PROPOSAL

PENGAJUAN BANTUAN DANA ALOKASI KHUSUS

(DAK) BIAYA OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
TAHUN 2019

DITUJUKAN KEPADA
BUPATI PASURUAN
MELALUI
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN PASURUAN
DI PASURUAN

DIAJUKAN OLEH :

TK PKK V PANCUR
DESA PANCUR KECAMATAN LUMBANG
KABUPATEN PASURUAN
 TAMAN KANAK-KANAK PKK V PANCUR
DESA PANCUR KECAMATAN LUMBANG
KABUPATEN PASURUAN
Dusun Krajan
Kode Pos 67183

Pasuruan, 11 Mei 2018

Nomor : 07/PKK V/TK/2018 Kepada :
Sifat : Penting Yth. Bupati Pasuruan
Lampiran : 1 (satu) bendel Melalui
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Alokasi khusus Kepala Dinas Pendidikan
(DAK) Non Fisik Bantuan Operasional Kabupaten Pasuruan
Penyelenggaraan PAUD Di
PASURUAN

Assalamu`alaikum Wr.Wb
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik
Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD melalui dana APBN Kabupaten Pasuruan
Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp. 34.200.000,- ( Tiga Puluh Empat Juta Dua Ratus Ribu
Rupiah). Demi menunjang kelancaran kegiatan belajar dan peningkatan TK PKK V Pancur
Kecamatan Lumbang Kabupaten Pasuruan.
Sebagai bahan pertimbangan kami sertakan data pendukung sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Isian Profil lembaga
3. Format BOP 01
4. Format BOP 02
5. Foto copy rekening Lembaga
6. Foto copy NPWP Lembaga
7. Foto copy NPSN
8. Foto copy Ijin Operasional Lembaga
Demikian Surat Permohonan kami atas perhatian dan kebijakan Bapak, kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamu`alaikum Wr.Wb

Kepala TK PKK V Pancur

Kecamatan Lumbang

Suminah,S.Pd
 PROFIL LEMBAGA PAUD

Nama dan alamat Sekolah : TK PKK V Pancur

Dusun Krajan Desa Pancur
Kecamatan Lumbang
Nama dan alamat Yayasan /
Penyelenggara Sekolah : PKK
Status Sekolah : Swasta
Status Akreditasi Sekolah :C
Tahun didirikan : 2002
Tahun beroperasi / Ijin Operasional : 2003
Status Tanah : Hak milik
Luas Tanah : 256 m2
Jumlah Siswa
Kelas A. : 33 Siswa : Dua rombongan belajar
Kelas B : 25 Siswa : Satu rombongan belajar

Data ruang :
Kondisi
No Jenis ruang Jumlah Rusak
Baik
Berat Sedang Ringan
1 Ruang kelas 3 2 1
2 MCK 1 1
3 Meubelair
- Kursi Siswa 55 25 30
- Meja Siswa 19 19
- Kursi Guru 3 3
- Meja Guru 3 1 2
- Almari 2 2
4 Ruang Penunjang Lain 1 1
Jumlah 87 45 3 2 37

Data Guru :
No Status Guru Jumlah
1 Guru tetap yayasan 5
2 Guru Tidak tetap
3 Guru Bantu sementara

12. Nama Kepala Sekolah : SUMINAH,S.Pd

Alamat Rumah : Desa Pancur Kecamatan Lumbang
No. HP : 085335001189
13, Nama Ketua Komite : SA’ARI
14. Nama Bendahara : NURUL INDARWATI,S.Pd.AUD
15. No Rekening : 0232952920
16 Nama Bank : BANK JATIM
17. NPWP : 30.134.686.2-624.000

Pasuruan, 11 Mei 2018

Kepala TK PKK V Pancur

Kecamatan Lumbang

Suminah,S.Pd
 TAMAN KANAK-KANAK PKK V PANCUR
DESA PANCUR KECAMATAN LUMBANG
KABUPATEN PASURUAN
Dusun Krajan
Kode Pos 67183

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

TAHAP I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suminah,S.Pd
Jabatan : Kepala TK PKK V Pancur
Alamat : Desa Pancur Kecamatan Lumbang Kabupaten Pasuruan
dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD telah
digunakan dalam rangka mendukung operasional PAUD dan tidak untuk
keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja DAK Non Fisik BOP PAUD adalah sebagai berikut:
Penerimaan Dana BOP PAUD Rp. 17.100.000,-
Penggunaan Dana BOP PAUD :
a. Kegiatan Pembelajaran dan Bermain Rp. 8.550.000,-
b. Kegiatan Pendukung Rp.
5.985.000,-
c. Kegiatan Lainnya Rp. 2.565.000,-
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau
dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai

cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 11 Mei 2018

Kepala TK PKK V Pancur

Suminah,S.Pd
 TAMAN KANAK-KANAK PKK V PANCUR
DESA PANCUR KECAMATAN LUMBANG
KABUPATEN PASURUAN
Dusun Krajan
Kode Pos 67183

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) PAUD

TAHAP I
TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Satuan : TK PKK V Pancur

Desa/Kelurahan : Pancur
Kecamatan : Lumbang
Kabupaten/Kota : Pasuruan
Provinsi : Jawa Timur
Sumber Dana : DAK Non Fisik BOP PAUD

No Uraian Kegiatan Biaya Waktu

1. Kegiatan 1. Bahan pembelajaran peserta didik 3.847.500,-
Pembelajar yang dibutuhkan sesuai dengan
an kegiatan tematik
dan 2. Penyediaan Alat Permainan 3.420.000,-
Bermain Edukatif (APE)
3. Penyediaan alat mengajar bagi 1.282.500,-
pendidik

8.550.000,-
2. Kegiatan 1. Penyediaan makanan tambahan 1.197.000,-
pendukung 2. Pembelian alat-alat Deteksi Dini 598.500,-
Tumbuh Kembang (DDTK),
pembelian obat-obatan ringan,
dan isi kotak Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K) 1.197.000,-
3. Kegiatan pertemuan dengan orang
tua/wali murid (kegiatan 2.094.750,-
parenting) 897.750,-
4. Memberi transport pendidik
5. Penyediaan buku administrasi

5.985.000,-
1. Perawatan sarana dan prasarana 769.500,-
3. Kegiatan 2. Dukungan penyediaan alat-alat 769.500,-
lainnya publikasi PAUD
3. Langganan listrik, telepon/ 1.026.000,-
internet, air
2.565.000,-
JUMLAH 17.100.000
,-
Menyetujui Pasuruan, 11 Mei 2018
Kepala TK PKK V Pancur Bendahara/Penanggung Jawab
Kegiatan,

Suminah,S.Pd
Nurul Indarwati,S.Pd.AUD