RUMAH SAKIT IBNU SINA MAKASSAR

PERIODE 10-14 Juni 2019

Ahmad Rizki Imran, Irna Novianti Irwan, Akhmad Fadhiel Noor, Fitrah Hanafi, Niswatun Hasanah Sukardi, Abdullah Azzam

LEMBAR PENGESAHAN

Dokter Pembimbing Klinik RS Ibnu Sina Chief MPPD Obgyn RS Ibnu Sina

dr. Nugraha Pelupessy, Sp.OG (K) Irna Novianti Irwan, S.Ked

Dokter penanggung jawab

Dr.dr. H. Nasrudin AM, Sp.OG (K), MARS

 Identitas
Tanggal
No Masuk
Pasien Anamnesis Pemeriksaan Fisis Dan Penunjang Diagnosis dan Tatalaksana
(Umur/RM)

PPN (SKDI 4A)

1 11/06/19 Ny. E : 23 Gravid 40 minggu Pemeriksaan Fisik Diagnosis
Tahun KU : Baik/Sadar. G3P2A0 gravid aterm+ Inpartu
HPHT : 02-09-2018 TD : 110/80 mmHg Kala II
No. RM : N : 80 x/menit
162835 HTP : 09-06-2019
P : 20 x/menit Penatalaksanaan
Seorang Wanita umur 23 tahun G3P2A0 gravid 40 S : 36,8°C
Manajemen Kala II
minggu datang ke RS Ibnu Sina Makassar dengan
keluhan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang Pemerikssaan Luar Hecting perineum
(+) dialami sejak ± 1 hari yang lalu sebelum masuk TFU : 34 cm.
rumah sakit, disertai pelepasan darah (-), lendir (+), LP : 83 cm. Edukasi
pelepasan air (-). Riwayat ANC 4x di Klinik. Suntik TT Situs : memanjang ASI Eksklusif sampai bayi berusia
2x. Riwayat Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-). Punggung : Kanan 6 bulan
Riw operasi sebelumnya (-). Bagian terendah : kepala Vaginal hygiene
Perlimaan : 2/5
DJJ : 131 x/i Keluaran bayi
Riwayat Obstetri HIS : 3x10 (30-45”) Jenis Kelamin: Perempuan
1. 2012/Laki-laki/3000 gram/PPN Gerakan janin (+) dirasakan ibu BB : 2905 gram
2. 2015/KJDR Anak kesan tunggal . PB : 47 cm
3. 2019/Kehamilan sekarang TBJ : 2822 gr. A/S : 8/10
Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : tak/tak
Portio : Melesap
Pembukaan : Pembukaan 6 cm
Ketuban : (+)
Bagian Terdepan : Kepala
Penurunan: Hodge II
Panggul: Kesan cukup
Pelepasan: darah (+), lendir (+), air (-).
 Pemeriksaan Penunjang
Lab :
• Hb : 12,2 gr/dl
• Hct : 32,3 %
• Leukosit : 7,5 x 103
• PLT : 283 x 103
• HbsAg: Non reaktif
2 11/06/19 Ny. F, Gravid 41 minggu 6 hari Pemeriksaan Fisik
KU : Baik/Sadar
19 Tahun HPHT : 24-08-2018 TD : 110/70 mmHg
No. RM : HTP : 31-05-2019 N : 78 x/menit
195436 P : 20 x/menit
Seorang Wanita umur 19 tahun G1P0A0 gravid aterm S : 36,6°C
datang ke RS Ibnu Sina Makassar dengan keluhan nyeri
perut tembus ke belakang (+) dialami sejak ± 1 hari yang Pemeriksaan Luar
lalu, disertai pelepasan darah (+), lendir (+), pelepasan TFU : 31 cm.
air (-). Riwayat ANC tidak pernah. Suntik TT tidak LP : 88 cm.
pernah. Riwayat Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Alergi Situs : memanjang
(-). Riw operasi sebelumnya (-). Punggung : Kanan
Bagian terendah : bokong
Riwayat Obstetri Perlimaan : 5/5
1. 2019/kehamilan sekarang DJJ : 162 x/i
HIS : 3x10 (40-45”)
Gerakan janin (+) dirasakan ibu
Anak kesan tunggal .
TBJ : 2728 gr.
Pemeriksaan Dalam
Vulva/vagina : tak/tak
Portio : Melesap
Pembukaan : Pembukaan 8 cm
Ketuban : (-)
Bagian Terdepan : bokong
Penurunan: Hodge III
Diagnosis
G1P0A0 gravid 41 minggu 6 hari
+ Inpartu Kala I Fase aktif +
Presentasi Bokong
Penatalaksanaan
Manajemen kala I
Pantau kemajuan persalinan
Pantau tanda-tanda vital dan DJJ
Edukasi
Edukasi tidak mengedan sebelum
pembukaan lengkap
Edukasi untuk persalinan
pervaginam dan komplikasinya
serta tindak lanjut jika ditemukan
penyulit pada persalinan
pervaginam
Keluaran Bayi
Jenis Kelamin: Perempuan
BB : 2860 gram
PB : 49 cm
A/S : 6/8
 Panggul: Kesan cukup
Pelepasan: darah (+), lendir (+), air (-).

