Abstrak :

Pasca ektraksi resorpsi tulang crestal pada umumnya dan tak dapat dicegah dan
menyebabkan perubahan signifikan pada dimensi ridge. Untuk meregenerasi tulang agar
pemidahan implan menjadi sukses, Guided Bone regeneration (GBR) lebih diwajibkan.
GBR adalah prosedur bedah yang menggunakan barrier membran dengan atau tanpa
cangkok tulang partikulat dan atau pengganti. Terdapat dua pendekatan GBR pada terapi
implan, GBR pada perpindahan implan (simultaneous) dan GBR sebelum pemindahan
implan untuk ditambahkan ke alveolar ridge atau memperbaiki morfologi ridge
(Pendekatan berharap). Angogenesis dan suplai darah yang cukup memiliki peran penting
dalam mendorong regenerasi tulang.

Pengantar :
Terapi implan untuk memperbaiki perlekatan edentulous didapatkan dari
perkembangan kedokteran gigi pada zaman modern ini. Keberhasilan pemindahan implan
membuthkan dimensi alveolar ridge yang adekuat yang esensial untuk implan dan
meningkatkan estetik dan fungsi.

Berkaitan dengan pencabuutan gigi, waktu penyembuhan yang normal sekitar

lebih dari 40 hari. dimulai dari proses penggumpalan hingga soket terisi dengan tulang
dan tertutup jaringan ikat dan epitelium. Selesainya penyembuhan dan perbaikan volume
rige pada awalnya akan kembali ideal setelah beberapa saat setelah pemindahan implan.
Tetapi hal ini tidak biasa terjadi. Pada kenyataan nya, tanpa terapi khusus . resorpsi tulang
crestal pada umumnya dan tidak dapat dihindari hal ini memberikan perubahan pada
dimesi ridge. Perubahan berkisar rata – rata kehilangan vertikal bone loss dari 1.5 – 2 mm
dan rata – rata kehilangan horisontal bone loss sekitar 40 % - 50 %, untuk penyembuhan
lebih dari 6 sampai 12 bulan. Kebanyakan perubahan dimensi terjadi pada 3 minggu
pertama dan bisa juga berlanjut lebih dari waktu itu, dengan tambahan beberapa 11 %
volumetric bone loss selama 5 tahun. Ashman memperlihatkan ektraksi gigi terhitung
sekitar 40 % sampai 60% tinggi dan lebar dari bone loss antara 2 sampai 3 tahun. Pada
kebanyakan resorpsi tulang terjadi pada bidang horizontal dibanding bidang vertical, dan
hal ini enyebabkan kehilangan tulang alveolar yang lebih parah. Terjadinya dehiscences
pada tulang atau fenestrations selama ekstraksi akan meningkatkan remodeling alveolar
pasca ekstraksi, akan memperparah penyembuhan pada bukal.

Untuk menimalisir dan mencegah resorpsi tulang pasca ekstraksi dan menjaga
integritas dari ridge. Disarankan untuk memberikan ruang yang mempertahan graft
alveolus pada saat ekstraksi. Berbagai tehnik perawatan ridge dan bahan nya telah
dimanfaatkan.
Guided Bone Regeneration
Kurangnya tulang horizontal dan / atau vertikal di lokasi implan dapat
menyebabkan masalah klinis utama dan perlu dikoreksi sebelum penempatan implan.
Agar meregenarsi cukup tulang dan penempatan implan berhasil, tehnik ridge
augmentation ini sering dibutuhkan. Salah satu tehnik ridge augmentation adalah GBR
(Guided Bone Regeneration). GBR adalah prosedur bedah yang digunakan membran
barier dengan atau tanpa cangkokan tulang particulate dan atau pengganti tulang.
Regerasi osseus oleh GBR bergantung pada migrasi pluripontential dan sel osteogenik
(misalanya osteoblas yang berasal dari periosteum). Cacat tulang dan sel abnormal
menghambat pembentukan tulang (misal sel eptelial dan fibroblast). Untuk meregenerasi
tulang yang cacat tingkat laju pertumbuhan osteogenesis margin boney yang berdekatan
lebih besar dibanding dengan jaringan lunak sekitarnya. Pada kondisi klinik sangat sulit
untuk memprediksi ridge augmentation. Untuk memastikan keberhasil GBR, ada 4
prinsip pendekatan yang perlu diperhatikan : exclusion epithelium dan jaringan ikat,
ruang perawatan, stabilitas penggumapalan fibrin, penutupan luka secara primer.

