Bidang dan strategi pelaksanaan program layanan
konseling dan atau layanan akademik/belajar, sosial dan
pengembangan karier peserta didik
a. Bidang layanan BK : a). Sosial, b. pribadi, c. Karier, d. Belajar
b. Strategi pelaksanaan layanan BK

2 Jenis dan Strategi Layanan TIK (Kelas XI dan XII Kur. 2013)

Page 5 VERIFIKASI SMA 2019

3 Uraian tentang Bidang, jenis dan strategi pelaksanaan program
pengembangan bakat, minat dan prestasi peserta didik.
a. Jenis Program ekstra kurikuler
b. Strategi pelaksanaan kegiatan ekstarkurikuler
c. Penilaian dan pelaporan keg ekstrakurikuler

Page 6 VERIFIKASI SMA 2019

E. Pengaturan Beban Belajar
1. Deskripsi sistem pembelajaran yang digunakan (paket atau SKS) dan
pengaturan pelaksanaannya
2. Uraian tentang pengaturan alokasi waktu pembelajaran : a). Durasi jam
tatap muka 45 menit/Jam TM, b). Jumlah jam pelajaran per minggu min
36 dan maks 48 jam, c). jumlah jam pelajaran lengkap 6 semester d).
Alokasi rinci beban belajar jam TM/hari

3. Uraian tentang pengaturan beban belajar tatap muka (TM) penugasan

terstruktur (PT) dan kegiatan mandiri (KM), dengan alokasi waktu PT
dan KM
Beban Belajar tambahan
4. Rasional pemanfaatan penambahan jam pelajaran / minggu
berdasarkan hasil analisis standar isi dan kebutuhan sekolah, serta
aturan yang berlaku.(K2006)
5. Tabel penambahan jam (K2006)

F. Penjurusan/Peminatan, mencantumkan:
1. a). Deskripsi Penjurusan/Peminatan, b). kriteria penjurusan/peminatan
sesuai dengan kebutuhan sekolah dg mempertimbangkan ketentuan
yang berlaku
2. Uraian tentang program penelusuran bakat, minat dan prestasi peserta
didik.
3. Uraian tentang a). Mekanisme dan b). Proses pelaksanaan
penjurusan/peminatan

G. Ketuntasan Belajar , mencantumkan:

1. Uraian tentang mekanisme dan prosedur penentuan KBM meliputi a).
nilai KKM/KBM ditentukan berdasarkan analisis 3 komponen, dan b).
ditetapkan dalam Rapat dewan guru

2. Daftar kriteria ketuntasan minimal (KKM) : Lengkap untuk semua mapel

dan setiap tingkat
3. Uraian program sekolah dalam meningkatkan KKM untuk mencapai
KKM ideal (75)

H. Rancangan Penilaian
1 Penilaian Sikap (akhlak mulia dan kepribadian) : a). Jenis penilaian b).
Teknik penilaian c). penjadwalan penilaian d). Mekanisme dan prosedur
penilaian e). Bentuk hasil penilaian

2 Penilaian Pengetahuan : a). Jenis Penilaian b). Teknik penilaian c).

Penjadwalan penilaian d). Mekanisme dan prosedur penilaian e). Bentuk
hasil penilaian

3 Penilaian Ketrampilan : a). Jenis Penilaian b). Teknik penilaian c).

Penjadwalan penilaian d). Mekanisme dan prosedur penilaian e). Bentuk
hasil penilaian

4 Startegi remidial dan pengayaan

I. Kenaikan Kelas mencantumkan:
1. Kriteria kenaikan kelas sesuai dengan kebutuhan sekolah dengan
mempertimbangkan ketentuan yang berlaku: a). dari kelas X ke kelas
XI, b). dari kelas XI ke kelas XII
2. Uraian tentang mekanisme dan prosedur pelaporan hasil belajar peserta
didik (PH/UH, PTS/UTS, PAS/Ulangan Semester dan Ulangan kenaikan
kelas)

J. Kelulusan
1 Kriteria kelulusan dari satuan Pendidikan
2 Uraian tentang pelaksanaan a). ujian sekolah dan b). ujian nasional

Page 7 VERIFIKASI SMA 2019

3 a). Target kelulusan dan b). program peningkatan kualitas lulusan yang
akan dicapai oleh sekolah
4 Rekap hasil nilai UN 3 terakhir dan perbandingannya dengan nilai US

