BAGIAN NYERI AKUT & PERIOPERATIF

Peningkatan Kualitas Pemulihan pada Bedah

Bahu Rawat jalan Setelah Penerapan
Protokol Manajemen Nyeri Perioperatif
Multimodal
Nabil M. Elkassabany, MD, MSCE, * Anthony Wang, MD, * Jason Ochroch,
MD, * Matthew Mattera,† Jiabin Liu , MD, PhD,‡ dan Andrew Kuntz, MD
Departments of Anesthesiology and Critical Care and Orthopedic Surgery,
Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia,
Pennsylvania; Department of Anesthesiology, Hospital of Special Surgery, New
York, New York, USA

Abstrak
Tujuan. Pengendalian nyeri setelah artroskopi bahu dapat menjadi tantangan,
seringkali mengandalkan opioid. Penelitian ini bertujuan untuk mengukur kualitas
pemulihan (quality of recovery, QoR) sebelum dan sesudah implementasi
"Multimodal Perioperative Pain Protocol" (MP3) pada pasien yang menjalani
artroskopi bahu rawat jalan. Desain. Penelitian kohort prospektif. Pengaturan.
Fasilitas operasi rawat jalan berdiri bebas dari pusat akademik perawatan tersier.
Subjek. Pasien yang menjalani artroskopi bahu rawat jalan. Metode Titik akhir
utama dari penelitian ini adalah skor QoR-9 pada 24 jam, 48 jam, dan satu minggu
setelah operasi. Poin akhir sekunder meliputi 1) mengukur kualitas manajemen
nyeri pasca operasi menggunakan Kuesioner Revised American Pain Society
Patient Oriented Questionnaire (APS-POQ-R) dan 2). Hasil. Data dari 132 pasien
dalam kelompok kontrol (pra-intervensi) dan 120 pasien dalam kelompok MP3
dianalisis. Skor QoR-9 secara signifikan lebih tinggi untuk kelompok MP3 di
semua titik waktu, tetapi hanya memenuhi ambang perbedaan penting klinis
minimal pada 24 jam (13,4 vs 14,9, P <0,05) dan 48 jam (14,0 vs 15,0, P <0,05)
pasca operasi. Pasien melaporkan kualitas manajemen nyeri yang lebih baik
setelah penerapan MP3 dalam domain intensitas nyeri, gangguan nyeri dengan
aktivitas, dan tidur, dan mereka melaporkan adanya emosi negatif hingga dua hari
setelah operasi bahu rawat jalan. Selain itu, protokol ini secara signifikan
mengurangi konsumsi opioid hingga tiga hari setelah operasi. Kesimpulan.
Implementasi MP3 meningkatkan QoR keseluruhan dan banyak aspek analgesik
pasca operasi sambil mengurangi total konsumsi opioid pada pasien yang
menjalani operasi bahu rawat jalan.
Kata Kunci: Nyeri Akut; Analgesik; Anestesiologi; Anti-inflamasi;
Antikonvulsan; Rotator Cuff; Opioid; Blok Saraf

Pendahuluan
Operasi bahu adalah salah satu prosedur ortopedi rawat jalan yang lebih sering,
dengan lebih dari 500.000 kasus diperkirakan dilakukan setiap tahun di Amerika
Serikat [1]. Kemajuan dalam teknik arthroskopik telah menghasilkan penurunan
waktu pemulihan dan tingkat komplikasi [2]. Namun, membangun kontrol nyeri
pasca operasi terus menimbulkan tantangan besar, dengan 20% pasien melaporkan
skor nyeri maksimum pada hari pertama pasca operasi setelah dipulangkan ke
rumah [3,4]. Meskipun semakin banyak menggunakan anestesi regional, opioid
memainkan peran penting dalam manajemen nyeri pasca operasi, sering
mengakibatkan efek samping yang merugikan [5].
Manajemen nyeri multimodal mengacu pada penggunaan beberapa obat untuk
meningkatkan analgesia secara sinergis melalui berbagai mekanisme. Analgesia
multimodal telah terbukti meningkatkan kontrol nyeri pasca operasi dengan efek
samping yang lebih sedikit, sehingga memfasilitasi pemulihan pasien [6]. Saat ini,
American Society of Anesthesiologists (ASA) Satuan Tugas pada Manajemen
Nyeri Akut merekomendasikan penggunaan protokol analgesik multimodal bila
memungkinkan [7].