Setelah prosedur GBR, regerasi tulang mengikuti urutan pembentukan tulang

pada normalnya. Dalam 24 jam pertama setelah cangkok tulang, dibuatkan ruang pada
bahan barier yang terisi dengan bekuan darah melepaskan hormon pertumbuhan dan
sitokinesis untuk menarik neutrofil dan makrofag. Pembekuan darah diganti dengan
jaringan granulasi yang kaya akan pembuluh darah. Melalui pembuluh darah, nutrisi dan
sel mesenkim mampu mengangkut osteogenik yang berbeda dan mendistribusikan nya
pada pembentukan osteoid. Mineralisasi osteoid berbentuk anyaman tulang. Yang
kemudian berfungsi senagai tempalte aposisi tulang alveolar. Pada kahirnya transformasi
kerja spons primer membentuk tulang kompak dan retikular pada sumsum tulang dewasa.
Kejadian ini terjadi 3 – 4 bulan pasaca operasi.

Bahan transplantasi
Regenerasi tualng dapat dilaksanakan dengan 3 mekanisme yang berbeda :
osteogenesis, osteoinduction, dan osteokonduksi. Osteogensis adalah pembentukan dan
perkembangan dari tulang yang tidak berdiferensiasi sel induk mesencim. Osteoinduksi
adalah transformasi sel induk mesenkim yang tidak berdiferensiasi menjadi osteoblas atau
chondroblasts melalui faktor pertumbuhan pada tulang yang hidup. Osteokonduksi adalah
proses yang menyediakan rangka bio-inert, atau matriks fisik yang cocok untuk
pengendapan tulang baru dari tulang sekitarnya atau sel mesenkim terdiferensiasi tumbuh
di sepanjang sel permukaan graft.

Jenis utama dari bahan cangkok tulang adalah tulang autogenous, allografts,
xenografts dan alloplasts. Semua bahan transplantasi memilki 1 atau lebih dari bahan
tersebut. Mekanisme normal dari graft disesuaikan dengan jenis dan komposisinya.
osteogenesis, osteoinduction, dan osteokonduksi membentuk tulang baru dengan
menngambil tulang osteogenesis dari pasien sendiri. Allografts diambil dari mayat yang
memiliki sifat osteokonduktif dan mungkin osteoinduktif tetapi tidak bersifat osteogenik.
Xenografts atau alloplast hanya memiliki sifat osteokonduktif.

Autograft Tulang
Autograft adalah pemindahan jaringan dari satu temat ke tempat lainnya pada 1
individu yang sama. Bagian Autogeneous yang bisa dipindahkan adalah ektraoral yaitu
iliac crest dan tibial plateu; dan bagian intraoral yaitu simfisis mandibular dan tuberositas
maxila. Penyembuhan 8 – 12 minggu pasca ektraksi. Ramus, torus, eksotosus. Tulang
autogenous dapat di ambil sebagai autograft atau particulate graft. Alat yang digunakan
untuk mengambil tulang autogenous adalah handpiece low speed atau high speed, chisels,
trephines, piezosurgical, rongeurs, scrappers. Pencangkokan tulang autogenous bisa
menjadi trabecular (cancellous), kortikal atau corticotrabecular. Tetapi tulang autogenous
lebih berpotensi menjadi tulang concelous karena tulang concelous memiliki
hematopoietik dan sel pleuripotensial lebih banyak dalam tulang kanselus dibanding
tulang cortikal. Tulang kortikal memiliki sedikit osteogenik tetapi memilki kandungan
protein morfogenetik (BMP) terbanyak. BMP mengubah sel inang mesenkim menjadi sel
osteoblas. BMP juga lebih tahan terhadap graft resorpsi, menghambat pertumbuhan
jaringan lunak dan juga mengahambat pembuluh darah meneyrap pada graft.
Pencangkokan kortikel trabecular dapat disesuaikan bentuknya dengan penerima.