Pemeriksaan Penunjang
Lab :
• Hb : 12,2 gr/dl
• Hct : 36,9 %
• Leukosit : 19,4 x 103
• PLT : 405 x 103
• HbsAg(-)

3 09/06/19 Ny. MN Gravid 41 Minggu 2 Hari Pemeriksaan Fisik Diagnosis

KU : Baik/Sadar G3P1A1 gravid aterm+ Inpartu
39 Tahun HPHT : 22-08-2018 TD : 110/80 mmHg Kala I Fase Aktif
No. RM : HTP : 29-05-2019 N : 80 x/menit
195358 P : 20 x/menit Penatalaksanaan
Seorang Wanita umur 39 tahun G3P1A1 gravid 41 S : 37°C
Manajemen kala I
minggu 2 hari datang ke RS Ibnu Sina Makassar dengan
keluhan nyeri perut tembus ke belakang (+) dialami sejak Pemerikssaan Luar Pantau kemajuan persalinan
± 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit disertai TFU : 33 cm. Pantau tanda-tanda vital dan DJJ
pelepasan darah (+), lendir (+), pelepasan air (-).. LP : 89 cm.
Riwayat ANC >4x. Suntik TT 2x. Riwayat Asma (-), Situs : memanjang Edukasi
Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-). Punggung : kanan ASI Eksklusif sampai bayi berusia
Bagian terendah : kepala 6 bulan
Riwayat Obstetri Perlimaan : 4/5 Vaginal hygiene
1. 2004/Perempuan/2800 gram/PPN DJJ : 133 x/i
2. 2011/Abortus Inkomplit HIS : 3x10 (30-45”) Keluaran Bayi
3. 2019/Kehamilan sekarang Gerakan janin (+) dirasakan ibu Jenis Kelamin: Perempuan
Anak kesan tunggal. BB : 3000 gram
TBJ : 2937 gr. PB : 50 cm
A/S : 8/10
Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : tak/tak
Portio : Melesap
Pembukaan : Pembukaan 7 cm
 Ketuban : (+)
Bagian Terdepan : Kepala
Penurunan: Hodge III
Panggul: Kesan cukup
Pelepasan: darah (+), lendir (+), air (-).

Pemeriksaan Penunjang
Lab :
• Hb : 14,3 gr/dl
• Hct : 41,9 %
• Leukosit : 12,1 x 103 μL
• PLT : 219 x 103
• HbsAg: Non reaktif

NEOPLASMA OVARIUM KISTIK (SKDI 2)

4 11/06/19 Ny. M, Seorang perempuan umur 55 tahun P0A0 datang dengan Pemeriksaan Fisik Diagnosis
55 Tahun keluhan perut membesar sejak kurang lebih 1 tahun yang KU: baik/ sadar. NOK susp. Malignancy
lalu. Riwayat nyei perut juga dirsakan sejak 6 bulan yang TD : 120/70 mmHg
No. RM : lalu. keluhan nyeri perut sejak 3 hari terakhir. Nyeri N : 80 x/menit
192703 Penatalaksanaan
dirasakan terus menerus. Nyeri tidak menghilang dengan P : 20 x/menit Rencana Operasi
P2A0 obat. Riwayat pasien mengonsumsi as.mefenamat. S : 36,8°C Informed consent
Riwayat haid teratur selama siklus haid. Riwayat Pemerikssaan Luar
HPHT : ? Cek DR & HbsAg
perdarahan pervaaginam disangkal. Tidak ada gangguan TFU : sulit dinilai
2009 Puasa
haid yang dirasakan pasien. Riwayat keputihan (-). BAB Massa tumor : teraba massa tumor
biasa dan BAK Kesan lancar. Riwayat Riwayat operasi tunggal, solid, immobile, permukaan Lapor OK
disangkal. Riwayat tumor dalam keluarga disangkal. kasar, ukuran 15 x 10 cm, nyeri tekan (-) Konsul anestesi
Riwayat DM, Hipertensi, dan asma disangkal. sulit dinilai. Siap darah PRC 2 bag
Fluksus : tidak ada Cefotaxime 2gr IV sebelum
Riwayat Obstetri operasi
- Pemeriksaan dalam Klisma tinggi 2 kali
Vulva/vagina : tak/tak
Portio : lunak, nyeri goyang (-), Terapi Post Op
permukaan licin IVFD RL:D5=2:1, 28 tpm
OUI/OUE : tertutup/tertutup Inj.Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV
Adnexa: kesan membesar Inj.Asam traneksamat 500
MT : (+) teraba massa padat berbatas gr/8jam/IV
tegas, terfiksir ±12 𝑥 10 𝑐𝑚 Inj.Ketorolac 30 mg/8jam/IV
NT : (+) Inj.Ranitidin 50 mg/8jam/IV
Cavum douglasi : dbn
Pelepasan: darah (-)

