CHEKLIST PEMERIKSAAN ALAT PELINDUNG DIRI

RUMAH SAKIT X
Ruangan :
Hari/Tanggal :
Bulan :
NO URAIAN KONDISI KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
RADIOLOGI
1 Apron
2 Sarung tangan disposable
3 Masker disposable
4 Sepatu
5 Masker kimia
6 Sarung tangan Pb
LABORATORIUM
1 Sarung tangan karet
2 Masker disposable
3 Jas praktek
4 Sepatu
5 Sarung tangan disposable
FISIOTERAPI
1 Masker disposable
2 Kaca mata UV/IRR
3 Sarung tangan disposable
4 Sepatu
5 Kaca mata MWD
RAWAT JALAN
1 Masker disposable
2 Sarung tangan disposable
3 Sepatu
FARMASI
1 Masker disposable
2 Sarung tangan karet
3 Sepatu
4 Baju racik obat
5 Kaca mata kimia
UGD
1 Masker disposable
2 Sarung tangan karet
3 Sepatu
K3L
1 Sarung tangan karet /PVC
2 Masker disposable
3 Rubber boots
4 Helmet
5 Sarung tangan kulit
6 Safety shoes
7 Ear plug/muff
8 Kaca mata keselamatan
9 Masker kimia
10 Coverall
11 Sarung tangan disposable
OK
1 Masker disposable
2 Sarung tangan disposable
3 Baju operasi
4 Alas kaki/sandal
 5 Tutup kepala
6 Rubber boots
NO URAIAN KONDISI KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
KAMAR BERSALIN
1 Masker disposable
2 Sarung tangan disposable
3 Alas kaki / sandal
4 Baju ruangan
5 Sepatu
6 Tutup kepala
RAWAT INAP
1 Masker disposable
2 Sarung tangan disposable
3 Baju ruangan/ Scort
4 Sepatu
IPSRS
1 Rubber boots
2 Masker disposable/debu
3 Kaca mata keselamatan
4 Helmet
5 Sarung tangan kulit
6 Ear plug / muff
IPSRS
7 Sarung tangan karet
8 Masker kimia
9 Safety shoes
10 Face shield
11 Coverall
12 Sarung tangan anti listrik
13 Kaca mata las
GIZI
1 Sarung tangan disposable
2 Masker disposable
3 Tutup kepala
4 Baju kerja / celemek
5 Sepatu
6 Sarung tangan kulit /kain
House Keeping
1 Sarung tangan karet
2 Sepatu boot
3 Masker Disposal
4 Safety Belt
5 Gondola

Catatan :
Jumlah APD yang diperlukan disesuaikan dengan jumlah
personil yang bertugas dimasing2 unit

Jakarta,

Petugas Pelaksana Ka.Inst Penunjang Khusus 1