Khususnya dalam konteks operasi bahu, analgesia multimodal telah terbukti
meningkatkan skor nyeri dan mengurangi kebutuhan opioid [8-11]. Uji coba
terkontrol secara acak dilakukan pada pasien yang menjalani perbaikan rotator
cuff menggunakan analgesia multimodal yang mencakup injeksi anestesi lokal
intraartikular dan periartikular. Meskipun jenis infiltrasi lokal ini efektif dalam
protokol mereka, blok pleksus brakialis interscalene memberikan kemanjuran
analgesik yang unggul dan merupakan teknik yang disukai untuk operasi bahu
artroskopik [12-16]. Sebuah jalur klinis analgesia multimodal yang dikembangkan
untuk artroplasti bahu total yang menampilkan blok pleksus brachial interscalene
telah menunjukkan kelayakan dan menunjukkan janji dalam satu penelitian, tetapi
sebagai penelitian percontohan, itu tidak dirancang untuk membuat perbandingan
atau menarik kesimpulan [17]. Semua penelitian ini dilakukan dengan
menggunakan prosedur rawat inap dengan pengawasan medis yang diperluas
pasca operasi dan analgesia terkontrol pasien intravena, yang bukan pilihan dalam
pengaturan rawat jalan.
Penelitian kami bertujuan untuk membangun literatur ini dan menyelidiki manfaat
yang diakui dari analgesia multimodal dalam konteks pemulihan dari operasi bahu
rawat jalan. Kami memeriksa kualitas pemulihan dan kualitas analgesia pasca
operasi sebelum dan sesudah implementasi "Multimodal Perioperative Pain
Protocol" (MP3). Hipotesis kami adalah penambahan rejimen analgesia
multimodal akan meningkatkan kualitas pemulihan dan menghilangkan nyeri
sambil mengurangi konsumsi opioid dan efek samping.
Metode
Setelah mendapatkan persetujuan dewan peninjauan institusional, semua pasien
yang menjalani operasi bahu rawat jalan di Penn Presbyterian Medical Center
dari Juli 2013 hingga April 2016 usia 18-80 tahun memenuhi syarat untuk
mendaftar ke dalam penelitian observasional prospektif ini. Semua subjk yang
terdaftar memberikan persetujuan tertulis. Kriteria inklusi termasuk karakteristik
berikut: dijadwalkan untuk memiliki rawat jalan artroskopi bahu rawat jalan,
status ASA fisik I-III, kompeten secara mental, dan dapat menyetujui untuk
penelitian. Kriteria pengecualian termasuk dijadwalkan untuk memiliki prosedur
terbuka. Data demografi dan diagnosis sindrom nyeri kronis dikumpulkan dari
rekam medis elektronik.
MP3 diadopsi pada September 2015, memungkinkan perbandingan dengan hasil
pasca operasi sebelum penerapannya. Manajemen nyeri sebelum MP3 terutama
terdiri dari oksikodon / asetaminofen yang diambil sesuai kebutuhan (biasanya
diresepkan sebagai satu atau dua tablet 5 mg oksikodon dan 325 mg asetaminofen
setiap empat hingga enam jam sesuai kebutuhan). MP3 ini memiliki asetaminofen
oral dan gabapentin preoperatif, ketorolak intravena intraoperatif, dan
acetaminophen oral terjadwal post-operatif, gabapentin, dan ketorolac dengan
oksikodon sesuai kebutuhan untuk terobosan (Gambar 1). Profilaksis mual dan
muntah pasca operasi termasuk ondansetron dan deksametason intraoperatif.
Patch skopolamin pra operasi juga diberikan kepada pasien yang dianggap
berisiko tinggi untuk PONV. Obat-obatan sebelum operasi diberikan sebelum
operasi di area penahanan. Semua pasien ditawari blok saraf pleksus brachialis
suntikan tunggal (blok interscalene dengan 15-20 mL ropivacaine 0,5% atas
kebijakan dokter anestesi yang hadir kecuali ada kontraindikasi) dan anestesi
umum untuk pembedahan, tidak ada yang berubah dengan penerapan MP3.