Pemeriksaan Penunjang
Lab :
• Hb : 11,7 gr/dL
• Hct : 36,1 %
• WBC : 6 x 10^3
• RBC : 4,27 x 10^6
• PLT : 208 x 10^3
• HbsAg (-)
• CT : 12’
• BT : 2’
• Ca 125 : 325.31
• HbSag : non reaktif

USG :
-Adneksa : tampak massa mixed echoic
berseptasi, ukuran sekitar 15x10 cm,
dengan batas atas setinggi suprapubik
yang kesannya berasal dari adneksa
-uterus : bentuk, ukuran, dan echotexture
baik, SOL (-)
-VU : normal
Kesan : Tumor Adneksa (Cystaadenoma
ovarii)?
 SSTP (SKDI 2)
5 11/06/19 Ny. E, 32 Gravid 39 minggu 5 hari Pemeriksaan Fisik DIAGNOSIS
Tahun KU: baik/ sadar. Diagnosis
HPHT : 03 - 09 - 2018 TD : 110/80 mmHg
No. RM : Diagnosis Masuk
HTP: 10-06-2019 N : 88 x/menit G1P1A0 gravid aterm + inpartu
195321 P : 20 x/menit kala 2 lama + panggul sempit
S : 36,6°C
Seorang perempuan umur 32 tahun G1P0A0 gravid 39 Pemeriksaan Luar
minggu 5 hari datang dengan keluhan nyeri perut tembus TFU : 32 cm, LP: 89 cm Diagnosis Akhir
belakang ±1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, Situs : Memanjang Panggul sempit + Partus Aterm
riwayat keluar lendir (+) darah (+) dari jalan lahir. Punggung : Kanan
Riwayat diurut-urut (-), minum obat-obatan (-), Riwayat Bag. terendah : kepala Penatalaksanaan Pre Op
Operasi SSTP (-). Riwayat ANC 5x didokter praktek, Perlimaan : 4/5 Cito SSTP
Suntik TT (2x). Riwayat Asma (-), Hipertensi (-), DM (- His : 3x10’ (30-35”) Informed Consent
), Alergi (-). Anak kesan : tunggal Lapor OK
DJJ : 131 x/menit Konsul Anestesi
TBJ : 2848 gram Konsul Pediatri
Riwayat Obstetri Gerakan janin (+) dirasakan ibu Siapkan PRC 2 bag
1. 2019/Kehamilan sekarang
Injeksi cefuroxim 2gr / IV pre op
Pemeriksaan dalam
V/V : t.a.k/t.a.k
Keluaran Bayi
Portio : Lunak
Ketuban : sdn, mengalir aktif JK : Laki-laki
Pembukaan : 8 cm BBL : 2750 gr
Bagian terendah : Kepala PBL : 49 cm
Penurunan : Hodge II A/S : 7/9
Panggul : Kesan cukup
Pelepasan : Darah (+) Lendir (+) Air (-)

Pemeriksaan Penunjang
Lab :
• WBC : 7.7 x 10 3 /UL
• HB :11.4 gr/dL
• RBC : 4.66 x 106 /UL
 • PLT : 270 x 103 /UL
• HbsAg : Non reaktif
• GDS : 87 mg/dL