Page 8 VERIFIKASI SMA 2019

IV KALENDER PENDIDIKAN, Mencantumkan:
A. Pengaturan tentang permulaan tahun pelajaran.
B. Pengaturan waktu belajar efektif (minggu efektif/bulan, hari efektif/bulan
dan waktu/jam pembelajaran efektif/bulan) untuk semua tingkat

C. Pengaturan waktu libur (jeda tengah semester, antar semester, libur

akhir tahun pelajaran, libur keagamaan, hari libur nasional dan hari libur
khusus)
D. Matrik Kalender Pendidikan

LAMPIRAN
1 SK TPK Sekolah serta urraian tugas
2 Hasil Rekomendasi KTSP tahun lalu
3 Sampel Silbus dan RPP untuk 2 Matpel per tingkat kelas
4 Contoh analisis penetapan KKM
5 1 RPP Mulok yang mengintegrasikan muatan daerah
6 Program PKH, PBKL, PBKG dan MoU
7 Peraturan Akademik Sekolah
8 Regulasi Non Akademik (PPDB, Tata Tertib dll)
9 Program MPLS ( Pengenalan Lingkungan sekolah)

DOKUMEN II

No Komponen KTSP/Indikator ADA

SILABUS :
1 kelengkapan silabus untuk setiap mata pelajaran
2 menulis Identitas mata pelajaran
3 Identitas sekolah meliputi nama satuan pendidikan , kelas dan TP
4 Memiliki KI/KD *
5 Mengembangkan Indikator Pencapaian Kompetensi untuk Ke 4 KD ( PABP dan PKN) dan KD3 dan
6 KD4 untuk
Memiliki mapel
materi lainnya
Pokok yang singkron dengan IPK (integrasi Alquran dan BAM pada KD )
7 Menggambarkan tahapan dari strategi/pendekatan dengan Model pembelajaran yang dipilih
8 Menggambarkan bentuk/teknik penilaian sikap, pemngetahuan dan ketrampilan sesuai tuntutan
KD
9 Mencantumkan Alokasi Waktu
10 menuliskan sumber belajar, dapat berupa buku, media cetak dan elektronik, alam sekitar dan
sumber belajar lain yang relevan
DOKUMEN III
No Komponen KTSP/Indikator ADA
1RPP
1 RPP seluruh mata pelajaran Kelas X (soft copy)
2 RPP seluruh mata pelajaran Kelas XI (soft copy)
3 RPP seluruh mata pelajaran Kelas XII (soft copy)
2 Komponen RPP
1 Identitas RPP (Nama Sekolah, Mata Pelajaran, Kelas/Semester, Materi pokok , Alokasi
2 Waktu/Jumlah
RPP memuat KIpertemuan)
1, KI 2, KI dan TPKI 4
3, dan
3 KD dari KI.1 , KI2 ,KI3,KI4 untuk PABP dan PKn dan KD dari KI3 dan KD4 untuk mapel lainnya
4 Indikator Pencapaian Kompetensi memiliki KKO minimal setara dengan KKO pada KD dan konten
materi
5 Tujuan Pembelajaran Memuat 1. pendekatan dan Model. 2. KD Pengetahuan 3. KD Ketrampilan 4.
Pengembangan Sikap yang menonjolkan Nilai utama Karakter
6 Materi Pembelajaran : 1. Dikembangkan berdasarkan materi pokok, 2. Ditulis dalam bentuk poin-
poin sesuai IPK, 3.. Terdapat integrasi nilai Al-Quran dan BAM
7 Metode : Menggunakan 1. pendekatan 2. Model 3. Metode
8 Media:. Mencantumkan1. Media2. Alat pembelajaran / bahan yang digunakan dalam
pembelajaran
9 Sumber Belajar ; Seperti Buku, Diktat, Hand out, Webb ditulis sesuai aturan penulisan referensi

Page 9 VERIFIKASI SMA 2019

10 Langkah-langkah pembelajaran :
a. Pendahuluan : 1). Menyiapkan peserta didik secara psikis dan fisik 2). Apersepsi 3). Motivasi 4).
Menyampaikan
b. Kegiatan Inti tujuan
sesuaipembelajaran, cakupan materi dan penilaian,
sintaks model/strategi/pendekatan menggambarkan
pembelajaran penanaman
yang digunakan
Nilai nilai Karakter nasional dan Daerah
c. Penutup : 1). Kesimpulan 2) refleksi, 3). Tindak lanjut, 4) menyampaikan rencana pembelajaran
11 selanjutnya
1. Penilaian hasil belajar : Sikap, Pengetahuan dan Ketrampilan yang memuat ; a).teknik, b),
bentuk instrumen, c. Pedoman penskoran
2. Program Remedial dan pengayaan
12 Lampiran: Instrumen penilaian, rubruk penilaian, dan materi ajar

.................................., Juni 2019

Petugas Verifikasi

................................................................
NIP.