Gambar 1. Multimodal Perioperative Pain Protocol. IV intravenous; ODT orally
disintegrating tablets; PO postoperatively; PONV postoperative nausea and
vomiting
Pasien disurvei menggunakan sembilan item Quality of Recovery Questionnaire
(QoR-9) [18] pada 24 dan 48 jam dan satu minggu melalui panggilan telepon dan
American Pain Society Patient Outcome Questionnaire yang direvisi (APS-POQ-
R) [19 ] pasca operasi pada 24 dan 48 jam. Selain itu, mereka diperintahkan untuk
mencatat tingkat nyeri mereka berdasarkan skor nyeri visual analog scale (VAS)
dan untuk mencatat obat nyeri mereka dalam buku harian nyeri selama 72 jam
setelah prosedur.
Hasil utama adalah hasil QoR-9. Hasil sekunder termasuk hasil APS-POQ-R dan
persyaratan opioid kumulatif. Opioid yang diresepkan dikonversi menjadi setara
oksikodon oral dalam miligram menggunakan kalkulator opioid berbasis web
untuk konversi (http://www.globalrph.com/narcoticonv.htm) [20].
Rata-rata (SD) skor QoR-9 24 jam setelah operasi adalah 14,6 (2,7) [18]. Untuk
mendeteksi peningkatan skor 1, kami perlu mendaftarkan 91 pasien per kelompok
(dengan asumsi kekuatan 0,8 dan alpha 0,05 dan tes satu sisi). minimal clinically
important difference (MCID) dalam hasil QoR-9 sebelumnya telah dilaporkan dan
ditetapkan pada 0,9 [21]. Rencana kami adalah mendaftarkan setidaknya 100
pasien di setiap kelompok (sebelum dan sesudah intervensi MP3). Pasien berturut-
turut yang dijadwalkan untuk arthroscopy bahu didekati untuk pendaftaran dalam
penelitian ini. Penelitian ini terputus-putus karena perubahan personil penelitian.
Semua data analisis dieksekusi menggunakan perangkat lunak statistik STATA
14.1 (College Station, TX, USA). Variabel kontinyu dianalisis melalui uji Mann-
Whitney nonparametrik untuk perbandingan berpasangan dan uji Kruskal-Wallis
untuk beberapa perbandingan. Variabel kategorikal dianalisis dengan uji eksak
Fisher. Nilai-nilai Pv <0,05 dianggap signifikan secara statistik, kecuali dalam
analisis APS-POQ-R, di mana koreksi Bonferroni digunakan untuk
memperhitungkan beberapa perbandingan. Untuk skor APS-POQ-R, nilai Pv
adalah 0,0015.
Hasil
Sebanyak 344 pasien diteliti untuk penelitian ini, 173 sebelum dan 171 setelah
implementasi MP3. Akuntansi untuk pasien yang menolak pendaftaran atau
memiliki set data yang tidak lengkap, 132 pasien dalam kelompok kontrol dan
120 pasien dalam kelompok MP3 dimasukkan untuk analisis (Gambar 2). Data
demografis serupa antara kedua kelompok, termasuk usia, jenis kelamin, indeks
massa tubuh, dan klasifikasi ASA (Tabel 1). Tidak ada perbedaan signifikan
dalam jenis operasi yang dilakukan, jumlah pasien dengan sindrom nyeri kronis
yang didiagnosis, atau penggunaan anestesi regional.
 Tabel 1. Karakteristik pasien dan lama rawat inap PACU

Hasil QoR-9 secara signifikan lebih tinggi untuk kelompok MP3 di semua titik
waktu, tetapi hanya memenuhi kriteria MCID selama 24 jam (13,4 vs 14,9, P
<0,05) (Gambar 3) dan 48 jam (14,0 vs 15,0, P <0,05) tetapi tidak satu minggu
(14,9 vs 15,7, P <0,05) pasca operasi.

Gambar 2. Alur Penelitian dan Pendaftaran Pasien. MP3 Protokol Nyeri

Perioperatif Multimodal.
