DATA RESPONDEN

Umur : ....... tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pekerjaan : 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. Swasta 4. Lain-lain ........................... ( sebutkan )

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG AKSESIBILTAS ( KEMUDAHAN AKSES )

( Lingkari kode huruf sesuai jawaban yang dipilih )

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan akses menuju puskesmas dan

jaringannya ( PKD dan Pustu )
a. Sulit, karena tidak ada sarana transportasi umum.
b. Mudah, karena dapat dijangkau dengan berjalan kaki, sepeda maupun kendaraan
bermotor

2. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan akses lingkungan puskesmas bagi

pengunjung lansia dan penyandang cacat
a. Sulit, karena naik dan turun tangga
b. Mudah, karena disediakan tongkat dan kursi roda

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan akses konsultasi dengan dokter/dokter

gigi*)?
a. Sulit, karena dokter/dokter gigi tidak selalu berada di ruang pelayanan.
b. Mudah, karena dokter/dokter gigi selalu siap di ruang pelayanan

*) coret yang tidak perlu

Kebutuhan dan harapan masyarakat untuk perbaikan pelayanan :

..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................