LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Asuransi
Alamat : Jl. Tegal Sari
No PRN : 00584283
Tanggal masuk RS : 14 April 2019
Pukul 04.30 dari IGD

B. DATA DASAR
Diperoleh dari pasien (autoanamnesis), dilakukan pada tanggal 16 April 2019, pukul
19.00 di Hopea A.

C. KELUHAN UTAMA:
Lemah kedua tungkai

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan kelemahan kedua tungkai. Keluhan dirasakan sejak 6 hari
yang lalu. Awalnya pasien dipijat ke tukang urut 1 minggu yang lalu karena badan terasa
pegal setelah bekerja, pasien bekerja sebagai pegawai di Asuransi. Sehari setelah dipijat,
pasien merasakan nyeri pada daerah leher dan pinggul, disertai dengan kelemahan pada
kedua tungkai, namun pasien masih bisa berjalan dengan bantuan dipapah. Kemudian pasien
berobat ke RS Santa Maria, pasien dirawat diruang rawat inap selama 2 hari, disana
dilakukan pemeriksaan lab dan MRI dan dinyatakan adanya penekanan pada tulang belakang.
Selama di RS tersebut pasien mengalami perbaikan, dan meminta untuk rawat jalan. Namun,
sejak Jumat pagi tanggal 10 Mei 2019 pasien tidak dapat menggerakkan kedua tungkai.
Kelemahan dirasakan semakin memberat dari keluhan awal muncul, Pasien juga
mengeluhkan nyeri pinggang dan leher, disertai kebas pada kedua tangan dan terasa berat
jika diangkat. Riwayat demam sebelumnya disangkal, riwayat batuk dan pilek tidak ada,
riwayat keringat malam disangkal, Riwayat sesak nafas disangkal, BAB dan BAK tidak ada
keluhan

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN :

Pasien memiliki riwayat rawatan selama 2 hari di RS Santa Maria dengan keluhan datang
kelemahan pada kedua tungkai, disertai nyeri pada leher dan pinggul. Riwayat dipijat 7 hari
yang lalu SMRS..
1. Riwayat mengalami keluhan serupa sebelumnya : ada
2. Riwayat stroke : disangkal
 3. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat DM : disangkal
6. Riwayat alergi : disangkal
7. Riwayat penyakit paru : disangkal
8. Riwayat batuk lama : ada

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

DM, Hipertensi dan Penyakit jantung disangkal, Riwayat dengan keluhan serupa
sebelumnya disangkal

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6
Vital Sign
a. Tekanan darah kiri : 110/80 mmHg
Kanan : 110/80 mmHg
b. Nadi : 84 x/menit, regular, kuat
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36,4 0C
2. Status Lokalis
a. Kepala : normocephal, deformitas (-)
b. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
reflek cahaya (+/+), isokor. Nistagmus (+)
c. Hidung : Dalam batas normal
d. Telinga : Dalam batas normal
e. Leher : Pembesaran KGB (-), tidak ada peningkatan JVP
f. Thoraks :
Cor Hasil Pemeriksaan
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinstra tidak
teraba
Perkusi Batas kanan jantung : ICS IV, linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung : ICS III, linea parasternalis sinistra
Batas apex jantung : ICS V, lineaaxillaris anterior sinistra
Auskulta Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-) Gallop (-)
si

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Simetris, Simetris,
gerak tertinggal (-) gerak tertinggal (-)
 Retraksi intercostae (-) Retraksi intercostae (-)
Palpasi Gerak dada simetris Gerak dada simetris
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi VBS (+/+) VBS (+/+)
Wh (-/-), Rh (+/+) Wh (-/-), Rh (+/+)

g. Abdomen :
Abdomen Hasil pemeriksaan
Inspeksi Simetris, bekas luka (-),pembesaran organ (-)
Auskultasi Peristaltik (+), 16 kali dalam 1 menit
Palpasi Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, hepar tidak
teraba, ginjal kanan dan kiri tidak teraba, lien tidak teraba
membesar.
Perkusi Timpani tersebar merata di keempat kuadran abdomen

h. Ekstremitas :
Superior dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Superior sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Inferior dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)
Inferior sinistra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

3. Status Neurologis
a. Tanda rangsang Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Babinski : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinski II : (-)
Kernig Sign : tidak terbatas
Lasegue Sign : tidak terbatas

b. Pemeriksaan Saraf Kranial

1. Nervus I (Olfaktorius)
Daya pembau Normosmia Normosmia

2. Nervus II (Optikus)
Kanan Kri
Daya penglihatan N N

Lapang pandang N N
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III, IV,VI (Okulomotorius, Trochlearis dan Abducens)

Kanan Kiri
Ptosis (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Bentuk pupil Bulat, isokor Bulat, isokor
Reflek cahaya direct (+) (+)
Reflek cahaya indirect (+) (+)
Konvergensi N N
Hisberg reflek kornea Reflex sinar tampak Reflex sinar tampak
ditengah pupil ditengah pupil