Relatif untuk pasien dalam kelompok kontrol pre-intervensi, hasil kohort MP3
APS-POQ-R melaporkan skor nyeri lebih, waktu kurang secara keseluruhan
dalam sakit berat, dan persentase yang lebih besar dari nyeri keseluruhan 24 jam
setelah operasi (P <0,001) (Tabel 2). Dampak negatif nyeri pada aktivitas dan
tidur pada 24 jam secara signifikan lebih rendah pada kelompok MP3
dibandingkan dengan kelompok kontrol (P <0,001). Pada 48 jam, persentase
waktu dalam nyeri parah masih sangat berkurang di antara pasien MP3 (23,1% vs
45,5%, P <0,001). Gangguan nyeri dengan tertidur juga tetap berkurang pada 48
jam dalam kelompok MP3 (P <0,001). Kelompok MP3 juga mencatat lebih
sedikit perasaan takut dan depresi pada 24 jam (P <0,001) tetapi tidak ada
perubahan dalam kecemasan, ketidakberdayaan, atau kepuasan keseluruhan
dengan pengobatan nyeri. Mengenai efek samping, kelompok MP3 memiliki
insiden gatal yang lebih rendah pada 24 dan 48 jam (P <0,001), tanpa perbedaan
yang signifikan dalam rasa kantuk, pusing, atau mual.
Tabel 2. Nilai rata-rata APS (dan SD)
Gambar 3. Kualitas skor Kuisioner Pemulihan 24 jam, 48 jam, dan tujuh hari
setelah operasi. Perbedaan yang signifikan antara kelompok kontrol (abu-abu) dan
Protokol Nyeri Perioperatif Multimodal (hitam) ditandai dengan tanda bintang.
Baris kesalahan mewakili interval kepercayaan 95%. QoR Kualitas Pemulihan
yang Terkait dengan Pasien. Analgesia Multimodal Setelah Arthroskopi Bahu

Kohort MP3 melaporkan secara signifikan lebih sedikit terobosan setara dengan
miligram oxycodone yang diminum setiap hari hingga 72 jam pasca operasi,
dengan total pengurangan kumulatif 34,4 mg (111,2 mg vs 76,8 mg, P <0,05)
(Gambar 4).

Gambar 4. Persyaratan oksikodon pada 24 jam, 48 jam, dan tiga hari setelah
operasi. Perbedaan yang signifikan antara kelompok kontrol (abu-abu) dan
protokol nyeri perioperatif multimodel (hitam) ditandai dengan tanda bintang.
Baris kesalahan mewakili 95% interval kepercayaan. MP3 Perioperative Pain
Protocol Multimodal Protocol; POD oistoperative day
Diskusi
Penelitian ini menemukan bahwa implementasi protokol nyeri perioperatif
multimodal efektif dalam meningkatkan kualitas pemulihan pasien yang
menjalani artroskopi bahu rawat jalan. Kualitas manajemen nyeri juga meningkat
setelah implementasi MP3 dalam domain intensitas nyeri, gangguan nyeri dengan
aktivitas dan tidur, dan adanya emosi negatif hingga dua hari setelah operasi bahu
rawat jalan. Mungkin yang paling penting adalah pengurangan sekitar 50% dalam
waktu pasien MP3 dihabiskan dalam nyeri berat hingga dua hari setelah operasi
dan peningkatan 22% dalam analgetik secara keseluruhan pada hari pertama
setelah operasi. Selain itu, protokol ini secara signifikan mengurangi konsumsi
opioid hingga tiga hari setelah operasi sementara juga meningkatkan keluhan
pasien gatal-gatal tanpa mempengaruhi keluhan efek samping lain yang diinduksi
opioid dua hari pasca operasi.
Penelitian sebelumnya telah memberikan bukti bahwa analgesia multimodal untuk
operasi bahu dapat meningkatkan pengalaman pasca operasi [8-11]. Namun,
penelitian ini sebagian besar berfokus pada skor nyeri dan konsumsi opioid dan
tidak secara eksplisit mengevaluasi kualitas pemulihan pasien, kecuali ada atau
tidak adanya efek samping. Sejauh pengetahuan kami, penelitian saat ini adalah
yang pertama untuk mengatasi kualitas pemulihan setelah operasi bahu rawat
jalan dengan rejimen analgesik multimodal yang mencakup penggunaan blok
saraf interscalene. Penelitian saat ini tidak hanya mengkonfirmasi temuan
sebelumnya pada skala yang lebih besar dalam pengaturan rawat jalan, tetapi juga
menggunakan alat yang lebih komprehensif untuk menangkap kualitas beragam
manajemen nyeri dan pemulihan.
Skala QoR Pasca operasi menilai pemulihan di beberapa domain, termasuk
fisiologis, nosiseptif, aktivitas sehari-hari, kognisi, dan kepuasan pasien [22].
Beberapa kuesioner telah dikembangkan dan divalidasi untuk pengukuran QoR,
termasuk QoR-40, QoR-15, dan QoR-9 [18,23,24].
