CHECKLIST KETERSEDIAAN AIR BERSIH

BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT BANDUNG

No Lokasi/Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lantai 1
1 Pos Satpam
2 Ruang Dahak
3 UGD 1
4 UGD 2
5 Toilet UGD
6 USG
7 Radiologi
8 Toilet Radiologi
9 Ruang Gelap
10 Wastafel Toilet Perempuan
11 Toilet Pasien Perempuan
12 Wastafel Toilet Laki-laki
13 Toilet Pasien Laki-laki
14 Poli ASMA PPOK
15 Poli Spesialis
Lantai 2
16 Wastafel Toilet Laki-laki
17 Toilet Laki-laki
18 Wastafel Toilet Perempuan
19 Toilet Perempuan
20 Toilet Karyawan
21 Poli Anak
22 VCT/KBM
23 Penyuluhan
24 Wastafel Toilet Karyawan
25 Lab Mikrobiologi
26 Lab Media
27 Lab Kimia
Lantai 3
 CHECKLIST KETERSEDIAAN AIR BERSIH
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT BANDUNG
No Lokasi/Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
28 Fisioterapi
29 Ruang Dokter
30 Wastafel Rawat Inap
31 Wastafel Toilet Rawat Inap
32 Toilet Rawat Inap Luar
33 Wastafel Toilet Rawat Inap Luar
34 Ruang Perawat
35 Toilet Laki-laki
36 Toilet Perempuan
37 Wastafel Toilet Laki-laki
38 Wastafel Toilet Perempuan
Lantai 4
39 Kran Torn
40 Wastafel Ruang Cuci Tabung
Gedung B Basemen
41 Toilet
42 Ruang Yayasan ASMA
43 Ruang Loker Belakang
44 Tempat Wudhu
45 Torn IPAL
Gedung B Lantai 1
46 Ruang Kepala BBKPM
47 Ruang Rapat TU
48 Ruang Kepala Bag Tu
49 Ruang Kabid PPSD/Yanjangkes
50 Ruang Kabid 2
51 Ruang Kasie 1
52 Ruang Kasie 2
53 Ruang Janitor
54 Apotek
 CHECKLIST KETERSEDIAAN AIR BERSIH
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT BANDUNG
No Lokasi/Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
55 Toilet Kepala
56 Toilet Laki-laki
57 Urinoir
58 Toilet Perempuan
59 Ruang Intervensi
60 Poli DOTS
61 Ruang ADM Poli DOTS
62 Poli Umum
63 Poli TB MDR
 FORM KEGIATAN PEMERIKSAAN PENGELOLAAN LIMBAH B3

No Uraian Pemeriksaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
A Pemilahan
1 Tersedia wadah limbah medis dan non medis yang terpisah
2 Wadah limbah medis dilapisi kantong plastik warna kuning
3 Wadah limbah non medis dilapisi kantong plastik warna hitam
Tersedia sharp collector untuk limbah benda tajam yang anti
4 bocor, anti tusuk dan tidak mudah dibuka
5 Isi limbah tidak tercampur atau sesuai dengan pemilahan
6 Isi wadah limbah kurang dari 2/3 bagian
7 Wadah setiap hari dikosongkan

B Penyimpanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Troli limbah tidak penuh
Dilakukan pemisahan untuk limbah medis dan limbah benda
2 tajam
3 Troli limbah diberi label dan simbol
4 Tidak terdapat keberadaan binatang pengganggu
5 Troli limbah berada dalam keadaan tertutup
Pengangkutan setiap 2 x 24 jam dalam musim hujan dan 1 x 24
6 jam di musim kemarau
Dalam keadaan terkunci (tidak dapat diakses oleh pihak yang
7 tidak berkepentingan)
8 Troli didisinfeksi setelah dikosongkan

C Pengangkutan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Petugas menggunakan APD Lengkap
2 Limbah diangkut sesuai dengan jadwal
3 Troli limbah diganti dengan yang baru

4 Limbah tidak dipadatkan dan tidak dipindahkan ke troli yang lain

5 Nomor plat kendaraan sesuai dengan manivest
6 Limbah tidak berceceran ketika diangkut ke dalam mobil
7 Menerima manivest lembar ke-2 dan lembar ke-3
 CHECKLIST KETERSEDIAAN AIR DI RESERVORA
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT BANDUNG

Bulan :
No Reservoar/Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ground Tank Gedung A
Level Air Pukul 08.00
Level Air Pukul 11.00
1 Level Air Pukul 15.00
Roof Tank Lt 4 Gedung A
Level Air Pukul 08.00
Level Air Pukul 11.00
2 Level Air Pukul 15.00
Ground Tank A Basemen
Level Air Pukul 08.00
Level Air Pukul 11.00
3 Level Air Pukul 15.00
Ground Tank B Basemen
Level Air Pukul 08.00
Level Air Pukul 11.00
4 Level Air Pukul 15.00
Torn distribusi basemen di Lt 2 Gedung B
Level Air Pukul 08.00
Level Air Pukul 11.00
5 Level Air Pukul 15.00
Operan Satpam Jaga Malam Pukul 14.00-08.00
Staf IPS - KL
Satpam
f