4. Nervus V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Motorik
Otot Masseter dan N N
temporalis
Otot pterigoideus N N
Sensorik
Refleks kornea (+) (+)
Refleks Masseter (+) (+)

5. Nervus VII (Fascialis)

Kanan Kiri Kesan
Motorik otot-otot wajah
Kerutan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Mengembangkan (+) (+) Tidak
pipi terdapat
Bersiul (+) (+) Parase
Tersenyum (+) (+) N.VII

Komponen Lakrimasi

Dengan kertas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

lakmus

Komponen pendengaran
 Dengan stetoskop (+) (+)

Komponen perasa khusus lidah

Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

Kanan Kiri
Gesekan tangan N N
pemeriksa
Mendengar detik N N
arloji
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. Nervus IX (Glossofaringeus)
Interpretasi
Palatum dan uvula Ditengah, hiperemis (-)
Dinding pharing Terangkat simetris

8. Nervus X (Vagus)
Interpretasi
Reflek muntah Tidak dilakukan
Bersuara N
Gangguan menelan (-)

9. Nervus XI (Accesorius)
Kanan Kiri
Pemeriksaan otot (+) (+)
sternokleidomastoideus
Pemeriksaan otot (+) (+)
Trapezius

10. Nervus XII (Hipoglossus)

Interpretasi Kesan
Menjulurkan lidah N
Tremor lidah (-) Normal
Trofi otot lidah Eutrofi
Fasikulasi lidah (-)

c. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi Postur : Normal
Klonus : +/+
Tonus otot :
Kanan Kiri
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
Trofi otot : dalam batas normal
Kekuatan :

Kanan Kiri
3 4
1 1
Kesan: Tetraparese
d. Pemeriksaan Sensorik
Fungsi Proprioseptif (Posisi dan arah gerak sendi, Getar dan Vibrasi

a.Esktremitas atas : Baik

b.Esktremitas bawah : Baik
Diskriminasi dua titik : dalam batas normal

e. Pemeriksaan Koordinasi :
Tes Interpretasi
Inspeksi cara berjalan Tidak dilakukan

Tes Romberg Tidak dilakukan

Thrust reaction N
Tes tunjuk hidung N
Tes tumit lutut N
Diadokokinesia N

f. Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Pemeriksaan Reflex Fisiologis Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Brachioradialis + +
Patela + +
Achilles + +

g. Pemeriksaan Refleks Patologis

Pemeriksaan Reflex Patologis Kanan Kiri
Horman + +
Tromner + +
Babinski - -
 Caddock - -
Gordon - -
Gonda - -
Openheim - -

4. Fungsi Vegetatif
Kemampuan BAK : normal
Kemampuan BAB : normal

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
Tanggal 16/04/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.80 12 – 16 g/dL
Hematokrit 42.60% 37 – 47 %
Eritrosit 4.97 4.2 – 5.4 jt/uL
Leukosit 11.80 4.8 – 10.8 rb/uL
Trombosit 223 150 – 450 rb/uL
Glukosa Darah 133 < 140 mg/dL
Sewaktu
Elektrolit
Natrium (Na) 136 136-148 mEq/L
Kalium (K) 3.80 3.50 – 5.0 mEq/L
Clorida 103.00 96-111 mMol
RFT
Ureum 26.00 <50 mg/dl
Kreatinin 0.48 0.60-1.10 mg/dl
LFT
SGOT 21.00 <=35 U/L
SGPT 24.00 <=35 U/L
Beta HCG Urine negatif
Kalsium 8.70 8.6-10.00 mg/dl
CRP Kuantitatif 90.99 <5 mg/L
Radiologi
Cervical AP/Lat

Kesan:
- Rigiditas cervicalis ec spasme otot paracervicalis
- Vertebrae cervical masih dalam batas normal

Lumbosakral AP/Lat
Kesan: Unstable pelvis, tidak tampak kelainan pada vertebrae lumbosacral

Thorax AP/PA

Kesan: Tak tampak kelainan pada cor dan pulmo

CT-Scan Cervical 3D

Kesan:
- Destruksi corpus Vertebrae cervical 6 dengan frageman avulsi yang menekan medulla
spinalis.
- Rigiditas vertebrae cervicalis

I. DIAGNOSIS
Tetraparese tipe UMN ec Spondylitis susp TB dd keganasan

J. PENATALAKSANAAN

1. Non- Medikamentosa
 Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang
diberikan.
 Keluarga dianjurkan untuk sering menggerakan anggota tubuh pasien yang
mengalami kelemahan.
 Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi.