Sampai saat ini, skala QoR telah digunakan dalam lebih dari 100 penelitian
perioperatif dan telah berulang kali divalidasi dalam pengaturan pasca operasi,
termasuk prosedur ortopedi rawat jalan [25,26]. Skala QoR-9 adalah versi
terpendek, yang memungkinkan untuk diintegrasikan ke dalam alur kerja klinis
untuk prosedur rawat jalan. Metrik QoR yang berbeda (QoR-15) juga telah
digunakan untuk membandingkan pemulihan pasca operasi setelah artroskopi
bahu antara manajemen rawat jalan dan rawat inap dengan penggunaan kateter
interscalene kontinyu [27]. Mengingat meningkatnya frekuensi artroskopi bahu
rawat jalan hari ini dan nyeri pasca operasi yang terkenal dan keterbatasan
fungsional dari prosedur ini, survei QoR adalah alat yang tepat untuk menangkap
hasil ini. Skor QoR telah berkorelasi dengan kualitas hidup dan kepuasan pasien
dengan manajemen nyeri setelah operasi, dua komponen kunci dari prosedur
rawat jalan yang sukses [18,23,24].
APS-POQ-R pertama kali dikembangkan untuk mengevaluasi kualitas manajemen
nyeri di lima domain: 1) keparahan nyeri (nyeri), 2) gangguan dengan fungsi
(aktivitas), 3) pengalaman afektif (emosional), 4) efek samping ( keamanan), dan
5) persepsi perawatan (kepuasan) [19].
Sifat prospektif observasional dari desain penelitian memungkinkan untuk koleksi
rinci dari metrik hasil yang kami atur untuk mengukur implementasi sebelum dan
setelah MP3. Itu juga memungkinkan pengujian keefektifan MP3 dalam situasi
lingkungan praktik nyata.
Nyeri pasca operasi tidak murni nosiseptif tetapi juga melibatkan proses inflamasi
dan neurogenik [28]. Respon neuroendokrin kompleks yang terjadi dengan
pembedahan membutuhkan pendekatan yang seimbang untuk manajemen nyeri
perioperatif [29]. Dengan demikian, protokol ini secara khusus dirancang untuk
tidak hanya menargetkan jalur nyeri ini, tetapi juga secara agresif meminimalkan
efek samping lain seperti PONV.
Acetaminophen adalah analgesik oral dengan mekanisme aksi yang tidak jelas,
meskipun telah disarankan bahwa ia dapat memediasi efeknya melalui
penghambatan siklooksigenase, aktivasi serotonergik, dan jalur kanabinoid [30].
Gabapentin adalah inhibitor oral dari saluran tegangan kalsium di otak dan medula
spinalis dan mencegah pelepasan beberapa neurotransmiter nosiseptif. Penelitian
lain menggunakan gabapentin saja untuk mengurangi nyeri setelah artroskopi
bahu [31,32]. Hasil penelitian ini tidak konsisten. Bang et al. [31] menemukan
bahwa dosis tunggal 300 mg gabapentin dua jam sebelum operasi mengurangi
skor nyeri selama 24 jam setelah operasi tetapi bukan persyaratan opioid.
Penelitian lain mampu menunjukkan penurunan kebutuhan opioid, tetapi skor
nyeri tidak berubah [32]. Meskipun gabapentin banyak digunakan untuk
pengobatan sindrom nyeri neuropatik, ia juga telah dicatat karena sifat anti
hyperalgesik dan ansiolitiknya [33]. Baru-baru ini, kekhawatiran tentang efek
samping yang dihasilkan dari penggunaan gabapentinoid telah disorot dalam
beberapa meta-analisis dan ulasan sistemik [34-36]. Mengintegrasikan agen-agen
ini ke dalam protokol analgesia multimodal harus ditimbang terhadap efek
samping potensial. Ketorolac adalah obat antiinflamasi nonsteroid oral dan
intravena (OAINS) yang menghambat sintesis prostaglandin di lokasi cedera,
sehingga mengurangi keadaan hiperalgesik yang mengikuti operasi [6]. Konsisten
dengan Gugus Tugas ASA pada rekomendasi Manajemen Nyeri Akut, rejimen
dosis kami dirancang untuk mengoptimalkan kemanjuran dan meminimalkan
risiko efek samping [7]. Dalam protokol kami, ketorolak dilanjutkan selama tiga
dosis setelah operasi sementara acetaminophen dan gabapentin dilanjutkan selama
tiga hari; memberikan temuan klinis kami bahwa skor MCID untuk QoR-9 pada
pasien signifikan pada 24 dan 48 jam pasca operasi tetapi tidak pada satu minggu,
mungkin diperlukan penelitian di masa depan untuk memperpanjang lama
pemberian obat-obatan tertentu.
