Portofolio

PORTOFOLIO MEDIS
G1P0A0 KEHAMILAN 40 MINGGU INPARTU KALA 1
FASE LATEN DENGAN KPD
PENEGAKKAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
G1P0A0 Kehamilan 40 Minggu Inparu Kala 1 Fase Laten Dengan KPD

Disusun oleh:
dr. Melly

Pendamping:
dr. Afprimadhona

Wahana :
IGD RSUD Sejiran Setason

KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN
BADAN PPSDM KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN RI
 HALAMAN PENGESAHAN
Portofolio

Dengan Judul :

G1P0A0 KEHAMILAN 40 MINGGU INPARTU KALA 1

FASE LATEN DENGAN KPD
PENEGAKKAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
G1P0A0 Kehamilan 40 Minggu Inparu Kala 1 Fase Laten Dengan KPD

Oleh :
dr. Melly

Pendamping:
dr. Afprimadhona

Wahana :
IGD RSUD Sejiran Setason

Bangka Barat, 23 Mei 2019

Pendamping

dr. Afprimadhona
Nama Peserta : dr. Melly
Nama Wahana : RSUD Sejiran Setason
Topik : G1P0A0 41 minggu inpartu kala 1 fase laten + kpd lebih kurang 4 jam yll
Tanggal (kasus) : 18 April 2019
Nama Pasien : Ny. SA No. RM : 10.15.21
Tanggal Presentasi : 23 Mei 2019 Pendamping : dr. Afprimadhona
Tempat Presentasi : IGD RSUD SEJIRAN SETASON
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Ny.SA/Pr/ 21 tahun datang dengan keluhan keluar air – air sejak lebih kurang 4 jam yll.
Tujuan : Mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan dengan tepat.
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus  Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi  E-mail Pos
Data Nama : Ny. SA No. RM : 10.15.21
Nama klinik : RSUD Sejiran Telp : Terdaftar sejak :
pasien :
Setason
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Pasien rujukan Pkm Simpang Tritip dengan G1P0A0 gr 40 minggu inpartu kala 1 fase laten + kpd, pasien
mengatakan mulai merasakan keluar air – air serta lendir dan darah secara bersamaan pada jam 23.00 wib
tadi malam (4 jam yll), air berwarna jernih +, os juga mengelukan ada nya mules – mules sejak jam 16.00
wib, os mengatakan gerakan janin masih dirasakan, gerakan janin aktif +. Os mengatakan ini adalah
kehamilan pertama, keguguran sebelumnya disangkal, os juga mengatakan selama kehamilan tidak ada
keluhan apapun dan rutin kontrol ke bidan, dan terakhir os riwayat USG dengan dr. Wesley Sp.OG tadi
sore sekitar jam 18.00 dan membawa surat rujukan dari beliau.
2. Riwayat Haid
Menarche : 14 tahun
Haid : teratur
Siklus : 28 hari
Lama Haid : ± 5 hari
3. Riwayat Nikah :
Merupakan pernikahan yang pertama dan sudah sudah berjalan kurang lebih 1 tahun.
4. Riwayat Persalinan :
-
5. Riwayat Keluarga Berencana (KB) :
-
6. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
› Riwayat darah tinggi disangkal
 › Riwayat sakit jantung disangkal.
› Riwayat diabetes melitus disangkal.
› Riwayat asma disangkal
› Riwayat trauma/jatuh -
8. Riwayat Keluarga :
› Tidak ada keluhan serupa seperti yang pasien alami sekarang

Daftar Pustaka :.
1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ketuban Pecah Dini. Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Jakarta 2016. Hal 4-16.
2. Wiadnya A, Surya WH. Gambaran Ketuban Pecah Dini pada Kehamilan Aterm. Bagian Ilmu
Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Vol 5 No 10.
Tahun 2016.
Hasil Pembelajaran :
1. Mampu mendiagnosis Ketuban Pecah Dini pada kehamilan
2. Mampu memberikan penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini dengan benar sesuai dengan kompetensi
dokter umum.
3. Mampu memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai Ketuban Pecah Dini pada
kehamilan

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subjektif
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan keluar air – air sejak lebih kurang 4 jam smrs
2. Objektif :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital : Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, isi/tegangan cukup, regular
Respirasi : 20 x/menit, regular
Suhu : 36,5oC