Optimilasi pendonoran tulang tergantung volume dan jenis. Posterior iliaka

memberikan jumlah terbesar yaitu 140 mL, iliaka anterior hingga 70 mL, dan 20-40 mL
pada tibialis. Intraoral menyediakan hingga 5-10 mL dari ramus atas, sampai 5 mL dari
anterior mandibula, hingga 2 mL dari tuberositas, dan bervariasi Jumlah dari serutan
tulang atau exostoses. Ukuran partikel tulang autogenous berbeda sesuai dengan tehnik
pengambilannya. Tulang autogenous bisa didapat dengan burs kecepatan tinggi, burs
kecepatan rendah, pahat tangan dan pencampuran tulang, Ukuran partikel tulang
campuran (tulang kortikal atau cancellous yang diperoleh dengan trephine atau rongeurs,
ditempatkan dalam kapsul amalgam, dan triturated ke konsistensi massa osseus cair)
adalah sekitar 210 sampai 105 um. Grafts diperoleh dengan tinggi dan burs berkecepatan
rendah memiliki ukuran partikel sekitar 300 hingga 500 um, sementara chip tulang tangan
dipahat memiliki yang terbesar dan Ukuran partikel paling tidak seragam 1559 sampai
783 um. Tulang autogenous sangat osteogenik. Tulang autogenous mengandung protein,
meningkatkan substrat, mineral, dan vitalitas sel ke situs penerima, yang meningkatkan
keberhasila dari prosedur penyambungan. Namun, autogenous memiliki kekurangan
yaitu :

a. kebutuhan pemanenan dari lokasi sekunder operasi dan kemungkinan morbiditas

pasien.
b. kemungkinan resorpsi akar dan ankilosis.
c. kesulitan mendapatkan jumlah materi yang cukup, terutama di situs intraoral.
Tulang Allografts
Allografts terdiri dari jaringan yang ditransfer dari satu individu ke individu
genetis lain yang sama jenis. Manfaat utama tulang allograft adalah mempercepat waktu
operasi, menghindari kehilangan darah yang banyak, penurunan morbiditas host. .
Namun, allografts tidak bersifat osteogenik dan pembentukan tulang lebh lama sehingga
berakibat pada kecepatan regenarasi dibnding cangkok autogenous. Resiko penularan
penyakit lebiih rendah pada allografts dengan proses pengeringan tutoplast.
demineralisasi DFDBA atau FDBA. Saat FDBA termineralisasi, hal ini mengakibatkan
resoprsi lebih lambat dibanding DFDBA dan memberikan osteokonduktif di jaringan
mesenchymal. Untuk DFDBA, proses demineralisasi menghilangkan mineral dapat
mengekspos tulang di bawah kolagen dan kemungkinan faktor pertumbuhan tulang
seperti BMP. Oleh karena itu, DFDBA memiliki osteoinductivity yang lebih tinggi
dibanding FDBA. Tetapi, keberhasilan osteogenik bergantung pada kualitas dan kuantitas
matriks tulang dalam bahan cangkok. Sebagian besar tulang komersial tidak
melakukancaktifasi BMPs dalam DFDBA atau kemampuan menginduksi tulang baru dari
DFDBA. DFDBA memiliki variasi bentuk dan ukuran serta osteoinductive yang sangat
bervariasi, donor dengan usia lebh muda memilki lebih banyak potensi. Ukuran pratikulat
grafting juga memilki peran penting, ukuran partikel yang paling tepat adalah 100-400
um. Partikel yang lebih kecil dapat meningkatkan osteogenesis (1000 - 2000 um) hal ini
karena luas permukaan yang besar dan ideal untuk ukuran pori antar partikel yang
memungkinkan peningkatan vaskularisasi dan osteogenesis terjadi. Partikel kecil
mungkin bisa diserap dengan cepat untuk pembentukan tulang. Partikel yang terlalu besar
dapat menghambat vaskularisasi. Sifat biologis dan mekanis bahan grafting yang berbeda
sering disatukan untuk optimalisasi regenerasi tulang vital. Jika osteoinduksi diharapkan
berjalan cepat sementara ingin mempertahankan pembuatan ruang dan peningkatan
kepadatan mineral yang terkait dengan allograft mineralisasi, FDBA dapat
dikombinasikan dengan DFDBA atau tulang autogenous. Dengan kombinasi seperti itu,
maka waktu perputaran lebih cepat dari demineralisasi atau autogenous graft
dikombinasikan dengan waktu omset yang lama dan kepadatan lebih besar dicapai
dengan jaringan allograft mineral. Sanders dan kawan2 (1983) membandingkan efek
klinis FDBA saja dan gabungan cangkok tulang FDBA / autogenous dalam pengobatan
cacat periodontal dan menemukan kesuksesan yang lebih besar tingkat cangkok
komposit.