2. Medikamentosa
 Inj Methyl prednisolon 3 x 250 mg IV
 Inj Ranitidine 2 x 50 mg IV
 Inj Methycobal 1 x 500 mcg IV
 Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
 Tab Myonal 2 x 50 mg PO
 Periksa kalsium, CRP
 Tunggu hasil MRI yang ada sama pasien
 Konsul Sp.RM, Sp.P, Sp.BS

Follow Up
(15/04/2019)
S : - Kedua kaki dirasakan sudah lebih kuat
- Kedua tangan sudah bisa diangkat namun tidak lama dan jatuh kembali
- Keluhan lain berarti tidak ada

O: TD : 120/70 mmHg Nadi: 88x/menit RR: 18x/menit T: 36.2 C

Kes : Compos mentis
KK : (-)
RM : (-)
SO : Pupil bulat isokor ODS 3mm RC +/+
 GBM: baik ke segala arah
Wajah : Simetris
Lidah : Ditengah

M: 3 4
1 1

RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)

RP : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Hoffman Tromner (+)
Klonus (+)

A : Tetraparese tipe UMN ec Spondylitis susp TB dd Keganasan

P :R/ Diagnosis : CT-Scan Cervical 3D (Sp.BS), Tes mantoux besok pagi (Sp.P)

R/ Terapi :
– Terapi Farmakologis
• Inj Methyl prednisolon 3 x 250 mg IV
• Inj Ranitidine 2 x 50 mg IV
• Inj Methycobal 1 x 500 mcg IV
• Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
– Terapi Rehabilitisi medik: Fisioterapi 2x sehari

(16/04/2019)
S : - Sudah lebih kuat mengangkat kedua tangan dan kaki
- Keluhan lain berarti tidak ada
- Hasil mantoux test positif

O: TD : 120/80 mmHg Nadi: 86x/menit RR: 18x/menit T: 36.0 C

Kes : Compos mentis
KK : (-)
RM : (-)
SO : Pupil bulat isokor ODS 3mm RC +/+
GBM: baik ke segala arah
 Wajah : Simetris
Lidah : Ditengah

M: 4 4+
2 2

RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)

RP : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Hoffman Tromner (+)
Klonus (+)

A : Tetraparese tipe UMN ec Spondylitis susp TB dd Keganasan

P :R/ Diagnosis :

R/ Terapi :
– Terapi Farmakologis
• Inj Methyl prednisolon 3 x 250 mg IV
• Inj Ranitidine 2 x 50 mg IV
• Inj Methycobal 1 x 500 mcg IV
• Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
– Terapi Rehabilitisi medik: Fisioterapi 2x sehari
– Informed consent pasien, ayah dan ibunya, saran: tindakan operasi dengan
resiko kellumpuhan, gangguan BAK dan BAB- orgtua masih pikir” dulu
– Rencana ACCF

(17/04/2019)
S : - Kedua kaki dan tangan sudah membaik, tangan sudah dapat mengenggam dan kaki
sudah dapat diangkat namun tidak lama
- Keluhan lain berarti tidak ada

O: TD : 120/80 mmHg Nadi: 82x/menit RR: 18x/menit T: 36.8 C

Kes : Compos mentis
KK : (-)
 RM : (-)
SO : Pupil bulat isokor ODS 3mm RC +/+
GBM: baik ke segala arah
Wajah : Simetris
Lidah : Ditengah

M: 5 4+
3 3

RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)

RP : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Hoffman Tromner (+)
Klonus (+)

A : Tetraparese tipe UMN ec Spondylitis susp TB dd Keganasan

P: R/ Terapi :
– Terapi Farmakologis
• Inj Methyl prednisolon 3 x 250 mg IV
• Inj Ranitidine 2 x 50 mg IV
• Inj Methycobal 1 x 500 mcg IV
• Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
• Pro TB 4 1 x 3 tab 1 jam pc pagi PO
• Curcuma 1 x 1 tab pc pagi PO
– Terapi Rehabilitisi medik: Fisioterapi 2x sehari
– Informed consent pasien, ayah dan ibunya, saran: tindakan operasi dengan
resiko kellumpuhan, gangguan BAK dan BAB- orgtua menolak

(18/04/2019)
S : - Kelemahan kaki dan tangan sudah dirasakan membaik, duduk sudah bisa namun berdiri
belum kuat
- Keluhan lain berarti tidak ada

O: TD : 110/70 mmHg Nadi: 82x/menit RR: 18x/menit T: 36.8 C

Kes : Compos mentis
KK : (-)
 RM : (-)
SO : Pupil bulat isokor ODS 3mm RC +/+
GBM: baik ke segala arah
Wajah : Simetris
Lidah : Ditengah

M: 5 4+
3+ 3

RF : BTR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)

RP : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Hoffman Tromner (+)
Klonus (+)

A : Tetraparese tipe UMN ec Spondylitis susp TB dd Keganasan

P: R/ Terapi :
– Terapi Farmakologis
• Mecobalamin 2 x 500 mg PO
• Medrol 3 x 4 mg PO selama 4 hari
• Ranitidine 2 x 150 mg PO
• Pro TB 4 1 x 3 tab 1 jam pc pagi PO
• Curcuma 1 x 1 tab pc pagi PO