Regimen profilaksis PONV dari deksametason, ondansetron, dan skopolamin
menggunakan dosis standar [37]. Meskipun penggunaan glukokortikoid,
khususnya deksametason, telah terbukti mengurangi peradangan dan nyeri pasca
operasi dalam dosis tinggi> 0,1 mg / kg, kami memilih untuk menggunakan dosis
yang lebih rendah dan sesuai dengan PONV (4 mg untuk semua pasien) [38].
Demikian pula, deksametason intravena telah terbukti memperpanjang aksi blok
saraf perifer. Kami tidak percaya ini adalah kasus dalam penelitian kami karena
dosis intravena yang diperlukan untuk menunjukkan efek ini biasanya lebih tinggi
dari 4 mg [39].
Pengurangan keluhan gatal mungkin terkait dengan penurunan penggunaan
opioid, fenomena yang terkenal [40]. Di sisi lain, keluhan pusing dan kantuk tidak
berubah secara signifikan, yang mungkin sebagian karena pengenalan gabapentin
[41]. Efek samping penting lainnya yang spesifik untuk kelompok MP3 (yaitu,
komplikasi perdarahan akibat infeksi ketorolak atau luka akibat deksametason)
tidak dicatat secara spesifik.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, hasil kami mungkin
sebagian karena variabel pengganggu yang tidak diketahui yang tidak kami
pertanggungjawabkan karena sifat desain penelitian yang tidak diacak. Kedua,
kohort dipisahkan oleh waktu implementasi protokol ini dan karenanya dapat
dikenakan faktor-faktor lain di luar kendali kami. Namun, belum ada perubahan
besar pada protokol anestesi, blok saraf tepi, atau teknik bedah melalui penelitian.
Ketiga, kami tidak mencatat hasil QoR-9 pra-operasi, kami juga tidak mencatat
waktu yang diperlukan untuk hasil QoR-9 untuk kembali ke baseline nya.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa untuk operasi kecil, skor QoR-9
adalah yang terburuk di ruang pemulihan tetapi kembali ke skor awal dengan satu
minggu pasca operasi [23]. Di masa depan, kita dapat memilih untuk
menggunakan instrumen QoR yang lebih komprehensif dan mengatasi
kekurangan desain penelitian ini [24,42]. Keempat, semua prosedur arthroscopic
digabungkan menjadi satu. Nyeri yang dihasilkan dari perbaikan rotator cuff jelas
berbeda dari nyeri setelah dekompresi subakromial atau prosedur serupa yang
kurang invasif. Namun, tidak ada perbedaan dalam persentase perbaikan rotator
cuff antara kedua kelompok. Terakhir, kami tidak mencatat obat yang diberikan
untuk profilaksis PONV sebelum implementasi protokol, jadi kami tidak dapat
menilai efek protokol kami pada PONV.
Ke depan, ada beberapa cara utama untuk mengoptimalkan protokol ini untuk
meningkatkan hasil bedah rawat jalan. Pertama, penelitian di masa depan perlu
menentukan regimen pengobatan yang optimal untuk digunakan. Menggunakan
pregabalin bukan gabapentin dapat meningkatkan bioavailabilitas dan
farmakokinetik yang relevan dengan operasi [43]. Lebih lanjut, mempersempit
OAINS nonselektif seperti ketorolak menjadi penghambat COX-2 dapat
menurunkan risiko komplikasi perdarahan. Kelas obat lain juga dapat
dieksplorasi, termasuk penggunaan antagonis NMDA atau agonis-2.
Terlepas dari pemilihan obat, dosis dan waktu adalah kuncinya [7]. Dalam
penelitian ini, kami menggunakan deksametason pada dosis yang sesuai dengan
profilaksis PONV; penelitian lain telah menemukan manfaat analgesik pada dosis
yang lebih tinggi [37,38].
