Hp : 0895347442844
No : ………………………..
Pada hari ini ………., tanggal …………………, pukul …………… Telah lahir seorang bayi
Anak ke : ………………….
Di beri nama :
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
No ktp : …………………………………………………………………………...
No ktp : ………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………..
Bekasi ,………………20…..
Penolong persalinan