UP

CHECKLIST PERAWA

DRIVER : SUMARWIYANTO
BULAN :

NO ITEM PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. MESIN
1 KONDISI MESIN
2 KONDISI OLI MESIN
3 KONDISI BATERAI
4 KONDISI TABUNG KENALPOT
5 KONDISI AIR RADIATOR
B. MEKANIKAL
1 KELAYAKAN MINYAK REM
2 KELAYAKAN REM TANGAN/ PARK
3 KELAYAKAN KOPLING
4 KELAYAKAN DU PERSENELENG
5 KELAYAKAN RODA/ BAN
6 KELAYAKAN WIPPER KACA
7 KELAYAKAN CAIRAN WIPPER
8 KELAYAKAN SUSPENSI
C. LISTRIK
1 KELAYAKAN LAMPU ROTAARI
2 KELAYAKAN KLAKSON SIRINE
3 KELAYAKAN LAMPU DEPAN
4 KELAYAKAN LAMPU BELAKANG
5 KELAYAKAN LAMPU REM BELAKANG
6 KELAYAKAN LAMPU DALAM BELAKANG
7 KELAYAKAN SISTEM LAMPU WESER
8 KELAYAKAN SISTEM STATER
9 KELAYAKAN INSIKATOR BBM
10 KELAYAKAN INIKATOR SUHU/ AC
D. BODY/ INTERIOR
1 KONDISI CAT
2 KONDISI PINTU & KUNCI
3 KEBERSIHAN JOK
4 KEBERSIHAN KARPET
5 KEBERSIHAN PLAFON CABIN
6 KEBERSIHAN TANDU PASIEN
7 KELAYAKAN TABUNG OKSIGEN
KETERANGAN: Mengetahu
B: BAIK Kepala UPT Puskesma
KB: KURANG BAIK

dr. Yudiono Set

Penata Tk.
NIP. 19780401 201
 UPT PUSKESMAS KASEMBON
KLIST PERAWATAN AMBULANCE TOYOTA KIJANG N 8137 DP
TAHUN 2019

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Mengetahui,
PT Puskesmas Kasembon Penanggung

. Yudiono Setiawan
Penata Tk. I Pe
9780401 201101 1 002 NIP. 197
26 27 28 29 30 31
Penanggung Jawab Pengelola Barang

Mulikatun
Penata Muda Tk. I
NIP. 19740313 199503 2 001
 UP
CHECKLIST PERAW

DRIVER : SUMARWIYANTO
BULAN :

NO ITEM PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. MESIN
1 KONDISI MESIN
2 KONDISI OLI MESIN
3 KONDISI BATERAI
4 KONDISI TABUNG KENALPOT
5 KONDISI AIR RADIATOR
B. MEKANIKAL
1 KELAYAKAN MINYAK REM
2 KELAYAKAN REM TANGAN/ PARK
3 KELAYAKAN KOPLING
4 KELAYAKAN DU PERSENELENG
5 KELAYAKAN RODA/ BAN
6 KELAYAKAN WIPPER KACA
7 KELAYAKAN CAIRAN WIPPER
8 KELAYAKAN SUSPENSI
C. LISTRIK
1 KELAYAKAN LAMPU ROTAARI
2 KELAYAKAN KLAKSON SIRINE
3 KELAYAKAN LAMPU DEPAN
4 KELAYAKAN LAMPU BELAKANG
5 KELAYAKAN LAMPU REM BELAKANG
6 KELAYAKAN LAMPU DALAM BELAKANG
7 KELAYAKAN SISTEM LAMPU WESER
8 KELAYAKAN SISTEM STATER
9 KELAYAKAN INSIKATOR BBM
10 KELAYAKAN INIKATOR SUHU/ AC
D. BODY/ INTERIOR
1 KONDISI CAT
2 KONDISI PINTU & KUNCI
3 KEBERSIHAN JOK
4 KEBERSIHAN KARPET
5 KEBERSIHAN PLAFON CABIN
6 KEBERSIHAN TANDU PASIEN
7 KELAYAKAN TABUNG OKSIGEN
KETERANGAN: Mengetahu
B: BAIK Kepala UPT Puskesma
KB: KURANG BAIK

dr. Yudiono Set

Penata Tk.
NIP. 19780401 201
 UPT PUSKESMAS KASEMBON
CKLIST PERAWATAN AMBULANCE ISUZU DIMEX N 8242 DP
TAHUN 2019

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Mengetahui,
PT Puskesmas Kasembon Penanggung

. Yudiono Setiawan
Penata Tk. I Pe
9780401 201101 1 002 NIP. 197
26 27 28 29 30 31
Penanggung Jawab Pengelola Barang

Mulikatun
Penata Muda Tk. I
NIP. 19740313 199503 2 001
 UP
CHECKLIST PERAWATAN

DRIVER : SUMARWIYANTO
BULAN :

NO ITEM PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A. MESIN
1 KONDISI MESIN
2 KONDISI OLI MESIN
3 KONDISI BATERAI
4 KONDISI TABUNG KENALPOT
5 KONDISI AIR RADIATOR
B. MEKANIKAL
1 KELAYAKAN MINYAK REM
2 KELAYAKAN REM TANGAN/ PARK
3 KELAYAKAN KOPLING
4 KELAYAKAN DU PERSENELENG
5 KELAYAKAN RODA/ BAN
6 KELAYAKAN WIPPER KACA
7 KELAYAKAN CAIRAN WIPPER
8 KELAYAKAN SUSPENSI
C. LISTRIK
1 KELAYAKAN LAMPU ROTAARI
2 KELAYAKAN KLAKSON SIRINE
3 KELAYAKAN LAMPU DEPAN
4 KELAYAKAN LAMPU BELAKANG
5 KELAYAKAN LAMPU REM BELAKANG
6 KELAYAKAN LAMPU DALAM BELAKANG
7 KELAYAKAN SISTEM LAMPU WESER
8 KELAYAKAN SISTEM STATER
9 KELAYAKAN INSIKATOR BBM
10 KELAYAKAN INIKATOR SUHU/ AC
D. BODY/ INTERIOR
1 KONDISI CAT
2 KONDISI PINTU & KUNCI
3 KEBERSIHAN JOK
4 KEBERSIHAN KARPET
5 KEBERSIHAN PLAFON CABIN
6 KEBERSIHAN TANDU PASIEN
7 KELAYAKAN TABUNG OKSIGEN
KETERANGAN: Mengetahu
B: BAIK Kepala UPT Puskesma
KB: KURANG BAIK

dr. Yudiono Set

Penata Tk.
NIP. 19780401 201
 UPT PUSKESMAS KASEMBON
T PERAWATAN AMBULANCE TOYOTA KIJANG KAPSUL N 8166 DP
TAHUN 2019

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Mengetahui,
PT Puskesmas Kasembon Penanggung

. Yudiono Setiawan
Penata Tk. I Pe
9780401 201101 1 002 NIP. 197
26 27 28 29 30 31
Penanggung Jawab Pengelola Barang

Mulikatun
Penata Muda Tk. I
NIP. 19740313 199503 2 001