Terakhir, penting untuk mengenali bahwa walaupun tidak secara eksplisit
diselidiki dalam konteks penelitian ini, anestesi regional akan terus memainkan
peran yang semakin besar dalam jalur opioid paring. Perlu juga dicatat bahwa
sementara banyak pusat menggunakan kateter saraf rawat jalan terus menerus
untuk operasi ini sebagai bagian dari protokol hemat opioid mereka, mereka
membutuhkan sumber daya kelembagaan yang luas. Hasil kami dengan demikian
sangat menarik, karena mereka menyarankan bahwa analgesia multimodal dengan
adjuvan oral yang relatif murah juga dapat meningkatkan pemulihan pasien.
Kesimpulan
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penerapan protokol nyeri perioperatif
multimodal meningkatkan kualitas pemulihan secara keseluruhan dan banyak
aspek analgetik pasca operasi sambil mengurangi total konsumsi opioid pada
pasien yang menjalani operasi bahu rawat jalan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Jain NB, Higgins LD, Losina E, et al. Epidemiology of musculoskeletal upper
extremity ambulatory surgery in the United States. BMC Musculoskelet
Disord 2014;15(1):4.
2. Baker DK, Perez JL, Watson SL, et al. Arthroscopic versus open rotator cuff
repair: Which has a better complication and 30-day readmission profile?
Arthroscopy 2017;33(10):1764–9.
3. Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth
Analg 1997;85(4):808–16.
4. Wilson AT, Nicholson E, Burton L, Wild C. Analgesia for day-case shoulder
surgery. Br J Anaesth 2004;92(3):414–5.
5. Wheeler M, Oderda GM, Ashburn MA, Lipman AG. Adverse events
associated with postoperative opioid analgesia: A systematic review. J Pain
2002;3 (3):159–80.
6. Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute
postoperative pain. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22(5):588–93.
7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain
Management. Practice guidelines for acute pain management in the
perioperative setting: An updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology
2012;116(2):248–73.
8. Jo CH, Shin JS, Huh J. Multimodal analgesia for arthroscopic rotator cuff
repair: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Eur J Orthop
Surg Traumatol 2014;24(3):315–22.
9. Cho CH, Song KS, Min BW, et al. Multimodal approach to postoperative
pain control in patients undergoing rotator cuff repair. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2011;19(10):1744–8.
10. Han SS, Lee YH, Oh JH, Aminzai S, Kim SH. Randomized, controlled trial
of multimodal shoulder injection or intravenous patient-controlled analgesia
after arthroscopic rotator cuff repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2013;21(12):2877–83.
11. Uquillas CA, Capogna BM, Rossy WH, Mahure SA, Rokito AS.
Postoperative pain control after arthroscopic rotator cuff repair. J Shoulder
Elbow Surg 2016;25(7):1204–13.
12. Fredrickson MJ, Krishnan S, Chen CY. Postoperative analgesia for shoulder
surgery: A critical appraisal and review of current techniques. Anaesthesia
2010; 65(6):608–24.
13. Singelyn FJ, Lhotel L, Fabre B. Pain relief after arthroscopic shoulder
surgery: A comparison of intraarticular analgesia, suprascapular nerve block,
and interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 2004;99:589–92, table
of contents.
14. Fontana C, Di Donato A, Di Giacomo G, et al. Postoperative analgesia for
arthroscopic shoulder surgery: A prospective randomized controlled study of
intraarticular, subacromial injection, interscalenic brachial plexus block and
intraarticular plus subacromial injection efficacy. Eur J Anaesthesiol 2009;26
(8):689–93.
15. Hughes MS, Matava MJ, Wright RW, Brophy RH, Smith MV. Interscalene
brachial plexus block for arthroscopic shoulder surgery: A systematic review.
J Bone Joint Surg Am 2013;95(14):1318–24.
16. Warrender WJ, Syed UAM, Hammoud S, et al. Pain management after
outpatient shoulder arthroscopy: A systematic review of randomized
controlled trials. Am J Sports Med 2017;45(7):1676–86.
17. Goon AK, Dines DM, Craig EV, et al. A clinical pathway for total shoulder
arthroplasty—a pilot study. HSS J 2014;10(2):100–6.
18. Myles PS, Reeves MD, Anderson H, Weeks AM. Measurement of quality of
recovery in 5672 patients after anaesthesia and surgery. Anaesth Intensive
Care 2000;28(3):276–80.
19. Gordon DB, Polomano RC, Pellino TA, et al. Revised American Pain Society
Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ-R) for quality improvement of
pain management in hospitalized adults: Preliminary psychometric
evaluation. J Pain 2010;11 (11):1172–86.