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-
 Telinga: membran timpani intak, hiperemis -/-, sekret -/-
Hidung: Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi tidak ada, kavum nasi lapang, sekret tidak ada,
epistaksis tidak ada
Mulut : sianosis (-), mukosa bibir dan lidah kering (-)
Leher
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB -.
Thoraks
Paru
 Inspeksi : Statis dan dinamis, simetris kanan = kiri
 Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri normal, nyeri tekan tidak ada
 Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru, nyeri ketok tidak ada
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung atas ICS II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri linea
aksilaris anterior ICS VI sinistra Batas jantung kanan linea sternalis dekstra ICS V
 Auskultasi : BJ I-II normal regular, HR: 82x/m gallop (-), murmur (-)
Abdomen
 Inspeksi : caput medusae tidak ada, striae tidak ada, scar tidak ada.
 Auskultasi : BU (+) Normal
 Palpasi : L1 : Bokong, 3 jari dibawah proc xypoideus, mc 30 cm. L2 : puki, DJJ: 140x. L3:
preskep. L4: divergent (masuk PAP)
 Perkusi : Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA tidak ada .
Genitalia : VT : pembukaan 2cm, portio tebal lunak, ket - , kepala, H1
Ekstremitas : Akral hangat (+), palmar pucat tidak ada, sianosis tidak ada, CRT <2”, udem -/-/-/-
Status Ginekologi:
Pemeriksaan Luar :
› Abdomen: cembung, simetris, massa (-), nyeri tekan (-)
› Genitalia eksterna (inspeksi dan palpasi): Tidak ada kelainan pada genitalia eksterna, massa (-), lesi
cauliflower (-), pembengkakan kelenjar (-), nyeri tekan (-), hiperemis (-), edema (-), OUE dalam
batas normal, leukorea (-).
Pemeriksaan Dalam
 › Inspekulo: Tidak dilakukan
› Vaginal toucher: pembukaan 1 jari sempit, portio tebal, preskep, ketuban - .
Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 11,1 g/dL L: 13,5-17,5 P: 12-16
Hematokrit 32 % L: 40-48 P: 37-43
Eritrosit 4,23 juta L: 4,6-6,2 P:4,2-5,4
Trombosit 400.000 /mm3 150.000 – 400.000
Leukosit 15.200 /uL 4.000 – 10.000

3. Assessment :

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya
persalinan. Ketuban pecah dini dapat terjadi pada atau setelah usia gestasi 37 minggu dan disebut
KPD aterm atau premature rupture of membranes (PROM) dan sebelum usia gestasi 37 minggu atau
KPD preterm atau preterm premature rupture of membranes (PPROM).

Masalah KPD memerlukan perhatian yang lebih besar, karena prevalensinya yang cukup besar
dan cenderung meningkat. Kejadian KPD aterm terjadi pada sekitar 6,46-15,6% kehamilan aterm1 dan
PPROM terjadi pada terjadi pada sekitar 2-3% dari semua kehamilan tunggal dan 7,4% dari kehamilan
kembar2. PPROM merupakan komplikasi pada sekitar 1/3 dari semua kelahiran prematur, yang telah
meningkat sebanyak 38% sejak tahun 1981.

Kejadian KPD preterm berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal
maupun perinatal. Sekitar 1/3 dari perempuan yang mengalami KPD preterm akan mengalami infeksi
yang berpotensi berat, bahkan fetus/ neonatus akan berada pada risiko morbiditas dan mortalitas terkait
KPD preterm yang lebih besar dibanding ibunya, hingga 47,9% bayi mengalami kematian. Persalinan
prematur dengan potensi masalah yang muncul, infeksi perinatal, dan kompresi tali pusat in utero
merupakan komplikasi yang umum terjadi. KPD preterm berhubungan dengan sekitar 18-20%
kematian perinatal di Amerika Serikat.

KLASIFIKASI KETUBAN PECAH DINI:

KPD pada kehamilan Preterm: adalah pecah ketuban yang terbukti dengan vaginal Toucher, tes
nitrazin dan, tes fern atau IGFBP-1 (+) pada usia <37 minggu sebelum onset persalinan. KPD
preterm saat umur kehamilan ibu antara 34 minggu sampai kurang 37 minggu di definisikan
 preterm bervariasi pada berbagai kepustakaan, namun yang paling diterima dan tersering
digunakan adalah persalinan kurang dari 37 minggu .

KPD pada Kehamilan Aterm : Ketuban pecah dini/ premature rupture of membranes
(PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya yang terbukti dengan vaginal pooling, tes
nitrazin dan tes fern (+), IGFBP-1 (+) pada usia kehamilan ≥ 37 minggu.

FAKTOR RESIKO :

Berbagai faktor risiko berhubungan dengan KPD, khususnya pada kehamilan preterm. Pasien
berkulit hitam memiliki risiko yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan pasien kulit putih. Pasien
lain yang juga berisiko adalah pasien dengan status sosioekonomi rendah, perokok, mempunyai
riwayat infeksi menular seksual, memiliki riwayat persalinan prematur, riwayat ketuban pecah dini
pada kehamilan sebelumnya, perdarahan pervaginam, atau distensi uterus (misalnya pasien dengan
kehamilan multipel dan polihidramnion). Prosedur yang dapat berakibat pada kejadian KPD aterm
antara lain sirklase dan amniosentesis. Tampaknya tidak ada etiologi tunggal yang menyebabkan KPD.
Infeksi atau inflamasi koriodesidua juga dapat menyebabkan KPD preterm. Penurunan jumlah kolagen
dari membran amnion juga diduga merupakan faktor predisposisi KPD preterm.