Tulang Xenografts dan tulang Alloplasts

Xenografts adalah cangkokan jaringan yang diperoleh dari spesies yang berbeda
dari spesies inang. Bahan xenograft representatif adalah hidroksiapatit alami (HA) dan
deorganified bovine tulang (matriks tulang anorganik atau ABM). Bahan-bahan cangkok
ini adalah bahan pengisi osteokonduktif inert, yang berfungsi sebagai perancah untuk
pembentukan tulang baru. Hidroksiapatit alami yang diambil dari tulang hewan Ini
memiliki tiga dimensi struktur mikro tulang alami dan sangat biokompatibel untuk
jaringan keras dan lunak yang berdekatan. ABM adalah tulang anorganik yang berasal
dari sapi Ini adalah karbonat yang mengandung apatit dengan kristal arsitektur dan rasio
kalsium / fosfat yang sama dengan mineral tulang alami pada manusia. Seiring waktu,
ABM Bahan graft menjadi terintegrasi ke dalam tulang manusia dan bperlahan digantikan
oleh tulang yang baru terbentuk. Namun, remodelling memakan waktu lama. Setelah
pembesaran sinus mengkonfirmasi bahwa partikel pengganti tulang belakang sapi dapat
ditemukan sampai 10 tahun pasca operasi. Kerugian xenografts adalah peningkatan
risiko respon imun host, kerapuhan dan mudah migrasi. Xenografts hadir untuk
digabungkan menjadi tulang alami, namun laju penyerapan rendah mungkin berdampak
pada penyembuhan situs yang dicangkokkan dan kompromi sifat mekanik dan biologis
dari regenerasi tulang.

Alloplast adalah bahan cangkok sintetis inert. Bahan alloplast yang umum
digunakan adalah kalsium karbonat, kalsium sulfat, polimer kaca bioaktif dan bahan
keramik, termasuk hidroksiapatit sintetis dan trikalsium fosfat (TCP). Mekanisme aksi
bahan ini benar-benar osteokonduksi. Mereka menyediakan perancah. Perbaikan dan
pertumbuhan tulang yang disempurnakan. Penggunaan autografts, allografts, xenografts,
atau alloplasts, sendiri atau dalam kombinasi, harus didasarkan pada kapasitas
penyembuhan sistemik individu, potensi osteogenik dari penerima, dan waktu yang
tersedia untuk pematangan cangkok.

