PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALOPA
Jalan Raya Salopa No 226 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Telp.085294266602
E-mail: puskesmassalopa99@gmail.com
Salopa 46192

PERJANJIAN ………………
NOMOR …...../….…./……..

TENTANG

…………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Pada hari ………….. Tanggal… …… Bulan ………….. Tahun …………………….,

bertempat di ……………………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. …………………………………………………………………………….
PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………….
PIHAK KE II

Pasal
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………(isi perjanjian)

Pasal
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut.

Pihak ke II Pihak ke I
Kepala UPT Puskesmas Salopa

Nama H. Cucu Hikmat, SKM., M.M.Kes

NIP.19640728 199403 1 004

Saksi-saksi :
1. ………….. (tanda tangan)
2. ………….. (tanda tangan)