DIAGNOSIS

Penilaian awal dari ibu hamil yang datang dengan keluhan KPD aterm harus meliputi 3 hal,
yaitu konfirmasi diagnosis, konfirmasi usia gestasi dan presentasi janin, dan penilaian
kesejahteraan maternal dan fetal. Tidak semua pemeriksaan penunjang terbukti signifikan sebagai
penanda yang baik dan dapat memperbaiki luaran. Oleh karena itu, akan dibahas mana
pemeriksaan yang perlu dilakukan dan mana yang tidak cukup bukti untuk perlu dilakukan.

• Anamnesis dan pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan spekulum) KPD aterm

didiagnosis secara klinis pada anamnesis pasien dan visualisasi adanya cairan amnion
pada pemeriksaan fisik. Dari anamnesis perlu diketahui waktu dan kuantitas dari
cairan yang keluar, usia gestasi dan taksiran persalinan, riwayat KPD aterm
sebelumnya, dan faktor risikonya. Pemeriksaan digital vagina yang terlalu sering dan
tanpa indikasi sebaiknya dihindari karena hal ini akan meningkatkan risiko infeksi
neonatus. Spekulum yang digunakan dilubrikasi terlebih dahulu dengan lubrikan yang
dilarutkan dengan cairan steril dan sebaiknya tidak menyentuh serviks. Pemeriksaan
spekulum steril digunakan untuk menilai adanya servisitis, prolaps tali pusat, atau
prolaps bagian terbawah janin (pada presentasi bukan kepala), menilai dilatasi dan
pendataran serviks, mendapatkan sampel dan mendiagnosis KPD aterm secara visual.
Dilatasi serviks dan ada atau tidaknya prolaps tali pusat harus diperhatikan dengan
baik. Jika terdapat kecurigaan adanya sepsis, ambil dua swab dari serviks (satu
sediaan dikeringkan untuk diwarnai dengan pewarnaan gram, bahan lainnya
diletakkan di medium transport untuk dikultur). Jika cairan amnion jelas terlihat
mengalir dari serviks, tidak diperlukan lagi pemeriksaan lainnya untuk
mengkonfirmasi diagnosis. Jika diagnosis tidak dapat dikonfirmasi, lakukan tes pH
dari forniks posterior vagina (pH cairan amnion biasanya ~ 7.1-7.3 sedangkan sekret
vagina ~ 4.5 - 6) dan cari arborization of fluid dari forniks posterior vagina. Jika tidak
terlihat adanya aliran cairan amnion, pasien tersebut dapat dipulangkan dari rumah
sakit, kecuali jika terdapat kecurigaan yang kuat ketuban pecah dini. Semua
presentasi bukan kepala yang datang dengan KPD aterm harus dilakukan pemeriksaan
digital vagina untuk menyingkirkan kemungkinaan adanya prolaps tali pusat.

• Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan USG dapat berguna untuk melengkapi diagnosis untuk menilai indeks cairan
amnion. Jika didapatkan volume cairan amnion atau indeks cairan amnion yang berkurang
tanpa adanya abnormalitas ginjal janin dan tidak adanya pertumbuhan janin terhambat
(PJT) maka kecurigaan akan ketuban pecah sangatlah besar, walaupun normalnya volume
cairan ketuban tidak menyingkirkan diagnosis. Selain itu USG dapat digunakan untuk
menilai taksiran berat janin, usia gestasi dan presentasi janin, dan kelainan kongenital janin.

• Pemeriksaan laboratorium

Pada beberapa kasus, diperlukan tes laboratorium untuk menyingkirkan kemungkinan lain
keluarnya cairan/ duh dari vagina/ perineum. Jika diagnosis KPD aterm masih belum jelas
setelah menjalani pemeriksaan fisik, tes nitrazin dan tes fern, dapat dipertimbangkan.
Pemeriksaan seperti insulin-like growth factor binding protein 1(IGFBP-1) sebagai penanda
dari persalinan preterm, kebocoran cairan amnion, atau infeksi vagina terbukti memiliki
sensitivitas yang rendah. Penanda tersebut juga dapat dipengaruhi dengan konsumsi
alkohol. Selain itu, pemeriksaan lain seperti pemeriksaan darah ibu dan CRP pada cairan
 vagina tidak memprediksi infeksi neonatus pada KPD preterm.

4. Plan :
Diagnosis : G1P0A0 gr 40 minggu inpartu kala 1 fase laten + KPD

Rencana Pemeriksaan Penunjang:

› Darah lengkap
› Test nitrazin
› USG
› Test fern

Non Farmakologis
- Edukasi personal untuk menghindari faktor resiko, dan higine untuk menghindari infeksi
- Edukasi bahwa pasien yang pernah mengalami kpd pada kehamilan sebelumnya memiliki resiko
kpd berulang pada kehamilan berikutnya.

Farmakologis
- Ivfd rl 20 tpm
- O2 5 lpm
- Ceftriaxone 3x1 (skin test)

Prognosis
- Quo ad vitam : dubia
- Quo ad functionam : dubia
- Quo ad sanationam : dubia.

Konsultasi dan Rujukan : Perlunya konsultasi dengan dr. Sp.OG untuk tatalaksana dan tindakan
selanjutnya.