6 29/05/19 Ny. SS, Gravid 32-33 Minggu Pemeriksaan Fisik Diagnosis

KU: baik/ sadar G1P0A0 gravid 32-33 minggu +
22 Tahun HPHT : ?-09-2018 TD : 100/70 mmHg Ketuban Pecah Dini
No. RM : HTP : ?-06-2019 N : 80 x/menit
194994 P : 20 x/menit Penatalaksanaan
S : 36,5°C - IVFD RL 28 tpm
Seorang Wanita umur 22 tahun G1P0A0 gravid 32-33
- Pematangan paru dengan
minggu datang ke RS Ibnu Sina Makassar dengan Pemeriksaan Luar
keluhan pengeluaran air dari jalan lahir sejak 2 hari yang dexamethasone 6 mg/ 12 jam /
TFU : 28 cm.
lalu. Air berbau khas dan dirasakan bukan dari saluran LP : 81 cm. IM
kencing. Riwayat ANC >4x di RS Masyita. Suntik TT Situs : memanjang - Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam/ IV
(1x). Riwayat KB (-). Riwayat Asma (-), Hipertensi (-), Punggung : kiri - Bed Rest
DM (-), Alergi (-).Riw. Konsumsi obat-obatan (-). Riw Bagian terendah : kepala
operasi sebelumnya (-). Perlimaan : 5/5
DJJ : 143 x/i
Riwayat Obstetri HIS : (-)
1.2019/kehamilan sekarang Gerakan janin (+) dirasakan ibu
Anak kesan tunggal.
TBJ : 2268 gr.

Pemeriksaan dalam
Tidak dilakukan

Pemeriksaan Inspekulo
Vulva/vagina: tak/tak
Portio: hiperemis
Lakmus test (+)
 RETENSIO PLASENTA (SKDI 3B)
7 13/06/19 Ny. NV, Seorang perempuan umur 17 tahun P1A0 dirujuk dari Pemeriksaan dalam Diagnosis
22Tahun PKM Barabaraya dengan retensio placenta. Pasien telah Vulva/vagina : tak/tak P1A0 + Retensio Placenta
melahirkan 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Saat ini, Portio : Lunak
No. RM : keluar darah dari jalan lahir. Riwayat suntik TT (2x). Pembukaan : Pembukaan 6 cm
193472 Penatalaksanaan
Riwayat KB(-), Riwayat Asma (-), Hipertensi (-), DM Jaringan placenta (+) stolsel (+) - Drips oksitosin 2 amp + 500 cc
P1A0 (-), Alergi (-). Riw operasi sebelumnya (-), Riw. Trauma Pelepasan darah (+) RL, 28 tpm
(-), Riwayat minum obat-obatan (-) Riwayat
- Loading cairan RL 500 cc
memasukkan benda asing pada kemaluan (-). Pemeriksaan Penunjang
- Inj. Oksitosin 10 IU IM
Lab :
Riwayat Obstetri • Hb : 9,7 gr/dL - Manual placenta
1. 2019/kehamilan sekarang • Wbs : 28,8 % - Cefotaxime 1 gr/12jam/IV
• Leukosit : 28,8 x 103 - Metronidazole 500mg/8 jam/IV
• PLT : 304 x 103 - Metil ergometrin 0,125 mg/8
• HbsAg (-) jam/ IV
• GDS 147 mg/dL
Plan
- USG post manual placenta

Keluaran bayi :
Jenis Kelamin: Perempuan
BB : 2600 gram
PB : 47 cm
A/S : 8/10
 KISTA OVARIUM (SKDI 2)
8 11/06/19 Ny. S, 36 Seorang perempuan umur 36 tahun dikonsul dari bagian Pemeriksaan Fisik Diagnosis
Tahun interna dengan keluhan nyeri perut bawah yang dilamai KU: baik/ sadar. Kista Ovarium Sinistra
sejak 3 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu TD : 110/80 mmHg
No. RM : terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus dan berkurang N : 80 x/menit
01 03 05 Penatalaksanaan
jika sudah minum obat. Nyeri dirasakan menjalar ke P : 20 x/menit IVFD RL 24 tpm
punggung dan ke kedua paha seperti tertusuk-tusuk. S : 37°C Ketorolac 30mg/8j/IV
Nyeri memberat saat beraktivitas. BAK dan BAB dalam Pemerikssaan Luar
batas normal. Riwayat haid teratur selama siklus haid, TFU : tidak teraba
riwayat keputihan (-). Riwayat pembesaran perut (-), Fluksus : tidak ada
riwayat perdarahan dari jalan lahir (-), riwayat operasi
sebelumnya (+) : Pemeriksaan dalam
1. 2012/Kista Vulva/vagina : tak/tak
2. 2013/Kista Portio : lunak, nyeri goyang (-),
3. 2018/Mioma Uteri permukaan licin
Riwayat penyakit Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-), OUI/OUE : tertutup/tertutup
Asma (-). Riwayat observasi di UGD dengan keluhan MT (-)
yang sama dan diberikan obat Ranitidin dan Asam NT (-)
Mefenamat. cavum douglasi : dbn
Pelepasan : darah (-)
Riwayat Obstetri
- Pemeriksaan Penunjang
Lab :
• Hb : 13,9 gr/dL
• Hct : 40,8 %
• WBC : 12,2 x 10^3
• RBC : 4,54 x 10^6
• PLT : 335 x 10^3
• HbsAg (-)
• Ca 125 : <4.00
• HbSag : non reaktif