Page 10 VERIFIKASI SMA 2019

erifikasi.
esuai keberadaan butir-butir

ir sesuai dengan rubrik dan

asi. Ditulis dengan singkat

TIDAK ADA

Page 11 VERIFIKASI SMA 2019

Page 12 VERIFIKASI SMA 2019
Page 13 VERIFIKASI SMA 2019
Page 14 VERIFIKASI SMA 2019
Page 15 VERIFIKASI SMA 2019
Page 16 VERIFIKASI SMA 2019
Page 17 VERIFIKASI SMA 2019
Page 18 VERIFIKASI SMA 2019
TIDAK ADA

TIDAK ADA

Page 19 VERIFIKASI SMA 2019

.........................., Juni 2019

.............................................................

Page 20 VERIFIKASI SMA 2019

 LEMBAR DISPOSISI PEMBINAAN KTSP

SEKOLAH :
ALAMAT :
KEPSEK :
KABUPATEN/ KOTA :

NO Dokumen KOMPONEN SARAN PERBAIKAN

1 I

2 II

3 III

4 Teknik dokumen
Keterangan
1. Lembaran I (pertama) untuk sekolah
2. Lembaran II (kedua) untuk arsip TPK
3. Nilai yang diperoleh :
Err:509
Rentangan Nilai
a. > 85 :
b. 71 - 85 :
c. 56 - 70 :
d. < 56 :
4. Rekomendasi
a. Ditanda tangani oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat
b. Dikembalikan ke sekolah untuk diperbaiki
LEMBAR DISPOSISI PEMBINAAN KTSP

Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

SARAN PERBAIKAN
 Err:509

Amat Baik
Baik
Cukup
Kurang

Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat

Err:509
Err:509

Err:509
Err:509
 INSTRUMEN VALIDASI DOKUMEN KTSP SMA
PROVINSI: SUMATERA BARAT
PETUNJUK PENGISIAN
1. Perhatikan dokumen KTSP yang akan divalidasi.
2. Tuliskan identitas sekolah, alamat, nama kepala sekolah, nama dan jabatan petugas validasi.
3. Bubuhkan tanda cek (√) bila ada dan tanda silang (x) bila tidak ada pada kolom KET sesuai keberadaan butir-butir
4. pernyataan.
Berikan angka untuk menentukan skor pada kolom (1), (2), (3) atau (4)yang tidak diarsir sesuai dengan rubrik dan
Catatankeberadaan butir-butir
petugas validasi pernyataan.
diisi dengan temuan, komentar dan saran berdasarkan hasil validasi. Ditulis dengan singkat dan jelas

SEKOLAH :
ALAMAT :
KEPSEK :
KABUPATEN/ KOTA :
TANGGAL VALIDASI :
PETUGAS VALIDASI PETUGAS
: VALIDASI :
JABATAN PETUGAS VALIDASI :
DOKUMEN I

KET SKOR
NO KOMPONEN KTSP / INDIKATOR
Y/T 1 2 3 4
IV KALENDER PENDIDIKAN, Mencantumkan:
A Kalender Pendidikan Sekolah

B Penjabaran Kalender Pendidikan Sekolah

4

SKOR 0 0 0 8
JUMLAH SKOR 8
NIP
 TSP SMA
AT

petugas validasi.
m KET sesuai keberadaan butir-butir
dak diarsir sesuai dengan rubrik dan
il validasi. Ditulis dengan singkat dan jelas.

CATATAN

4. Bila memenuhi 4 indikator

3. Bila memenuhi 3 indikator, 2 Bila
memenuhi 2 indikator, 1 bila
memenuhi 1 indikator

4 bila sangat rinci, 3 bila rinci, 2,

kurang rinci, 1 tidak dirinci