Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTEK MANDIRI ( BPM )

ANDINI PRATIWI, AM.Keb

Kp. Pasar lama 002/008 desa Segarajaya

Kec. Tarumajaya Kab. Bekasi

Hp : 0895347442844

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : ………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini ………., tanggal …………………, pukul …………… Telah lahir seorang bayi

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan

Jenis kelahiran : Tunggal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya

Anak ke : ………………….

Berat badan : …………………. Gram

Panjang badan : …………………. Cm

Di beri nama :

Dari orang tua :

Nama ibu : …………………………………………. Umur : ………………. Tahun

Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

No ktp : …………………………………………………………………………...

Nama ayah : …………………………………………… Umur: …………….. Tahun

No ktp : ………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………..

: …………………………………………………………………………..

Bekasi ,………………20…..

Penolong persalinan

Andini Pratiwi AM.Keb

Anda mungkin juga menyukai