20. Sanchez HB, Mariano ER, Abrams R, Meunier M. Pneumothorax following
infraclavicular brachial plexus block for hand surgery. Orthopedics
2008;31:709.
21. Myles PS, Myles DB, Galagher W, et al. Minimal clinically important
difference for three quality of recovery scales. Anesthesiology
2016;125(1):39–45.
22. Bowyer A, Jakobsson J, Ljungqvist O, Royse C. A review of the scope and
measurement of postoperative quality of recovery. Anaesthesia 2014;69
(11):1266–78.
23. Myles PS, Hunt JO, Nightingale CE, et al. Development and psychometric
testing of a quality of recovery score after general anesthesia and surgery in
adults. Anesth Analg 1999;88(1):83–90.
24. Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of
a postoperative quality of recovery score: The QoR-15. Anesthesiology
2013;118 (6):1332–40.
25. Myles PS. Measuring quality of recovery in perioperative clinical trials. Curr
Opin Anaesthesiol. 2018;31 (4):396–401.
26. Chazapis M, Walker EM, Rooms MA, Kamming D, Moonesinghe SR.
Measuring quality of recovery-15 after day case surgery. Br J Anaesth
2016;116 (2):241–8.
27. Boissard M, Crenn V, Noailles T, Campard S, Lespagnol F. Recovery after
shoulder arthroscopy: Inpatient versus outpatient management. Orthop
Traumatol Surg Res 2018;104(1):39–43.
28. Brennan TJ. Pathophysiology of postoperative pain. Pain 2011;152(suppl
3):S33–40.
29. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative
recovery. Lancet 2003;362 (9399):1921–8.
30. Doleman B, Read D, Lund JN, Williams JP. Preventive acetaminophen
reduces postoperative opioid consumption, vomiting, and pain scores after
surgery: Systematic review and meta-analysis. Reg Anesth Pain Med
2015;40(6):706–12.
31. Bang SR, Yu SK, Kim TH. Can gabapentin help reduce postoperative pain in
arthroscopic rotator cuff repair? A prospective, randomized, double-blind
study. Arthroscopy 2010;26(9):S106–11.
32. Mardani-Kivi M, Karimi Mobarakeh M, Keyhani S, et al. Arthroscopic
bankart surgery: Does gabapentin reduce postoperative pain and opioid
consumption? A triple-blinded randomized clinical trial. Orthop Traumatol
Surg Res 2016;102(5):549–53.
33. Taylor CP. Mechanisms of analgesia by gabapentin and pregabalin–calcium
channel alpha2-delta[Cavalpha2-delta] ligands. Pain 2009;142(1–2):13–6.
34. Fabritius ML, Geisler A, Petersen PL, et al. Gabapentin for post-operative
pain management—a systematic review with meta-analyses andtrial
sequential analyses. Acta Anaesthesiol Scand 2016;60(9):1188–208.
35. Fabritius ML, Strom C, Koyuncu S, et al. Benefit and harm of pregabalin in
acute pain treatment: A systematic review with meta-analyses and trial
sequential analyses. Br J Anaesth 2017;119(4):775–91.
36. Eipe N, Penning J, Yazdi F, et al. Perioperative use of pregabalin for acute
pain—a systematic review and meta-analysis. Pain 2015;156(7):1284–300.
37. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, et al. Consensus guidelines for the
management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg
2014;118(1):85–113.
38. De Oliveira GS Jr., Almeida MD, Benzon HT, McCarthy RJ. Perioperative
single dose systemic dexamethasone for postoperative pain: A metaanalysis
of randomized controlled trials. Anesthesiology 2011;115(3):575–88.
39. Pehora C, Pearson AM, Kaushal A, Crawford MW, Johnston B.
Dexamethasone as an adjuvant to peripheral nerve block. Cochrane Database
Syst Rev 2017;11:CD011770.
40. Reich A, Szepietowski JC. Opioid-induced pruritus: An update. Clin Exp
Dermatol 2010;35(1):2–6.
41. Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Gabapentin and postoperative pain—a systematic
review of randomized controlled trials. Pain 2006;126(1–3):91–101.
42. Gornall BF, Myles PS, Smith CL, et al. Measurement of quality of recovery
using the QoR-40: A quantitative systematic review. Br J Anaesth 2013;111
(2):161–9.
43. Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute
postoperative pain. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22(5):588–93.