Karena tidak adanya kesimpulan definitif untuk relatif khasiat xenografts dan
alloplast dalam pengelolaan cacat periodontal, mereka direkomendasikan untuk
digabungkan dengan allografts untuk cacat kecil pada pasien yang sehat. Autogenous
tulang harus ditambahkan untuk cacat yang semakin besar, terutama untuk cacat dan /
atau pasien dengan potensi osteogenik lebih rendah. Selain itu membran penghalang
harus dimanfaatkan untuk hasil yang lebih baik.

Membrane Barier
Regenerasi jaringan yang dipandu adalah teknik penghalang yang digunakan untuk
pengobatan kerusakan tulang periodontal. Regenerasi tulang terpandu digunakan untuk
meningkatkan pertumbuhan tulang alveolus, untuk penempatan implan di sekitar defek
peri-implan. Studi oleh Dahlin dkk. menunjukkan bahwa jika membran penghalang
ditempatkan bersentuhan langsung dengan tulang disekitarnya. Permukaan dan ruang
dibuat berasal dari sel tulang yang berdekatan atau sumsum tulang dapat bermigrasi ke
dalam kerusakan tulang ini, tanpa pertumbuhan sel jaringan lunak yang bersaing mukosa
di atasnya. Mungkin ada manfaat tambahan untuk penggunaan membran, seperti
perlindungan luka dari gangguan mekanis dan kontaminasi saliva. Membran penghalang
harus memenuhi kondisi berikut:

1. adhesi jaringan tanpa mobilitas,

2. memblokir jaringan lunak dalam pertumbuhan,
 3. Mempertahankan ruang, dan biokompatibilitas.

Saat ini, membran penghalang terdiri dari dua jenis, non-resorbable dan resorbable

NON-RESORBABLE MEMBRANES
Expanded Polytetrafluoroethylene

Perluasan polytetrafluoroethylene (e-PTFE) pada awalnya dikembangkan pada

tahun 1969 dan itu menjadi standar untuk regenerasi tulang pada awal 1990-an. Membran
e-PTFE disinter dengan pori-pori antara 5 dan 20 um di struktur material. Jenis komersial
paling populer e-PTFE adalah Gore-Tex

Membran e-PTFE berfungsi sebagai penghalang mekanis. Fibroblas dan sel-sel

jaringan ikat lainnya dicegah memasuki cacat tulang sehingga mungkin lebih lambat
bergerak. sel dengan potensi osteogenik diperbolehkan untuk terisi kembali cacat.
Penelitian pada hewan yang dilakukan oleh Dahlin et al. [20] menggunakan membran e-
PTFE untuk menutupi pembedahan yang dibuat defek tulang ukuran standar di sudut
mandibula tikus dan menemukan bahwa membran e-PTFE tidak termasuk lunak jaringan
dan mempercepat penyembuhan tulang (3-6 minggu) sementara tidak penyembuhan
dicapai dalam kelompok kontrol non-membran.

Membran e-PTFE telah terbukti menghasilkan tulang diduga dalam cacat tulang
lokal sekitar implan dengan atau tanpa cangkokan tulang. Dalam penelitian kelinci
eksperimental, sebagian implan yang terpapar ditutupi dengan a membran penghalang e-
PTFE pada sisi eksperimen; di Sisi kontralateral, tutupnya tertutup tanpa selaput. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa pada sisi eksperimen, semua terpapar benang sekrup
ditutupi tulang baru, tapi tulang kecil regenerasi diamati pada sisi kontrol (kebanyakan
penghubung jaringan didapat). Studi multisenter lainnya pada manusia. Menggunakan
membran e-PTFE untuk menutupi dehiscence atau fenestration bone defect sekitar implan
untuk memudahkan regenerasi tulang Penelitian ini menunjukkan rata-rata osseus cacat
berkurang dari 4,7 mm menjadi 1,1 mm saat masuk kembali, yang mereka yakini
disebabkan oleh penggunaan membran penghalang untuk GBR. Selain itu khasiat
penghalang e-PTFE membran untuk melestarikan dan meregenerasi tulang di sekitar
implan ditempatkan di soket ekstraksi segar juga divalidasi di beberapa penelitian lain.