LAPORAN PEMBERIAN PP INH PADA ANAK

NO URAIAN TRIWULAN 1 TRIWULAN 2

1 Suspek yg diperiksa
2 Pasien TB
3 Pasien pindahan
4 Pasien TB terkonfirmasi bakteriologis
5 Pasien TB terkonfirmasi bakteriologis yang pindahan
6 Kontak yang telah dilakukan investigasi kontak (IK)
7 Kontak anak hasil investigasi Kontak (IK)
8 Kontak anak yang terdiagnosa TB
9 Kontak anak terdiagnosa TB yang mendapat OAT
10 Kontak anak yang mendapat PP INH
11 Pasien Anak yang telah menyelesaikan PP INH
a. Lengkap
b. Putus Berobat
c. Meninggal
c. Gagal
TRIWULAN 3 TRIWULAN 4
Rekap TB.13
LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN LOGISTIK TB
PASIEN TERDAFTAR DALAM
KABUPATEN/KOTA : KOTA BANDUNG :
TRIWULAN ..... TAHUN ....
PUSKESMAS/ RS :
NAMA PETUGAS TB :
TRIWULAN : TAHUN :

JUMLAH OAT FDC

KATEGORI 1 KATEGORI 2 INH KATEGORI ANAK
No Uraian Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Daluarsa Daluarsa Daluarsa Daluarsa

Stock
hari
pertama
triwulan
1 (stock
awal)

SubTotal

Jumlah
diterima
dalam
2 triwulan

SubTotal

Jumlah
dipakai
(dalam
3 triwulan)
 Jumlah
dipakai
(dalam
3 triwulan)

SubTotal

Stock
pada
hari
terakhir
4 triwulan
(stock
akhir)

SubTotal
AKAIAN LOGISTIK TB

JUMLAH LOGISTIK LAB

REAGEN POT DAHAK
Tgl Tgl
Jumlah Jumlah
Daluarsa Daluarsa
 LAPORAN TB PENYERTA

NO URAIAN TRIWULAN 1 TRIWULAN 2 TRIWULAN 3

1 PASIEN TB YG DIPERIKSA HIV

2 TB HIV PASIEN HIV YG DIPERIKSA TB

3 PASIEN HIV YG MENDAPAT OAT

4 PASIEN TB YANG DIPERIKSA DM

PASIEN TB YG MENDAPAT
5 PENGOBATAN DM
TB DM
PASIEN DM YG DI
6 SCREENING/PERIKSA TB

7 PASIEN DM YG MENDAPAT
PENGOBATAN TB
8 KASUS INDEKS TB BTA +

Kasus Indeks yang kontaknya

9 sudah dilakukan investigasi

Kontak yang telah dilakukan

10 investigasi kontak (IK)

Kontak anak hasil investigasi

11 PP INH Kontak (IK)

Kontak anak yang terdiagnosa

12 TB

Kontak anak terdiagnosa TB

13 yang mendapat OAT
Kontak anak yang mendapat PP
14 INH
TRIWULAN 4
 KLAIM GLOBAL FUND UNTUK KEGIATAN TB MDR
TRIWULAN ......... TAHUN ........

NAMA PUSKESMAS :

NAMA PASIEN :

NO KEGIATAN KELENGKAPAN SPJ KETERANGAN VERIFIKASI DKK

YA TIDAK YA TIDAK
- Surat Tugas per Bulan
1 Jasa Suntik - TB 02 MDR
- Rekap Jasa Suntik

Transport Serah Terima - Surat Tugas yang di ttd

2 Kepala UPT/PJ dan
(OJT)
mengetahui poli MDR
- laporan kegiatan

Mengetahui,

Pengelola Program TB Kepala Puskesmas/ PJ

Nama Nama
NIP NIP